两种不同入路全髋关节置换术治疗股骨颈骨折的效果比较

周志广， 马国涛， 吴登科， 田朝奇， 宋志勇

（平顶山市第一人民医院 骨一科， 河南 平顶山 467000）

股骨颈骨折为中老年人常见骨折类型， 近年我国老龄人口占比增加， 股骨颈骨折发生率明显上升［1］。 全髋关节置换术治疗股骨颈骨折， 通过植入人工假体可有效重建患者关节功能，可恢复其活动能力［2］。 但全髋关节置换术入路方式较多， 不同入路方式对手术效果有影响。 传统PLA 创伤性较大， 不利于术后康复。 DAA 利用髋关节局部各软组织结构的解剖关系， 可最大程度地减轻手术创伤， 近年在全髋关节置换术中逐渐推广应用［3］。 本研究探讨PLA 与DAA 全髋关节置换术对股骨颈骨折患者手术应激、 炎性因子的影响， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020 年6 月至2022 年12 月我院收治的86 例股骨颈骨折患者。 纳入标准： ①经影像学检查确诊； ②首次骨折； ③有全髋关节置换术相关手术指征； ④已签署知情同意书。 排除标准： ①存在免疫、 凝血功能异常； ②合并心力衰竭、 呼吸衰竭等危急重症； ③合并脓毒症或局部感染； ④有麻醉风险或其他手术禁忌。 按随机数字表法分为DAA 组、 PLA组各43 例。 DAA 组男性27 例， 女性16 例； 骨折部位： 左侧21 例， 右侧22 例； 年龄61 ～78 岁， 平均年龄 （65.96 ± 7.94）岁。 PLA 组男性26 例， 女性17 例； 骨折 部位： 左侧23 例，右侧20 例； 年龄60 ～79 岁， 平均年龄 （66.14 ± 7.89） 岁。 两组的一般资料比较无显著差异 （P ＞0.05）。 本研究已获我院伦理委员会批准 （批号： 202006-07）。

1.2 方法DAA 组： 患者全麻后取仰卧位， 于髂前上棘外下方2 cm 处作6 ～8 cm 切口， 自阔筋膜张肌与缝匠肌间隙进入，完成钝性分离， 充分暴露股骨颈骨折处， 在股骨小转子上方1 cm 位置截骨， 清理后安置假体及髋臼内衬， 切除后外侧关节囊， 置入股骨柄， 完成髋关节复位并检查其稳定性， 止血并置入引流管， 缝合手术切口。 PLA 组： 患者全麻后取健侧卧位，于大转子后缘作8 ～12 cm 手术切口， 切开阔筋膜， 显露臀大肌、 臀中肌， 切开关节囊充分暴露小转子， 切除股骨颈残端，清理并打磨髋臼， 置入假体、 髋臼内衬， 切除后外侧关节囊，置入股骨柄， 复位髋关节并检查其稳定性， 止血处理后置入引流管， 逐层缝合手术切口。

1.3 观察指标①围术期指标。 记录术中失血量、 术后1 d 引流量、 手术时间、 切口长度。 ②手术应激及炎性因子。 术前及术后1 d 采集空腹肘静脉血4 mL， 离心处理 （4 000 r／min 持续7 min）， 进行酶联免疫吸附试验， 检测手术应激指标 ［皮质醇 （Cor）、 去甲肾上腺素 （NE）］ 及炎性因子 ［肿瘤坏死因子-α （TNF-α）、 白介素-6 （IL-6）］ 水平。

1.4 统计学分析采用SPSS 25.0 统计软件处理数据。 计量资料以x ± s 表示， 采用t 检验， P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标DAA 组手术时间长于PLA 组， 术中失血量、术后1 d 引流量、 切口长度低于PLA 组 （P ＜0.05）。 见表1。

表1 两组的围术期指标比较 （±s）

表1 两组的围术期指标比较 （±s）

术后1d 引流量 （mL）DAA 组 43 279.69±30.71 73.97±8.08 7.88±1.05 81.74±8.79 PLA 组 43 338.63±34.12 67.05±7.81 9.63±1.34 121.04±13.17 t 8.419 4.038 6.741 16.276 P 0.000 0.000 0.000 0.000组别 n 术中失血量（mL）手术时间（min）切口长度（cm）

2.2 手术应激指标术后1 d， 两组血清Cor、 NE 水平上升，但DAA 组血清Cor、 NE 水平低于PLA 组 （P ＜0.05）。 见表2。

表2 两组的手术应激指标比较 （±s）

表2 两组的手术应激指标比较 （±s）

?组别 n Cor （μg／L） NE （ng／L）术前 术后1d 术前 术后1d PLA 组 43 148.33±15.82 219.64±22.93 229.64±24.81 317.97±32.41 DAA 组 43 149.85±15.76 241.04±25.85 226.69±24.52 359.67±37.85 t 0.446 4.061 0.555 5.527 P 0.657 0.000 0.581 0.000

2.3 炎性因子术后1 d， 两组患者血清TNF-α、 IL-6 水平均上 升， 但DAA 组 血 清TNF-α、 IL-6 水 平 低 于PLA 组 （P ＜0.05）。 见表3。

表3 两组的炎性因子水平比较 （±s， ng／mL）

表3 两组的炎性因子水平比较 （±s， ng／mL）

组别 n TNF-α IL-6术前 术后1d 术前 术后1d PLA 组43 31.25±4.05 40.86±4.75 33.15±4.09 42.39±4.59 DAA 组 43 30.56±4.01 48.96±5.33 33.71±4.11 50.33±5.28 t 0.794 7.440 0.633 7.442 P 0.430 0.000 0.528 0.000

3 讨论

髋关节置换术是针对股骨颈骨折的常用治疗方法， 经多年推广应用， 手术已相对成熟， 可有效恢复患者髋关节功能［4］。但由于髋关节肌肉及周围组织解剖关系复杂， 不同髋关节置换术入路方式对患者术后康复有一定影响， 选取创伤性更小的入路方式可进一步降低手术风险。 传统PLA 全髋关节置换术成熟简便， 但必须将患者髋关节邻近肌群离断， 一方面创伤性较大， 另一方面将导致髋关节稳定下降， 容易增加术后应激反应及炎性反应， 影响术后康复［5］。 DAA 是一种肌间隙入路方式，此入路无需切断患者髋关节邻近肌群， 最大程度保留了局部软组织完整性， 可减轻手术创伤， 保持髋关节稳定性［6］。 本研究结果显示， DAA 组术中失血量、 术后1 d 引流量优于PLA 组（P ＜0.05）， 表明DAA 较PLA 具有创伤性更小的优势； DAA 组手术时间长于PLA 组 （P ＜0.05）， 由于DAA 手术切口较小，虽然减轻手术创伤， 但视野较小， 透视确定难度相对较高， 且分离肌间隙难度大， 因而手术时间有所延长。

手术创伤可引起机体应激反应， 轻则导致患者血流动力学波动， 重则影响多器官功能， 增加手术风险。 Cor、 NE 常用于应激反应监测， 其血清表达水平与应激反应强度呈正相关［7］。本研究结果显示， DAA 组术后1 d 的血清Cor、 NE 水平低于PLA 组 （P ＜0.05）， 表明DAA 较PLA 创伤性更小， 可有效减轻手术创伤引起的应激反应。 术后炎性反应是导致患者切口引流液增多、 切口延迟愈合的原因之一。 TNF-α 主要由巨噬细胞、 单核细胞分泌， 参与机体多种炎性介质的生成， 其表达水平上升可引起炎性因子 “瀑布” 效应， 加重局部炎性反应［8］。IL-6 通常由单核细胞、 内皮细胞、 上皮细胞分泌， 可刺激T、B 细胞增殖， 也可加重炎性反应。 本研究结果还显示， DAA 组术后1 d 的血清TNF-α、 IL-6 水平低于PLA 组 （P ＜0.05）， 表明DAA 较PLA 术后炎性反应更轻。

综上所述， 全髋关节置换术治疗股骨颈骨折时， DAA 较PLA 创伤性更小， 患者术后应激反应、 炎性反应更轻， 可优先选用。