帐篷技术在牙槽骨垂直骨增量中的应用

张嘉义 史剑杰

[摘要]在牙槽骨骨增量手术中，垂直骨增量往往具有挑战性。其难点在于受植区的周围缺少骨壁支撑，难以保持血凝块和骨替代物的稳定性，从而影响了垂直骨增量效果。近年来，帐篷技术的提出及在实践中的不断完善，逐渐发展出三类理念相同却各有特点的具体术式，以应对大部分需要垂直骨增量的情况。本文将对帐篷技术的具体内容和该技术在垂直骨增量中的应用进展作一综述。

[关键词]口腔种植；垂直骨增量；牙槽骨；牙列缺损；帐篷技术

[中图分类号]R782.12    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）11-0194-05

Application of Tent Technique in Vertical Bone Augmentation of Alveolar Bone

ZHANG jiayi1，2，3，SHI Jianjie4

（1.Key Laboratory of Shaanxi Province for Craniofacial Precision Medicine Research，Hospital of Stomatology，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，Shaanxi，China; 2.Clinical Research Center of Shaanxi Province for Dental and Maxillofacial Diseases， Hospital of Stomatology，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，Shaanxi，China; 3.Department of Prosthodontics，Hospital of Stomatology，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，Shaanxi，China; 4.Department of Stomatology，the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510000，Guangdong，China）

Abstract： Vertical bone augmentation is often challenging in alveolar bone augmentation surgery. The difficulty lies in the lack of bone wall support around the recipient area， which makes it difficult to maintain the stability of blood clots and bone grafts， thus affecting the effect of vertical bone augmentation. In recent years， with the proposal of tent technique and continuous improvement in practice， three types of specific surgical procedures with the same concept but different characteristics have been gradually developed， which solve most cases requiring vertical bone augmentation. This article will review the specific content of the tent technique and its application progress in vertical bone augmentation.

Key words： oral implantology; vertical bone augmentation; alveolar bone; dentition defect; tent technique

在臨床中，如果患者未能及时修复缺损的牙列，对应牙位的牙槽骨则会随着时间的推移产生不同程度的吸收，其中垂直骨缺损的修复对于种植义齿的预后至关重要。因此，关于牙槽骨垂直骨增量最适合的术式一直是研究的热点。垂直骨增量技术的难点在于，受植区周围缺少骨壁的支撑，难以保持血凝块和骨替代物的稳定性，导致骨增量效果不及预期[1]。

帐篷技术根据颌骨垂直骨缺损范围的不同，分别采用钛钉、自体皮质骨块或种植体，在缺损区创造垂直向的“帐篷式”空间，形成足够的成骨空间并维持稳定性。同时选用合适的骨替代物和屏障膜，取得了较好的垂直骨增量的效果。

1  现有修复垂直骨缺损技术的不足

外置法植骨（Onlay graft）技术中的自体骨块具有优秀的骨引导、骨诱导和成骨作用，被认为是骨增量的“金标准”[2-3]，但获得自体骨块往往需要开辟第二术区，会给患者带来相应的并发症。移植的骨块可能面临骨块松动、吸收甚至感染坏死的情况，从而影响种植修复[4]。

引导骨再生（Guided bone regeneration，GBR）技术因其创伤较小，术后反应较轻，操作相对简便等优势得到了广泛应用。但在垂直骨增量手术中，可吸收膜机械强度低，难以维持受植区的成骨空间和稳定性，因此该技术的垂直骨增量效果较为有限。Urban IA等[5]系统性分析中，GBR技术进行垂直骨增量，其增加的平均高度为4.18 mm。钛网联合GBR技术应用于垂直骨增量可达到较为理想的效果[6]，但钛网本身易暴露，增加了成骨失败的风险，其作为屏障膜进行GBR最有效的手术技巧也不明确[7]，这一点在垂直骨增量手术中的劣势更为明显[8]。

有文献报道牵张成骨（Distraction osteogenesis，DO）技术应用于下颌前牙区的垂直骨增量可获得至少8 mm的高度[9]。但该技术周期长，技术敏感性强，对于仅需要种植修复的患者来说难以接受。当牵引的骨块过小时不仅被牵引的骨块会生理性吸收，还易导致邻牙牙根暴露[10]。短种植体（种植体长度≤6 mm）的应用规避了种植术中损伤重要解剖结构的可能性，同时避免了骨增量手术带来的一系列并发症。不过其种植体长期稳定性相比于标准长度的种植体一直以来有所争议[11-12]，且短种植体应用在前牙美学区反而会影响最终的修复效果。

2  帐篷技术的提出与发展

帐篷技术的理念最早由Fugazzotto PA[13]于20世纪90年代提出，在该报道中，术者针对GBR技术中骨移植物缺乏稳定支撑而塌陷的问题，在术区牙槽嵴顶垂直向植入钛钉提高稳定性，并在周围填充成品同种异体骨和可吸收磷酸三钙进行垂直骨增量。术后4个月，在二期手术中观察到受植区的垂直骨增量效果显著。这一理念在诸多学者的不断探索中逐渐完善。2002年，Marx RE等[14]在骨高度严重萎缩（≤6 mm）的无牙颌下颌骨直接植入种植体作为“帐篷杆”（Tent poles）进行垂直骨增量，最终使得下颌骨高度平均增加10.2 mm。并通过义齿修复后的生理刺激改善骨密度，避免了下颌骨病理性骨折的发生。

Le B等[15]于2008年采用自体皮质骨块+帐篷钉作为支撑物进行水平骨增量，取得了可观的临床效果。2年后，Le B等[16]仅采用钛钉作为支撑物（Screw tent poles）对于小范围（连续缺失牙位≤3）的垂直骨缺损进行骨增量，其高度平均增加9.7 mm。2013年，De Stavola L等[17]采用厚度约为1 mm的自体皮质骨+帐篷钉作为支撑物进行垂直骨增量，并在支撑物与基骨3～4 mm的间隙中填入颗粒状自体骨，平均垂直骨增量高度（6.50±1.43）mm。验证了该术式在垂直向同样具有较好的骨增量效果。

由此逐渐形成了一类用钛钉、自体皮质骨块或种植体等作为“帐篷式”支撑物，在颌骨的垂直方向上创造成骨空间，并维持受植区稳定性的帐篷技术，很好地改善了垂直骨增量的效果。

3  帳篷技术的分类

3.1 “帐篷钉”技术（Screw tent-poles technique）：“帐篷钉”技术（见图1）是在垂直骨高度不足的牙槽嵴顶垂直向植入钛钉，用露出骨面的部分作为帐篷式支撑物以提供成骨空间并维持稳定性的技术。并将骨替代物放置其周围，以达到垂直骨增量的目的。

3.1.1 “帐篷钉”技术的临床应用：Le B等[16]在15例患者（上颌位点为18，下颌位点为14）垂直缺损大于7 mm的骨缺损区使用“帐篷钉”技术，周围放置矿化同种异体骨并覆盖可吸收胶原膜。4～5个月后观测到垂直骨增量平均增加9.7 mm。在取出钛钉时同时取骨增量标本进行组织形态学分析发现：平均骨组织含量为43%，其中新生成的骨结构占81%。最后经过平均16.8个月（4～38个月）的修复后随访检查显示种植体边缘骨吸收（Marginal bone loss，MBL）较为稳定。Daga D等[18]在20例患者（上颌位点为11，下颌位点为25）中使用“帐篷钉”技术，垂直于牙槽嵴顶植入钛钉，并在其周围放置混合静脉血的β-磷酸三钙，在术后6个月获得了平均2.87 mm的垂直骨增量高度，且无继发感染等并发症出现，在取出钛钉时同时取骨增量标本，并进行组织形态学分析发现新生成的骨结构约占80%。该技术操作较为简便，效果可预期，目前是临床中应用最广泛的一种帐篷技术。国内诸多学者[19-20]采用该技术进行垂直骨增量，均获得了较为理想的效果，为种植体的植入创造了良好的条件。

3.1.2 “帐篷钉”技术的软、硬组织处理：该技术通常用于缺失牙位较少的位点进行垂直骨增量，故以上学者在临床应用中除了制备牙槽嵴顶切口以外，往往还在术区的唇颊侧做近远中垂直切口翻起全厚瓣，辅以骨膜减张切口，即可获得较为理想的软组织高度。“帐篷钉”技术所采用的骨移植物并无明确要求，但多采用异种骨或同种异体骨作为骨移植物，以减少对患者的二次创伤[21]。

3.2 自体皮质骨块帐篷技术/贝壳技术（Cortical autogenous tenting，CAT/Shell technique）：较大范围骨缺损的重建受限于“软组织基质（Soft tissue matrix）”的收缩，导致骨移植物被吸收。而自体皮质骨块有着较低的吸收率且不会发生排异反应，非常适合作为屏障以保持骨膜、牙龈与骨之间的空隙[22]。因此，CAT采用钛钉将口内获得的皮质骨块固定于牙槽嵴顶部（见图2）或两侧，作为“帐篷式”支撑，并在骨块与基骨的间隙内放置骨移植物，进行包括垂直骨增量在内的颌骨三维重建。该技术往往选用厚度≤1 mm的皮质骨块，形似贝壳，故有学者将其命名为“贝壳技术”[23-24]。

3.2.1 自体皮质骨块帐篷技术/贝壳技术的临床应用：Khojasteh A等[25]在缺牙区牙槽嵴顶用钛钉固定自体皮质骨块进行CAT。对52例患者进行统计后显示垂直骨增量效果良好。通过平均37.9个月的随访发现，平均种植体MBL为（0.88±0.94）mm。Stimmelmayr M等[23]对17例患者（上颌位点为26，下颌位点为4）实施贝壳技术。最终垂直骨增量为（4.8±1.4）mm，种植体MBL平均为0.5 mm。Stimmelmayr M等[24]的病例报道中提出另一种改良术式（见图3）。具体为将取自下颌升支的自体骨块磨薄为1 mm皮质骨片，截断后分别置于缺牙区唇-腭侧，并用钛钉固定，在间隙中填入颗粒状自体骨与血液混合物，覆盖可吸收膜后减张缝合，成功进行了缺牙区骨体积的三维重建。Yu H等[26]在临床研究中采用该改良术式，同样将自体骨块一分为二，分别放置于上颌受植区的唇-腭侧，并用钛钉贯通固定于牙槽骨上，在中间的缺隙内填入自体骨并用异种骨覆盖，加盖双层可吸收胶原膜，以恢复患者水平向和垂直向的骨量不足。最终垂直骨增量达到了（5.12±1.05）mm，且经过6年的随访发现种植体周围骨水平仅有小幅度改变（0.77±0.50）mm。CAT所需的自体皮质骨块通常取自患者口内。由于口内取骨量有限，CAT与Onlay技术相比所需的自体骨量更少，其骨增量效果更多取决于皮质骨块创造的间隙和填充的骨移植物，也就意味着CAT可以进行更大范围的骨增量[27]。

3.2.2 自体皮质骨块帐篷技术/贝壳技术的软、硬组织处理：CAT主要用于多牙位连续缺失的骨增量，仅对唇颊侧的软组织减张不能完全达到无张力下缝合软组织，因此还需要舌腭侧的软组织减张。在下颌后牙区舌侧进行减张时，Ronda M等[28]于患者牙槽嵴顶近远中向切开黏膜，翻全厚瓣，并钝性分离舌侧组织瓣与下颌舌骨肌的肌筋膜附着，制备舌侧冠向复位瓣。舌侧组织瓣即可在垂直向无张力地拉伸15 mm，充分满足了创口一期愈合的需要。UrbanI A等[29]还建议，在下颌舌侧冠向复位瓣的基础上，可向近中延伸1～2个牙位处做垂直附加切口，并且舌侧翻瓣范围应达到内斜线的上缘，以取得更好的减张效果。

在上颌的软组织减张时，Khoury F等[30]提出可将腭侧翻起的全厚瓣分为骨膜侧与黏膜侧两层，将骨膜侧制备成带蒂的上皮下结缔组织瓣，以覆盖受植区。Hur Y等[31]所描述的双层瓣切口技术（Double-flap incision，DFI）和Moslemi N等[32]所描述的骨膜袋状瓣技术（Periosteal pocket flap）与之类似，但由于减张部位位于颊侧，其黏膜厚度小于腭侧黏膜，所以技术敏感性更高。

CAT骨增量的范围较大，骨移植物与基底骨的接触面积更少，因此骨改建过程要求骨移植物有更好的生物活性。一般认为，垂直骨增量≥5 mm时，则需要加入50%颗粒状自体骨或仅采用颗粒状自体骨，以保证骨增量效果[1]。正如上述文献所报道的，CAT术中多采用自体骨及异种骨或同种异体骨以1：1的比例混合的骨移植物，在满足较大范围骨增量的同时，充分利用颗粒状自体骨中的各类生长因子以促进骨改建过程[33]。

3.3 帐篷杆技术/软组织基质扩张（Tent pole technique/Soft tissue matrix expansion）

3.3.1 帐篷杆技术/软组织基质扩张的临床应用：下颌无牙颌的患者由于长期佩戴活动义齿等原因会加速下颌骨进一步吸收[34]，重度萎缩的下颌骨往往伴随活动修复效果欠佳，颌位间关系不良甚至病理性骨折等问题。Marx RE等[14]在下颌骨高度≤6 mm的64例无牙颌病例中采用帐篷杆技术（见图4），将颏孔区之间植入的4～6颗种植体作为帐篷式支撑物创造成骨空间，维持骨替代物的稳定性，并在种植体周围，特别是病理性骨折好发区，填充颗粒状自体骨+富含血小板血浆，使得下颌骨垂直高度平均增高10.2 mm（9～13 mm）。在为期3年的随访中99.5%（354个）的种植体功能良好，但有17.1%的患者出现了短期（≤3周）神经感觉异常。

Kuoppala R等[35]对17例下颌无牙颌患者实施帐篷杆技术，植入67枚种植体，骨移植物全部采用取自后髂嵴的颗粒状自体骨，并于7个月后完成种植覆盖义齿修复。经过平均5年的随访，2枚种植体脱落后重新种植，其余种植体平均MBL为0.78 mm（0～2.98 mm）。

基于这一术式不少学者都进行了相关临床研究[36-39]。Leland J等[39]报道1例下颌无牙颌患者在接受帐篷杆技术后，垂直骨增量高度达到了15～18 mm，并完成了种植固定修复。OliveriaL B等[38]报道1例下颌无牙颌患者在下颌骨坚固内固定术后接受帐篷杆技术，使得下颌骨垂直骨高度增加10 mm左右，且种植活动修复4年后效果仍然稳定。Cillo JE等[40]在术前采用CBCT辅助设计种植导板，有效提高了帐篷杆技术中种植体轴向和深度的准确性。

该技术多用于下颌无牙颌或极大范围骨缺损的病例，部分无牙颌病例因为病理性骨折已经接受过下颌骨的坚固内固定手术，所以再行垂直骨增量的技术敏感性更高。术后颌面部软组织肿胀、神经感觉异常和种植体位置不佳等并发症也在以上研究中报道。因此，帐篷杆技术是一种效果十分明显，也伴随着更大风险的术式。

3.3.2 帐篷杆技术/软组织基质扩张的软、硬组织处理：MarxR E等[14]在最初提出帐篷杆技术时，着重描述了如何在极大范围的垂直骨增量中进行软组织充分减张的难点，并首次提出采用口外入路对下颌无牙颌的软组织进行减张的方法，即于患者颏部下方的皮肤做“Ω”形切口，向上翻起组织瓣直至磨牙区，暴露重度吸收的下颌骨体部的颊侧面和牙槽嵴顶。这样做保证了口内牙槽嵴顶黏膜的完整性，避免口内黏膜因大量植骨而裂开，并在必要时切除部分颈阔肌和皮下脂肪，以便进行充分减张松解组织瓣。

该技术在上述文献中主要采用的骨移植物源于外斜线或髂嵴的颗粒状自体骨，并联合使用PRF等血液衍生物。有证据表明[41]，自体血液衍生制品，如浓缩生长因子（Concentrated growth factor， CGF），富血小板血浆（Platelet rich plasma， PRP）和富血小板纤维蛋白（Platelet rich fibrin， PRF）在牙槽骨骨增量中使用可促进软组织愈合，特别是CGF与骨移植物联合使用，可有效缩短种植体骨结合时间。但目前没有明确的研究表明其可以单独作为骨移植物使用[42]。

4  小结和展望

在各种垂直骨增量技术中，越是可观的骨增量效果往往伴随着技术敏感性更高、并发症更为棘手等问题。这也就意味着当临床医生进行垂直骨增量时需要根据每位患者不同的情况选择合适的术式。帐篷技术以上三种术式均在垂直骨增量方面取得了较为理想的效果，但各术式也都面临创口裂开，组织瓣坏死或屏障膜、支撑物暴露等难点[43]。因此，相比于Wang HL等[44]针对GBR技术提出的“PASS”原则，帐篷技术临床操作中更应注重受植区的软组织减张或进行有效的软组织增量。

帐篷技术的应用与成熟增加了口腔种植医生在进行垂直骨增量时的选择，但若要在临床中推广应用仍存在已知的问题亟待解决。首先，由于垂直骨缺损区普遍存在角化龈不足的问题，对软组织进行大量的减张势必会导致最终修复效果不美观，食物嵌塞等问题。所以在必要时还可考虑游离龈移植及前庭沟加深术。其次，帐篷技术的各术式均有创口开裂的并发症报道，软组织的充分减张与血液衍生制品的联合使用对防止创口开裂的有效方式还需进一步研究。此外，帐篷技术各术式在短期内垂直骨增量的效果良好，但负载后的长期效果還需长时间、更大样本量的临床研究[22]。

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[收稿日期]2023-05-13

本文引用格式：張嘉义，史剑杰.帐篷技术在牙槽骨垂直骨增量中的应用[J].中国美容医学，2023，32（11）：194-198.