手法复位微创内固定与切开复位内固定治疗肱骨近端骨折疗效对比

段来宝 谭新欢 李嘉

[摘要]目的：比較手法复位微创内固定与切开复位内固定治疗肱骨近端骨折的疗效。方法：选择2020年3月-2022年3月于笔者科室行肱骨近端骨折内固定的84例患者临床资料进行回顾性分析。根据手术方法不同，分为手法复位微创内固定组（观察组）和切开复位内固定组（对照组），每组42例。比较两组患者围手术期指标（手术时长、术中出血量、切口愈合时长、住院时间）、并发症（切口感染、血管损伤、腋神经损伤）、Constant-Murley肩关节评分、美国肩肘外科协会评分（American shoulder and elbowsurgeonsform，ASES）、术口满意度评分情况。结果：术后，观察组手术时长、切口愈合时长及住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，并发症发生率低于对照组，Constant-Murley肩关节评分、ASES评分、手术切口满意度评分均高于对照组，以上指标组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：与切开复位内固定比较，手法复位微创内固定治疗肱骨近端骨折能有效改善肩关节活动度，且疼痛更轻、住院时间更短，并发症更少，术后更美观，值得临床推广。

[关键词]肱骨近端骨折；手法复位；微创；内固定；切开复位；并发症

[中图分类号]R641    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）11-0042-04

Effect Comparison of Manipulative Reduction and Minimally Invasive Internal Fixation and Open Reduction and Internal Fixation in Treating Proximal Humeral Fractures

DUAN Laibao1，TAN Xinhuan2，LI Jia3

（1.Second Department of Trauma Repair， 2.Bone and hand microsurgery， 3.Department of Foot and Ankle Surgery，Shandong Wendeng Osteopathic Hospital，Weihai 264400，Shandong，China）

Abstract： Objective  To compare the efficacy of manipulative reduction and minimally invasive internal fixation and open reduction and internal fixation in treating proximal humeral fractures. Methods  The clinical data of 84 patients who underwent internal fixation of proximal humeral fractures in the author's department from March 2020 to March 2022 were retrospectively analyzed.According to different surgical methods，they were divided into manual reduction and minimally invasive internal fixation group （observation group） and open reduction and internal fixation group （control group），with 42 cases in each group.The perioperative indicators （surgical time，intraoperative blood loss，incision healing time，hospital stay），complications （incision infection，vascular injury，axillary nerve injury），Constant-Murley shoulder joint score，american shoulder and elbow surgeons （ASES） score and surgical incision satisfaction score were compared between the two groups. Results  After surgery，the operation time，incision healing time and hospital stay of the observation group were shorter than those of the control group，the intraoperative blood loss was less than that of the control group，the complication rate was lower than that of the control group，and the Constant-Murley shoulder joint score，ASES score and surgical incision satisfaction score were higher than those of the control group. There were statistically significant differences among the above indexes （P＜0.05）. Conclusion  Compared with open reduction and internal fixation，manual reduction and minimally invasive internal fixation in the treatment of proximal humerus fractures can effectively improve shoulder joint motion，and has less pain，shorter hospital stay，fewer complications，and more postoperative beauty，which is worthy of clinical promotion.

Key words： proximal humeral fractures; manipulative reduction; minimally invasive; internal fixation; open reduction; complication

肱骨近端骨折是指发生于大结节基底部以上部位包括外科颈在内的肩关节周围骨折，多由骨质疏松或外伤导致，临床较为常见，占骨折总类的4%～6%[1]，以60岁以上女性最为多见[2]。患者骨折部位易发生神经、肌肉、血管损伤，且多伴有骨折脱位和肩关节活动受限[3-4]。根据骨折类型及严重程度，临床上治疗肱骨近端骨折方法有保守和手术两种，而切开复位内固定是最常见的手术方式，但该术式切口大，易影响骨折处组织功能，且术后康复时间较久[5]。手法复位微创内固定是先通过中医正骨手法实现骨折断端解剖复位，再以西医微创内固定维持复位的稳定性，可达到缩小术口、减少术中操作过程、减轻患者痛苦的目的[6]。本研究回顾了手法复位微创内固定与切开复位内固定治療肱骨近端骨折的疗效，现报道如下。

1  资料和方法

1.1一般资料：选择2020年3月-2022年3月笔者科室行肱骨近端骨折内固定式的患者资料进行回顾性分析。根据手术方法不同，分为手法复位微创内固定组（观察组）和切开复位内固定组（对照组），经倾向性匹配评分法（卡钳值设置0.2，比例1：1）排除性别、年龄、骨折类型等混杂因素，两组各获得42例患者，匹配后两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：满足《临床诊疗指南骨科分册》[7]中肱骨近端骨折诊断标准；Neer分型为二、三、四部分者；于笔者医院行手法复位微创内固定或切开复位内固定者；年龄≥18岁者；临床资料完整者。

1.2.2 排除标准：病理性骨折患者；多发伤患者；开放骨折或伴有神经损伤者；合并免疫功能障碍者；合并凝血功能障碍者；脑梗死或其他因素导致上肢功能障碍者。

1.3 手术方法

1.3.1 观察组：给予手法复位和微创内固定治疗。患者取仰卧位，根据具体病情采用臂丛麻醉或全麻，将患肢放置于侧台，C臂机（哈尔滨华锡尔医疗器械有限公司）靠近患肢。先行手法复位，嘱一助手用牵引带绕过患肢腋下，固定患肩后向上牵引，另一助手握住患侧肘部，沿肱骨纵轴方向向下牵拉，对于出现外展（或内收）骨折移位者，可在牵引时向内侧（或外侧）推挤；出现成角移位，可通过过顶法纠正，以尽可能使患肢处于内收中立位，并适度前屈，以放松肌肉。然后在C臂机透视下评估复位情况，达到骨折成角＜45°、移位＜1 cm后行微创内固定。协助患者取沙滩椅位，暴露患处，常规消毒铺巾后，沿三角肌外侧行纵行切开约3 cm，纵行切开分离肌肉，暴露骨折处，根据骨折情况进行合适的钢板或钢钉内固定。C臂机透视确保内固定效果良好、被动活动肩关节不受限。据情况选择负压引流管，逐层缝合术口。

1.3.2 对照组：给予切开复位内固定治疗。患者仰卧，采用臂丛麻醉或全麻，垫高患肩，暴露患处，消毒铺巾，从三角肌外侧切开7～8 cm，充分暴露骨折断端，选择适当的钢板或钢钉进行内固定。C臂机透视证实内固定位置良好，肩关节被动活动可。据情况选择负压引流管，逐层缝合术口。

1.4 观察指标

1.4.1 围手术期指标：记录两组手术时长、术中出血量、切口愈合时长及住院时间。

1.4.2 并发症：记录两组患者术后切口感染、血管损伤、腋神经损伤等并发症发生情况。

1.4.3 Constant-Murley肩关节评分：术后1、3个月，使用Constant-Murley肩关节评分量表[8]对患者肩关节状态进行评估。该量表包括疼痛（0～15分）、日常活动（0～20分）、肌力（0～25分）及肩关节活动度（0～40分）4个方面，分值0～100分，评分越高表明肩关节活动度越好。

1.4.4 ASES评分：术后1、3个月，使用ASES[9]评估两组患者肩关节功能。该量表包括疼痛（50%）及生活功能（50%）两个方面，满分100分，评分越高说明肩关节功能越好。

1.4.5 手术切口满意度评分：术后3个月，使用笔者自制评分问卷（参照文献[10]制定）评估患者对手术切口的满意度，该问卷包括切口长度、切口位置、瘢痕情况及自我评价4个维度，每个维度25分，分值为0～100分，评分越高表明患者越满意。

1.5 统计学分析：使用SPSS 20.0分析数据，计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验或秩和检验；计量资料以（x?±s）表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组患者围手术期指标比较：术后，观察组手术时长、切口愈合时长及住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 两组患者术后并发症比较：术后，观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），见表3。

2.3 两组患者Constant-Murley肩关节评分比较：两组患者术后3个月的疼痛、日常生活、肌力及肩关节活动度评分均高于术后1个月（P＜0.05），且观察组术后1个月及3个月的上述指标评分均高于对照组（P＜0.05），见表4。

2.4 两组患者ASES及手术切口满意度评分比较：两组术后3个月的ASES评分均高于术后1个月（P＜0.05），且观察组术后1个月、3个月ASES评分均高于对照组（P＜0.05）；术后3个月，观察组手术切口满意度评分高于对照组（P＜0.05），见表5。

2.5 典型病例：见图1～3。

3  讨论

肱骨近端主要包括肱骨大、小结节和结节间沟等外科颈及以上部位，其上附有三角肌、大圆肌、肩袖等丰厚肌肉，肌肉上分布丰富的臂丛神经束支，其血供主要来源于腋动脉；腋动脉在大圆肌下缘处移行为肱动脉，而后分支成旋肱前动脉和旋肱后动脉，以营养肱骨近端，其中肱骨头的血运主要来自旋肱前动脉[11-12]。因此，肱骨近端骨折时损伤旋肱前动脉，容易出现肱骨头坏死等严重并发症，同时神经损伤会造成肩关节的感觉、运动障碍[13]。临床主要有手术和非手术两种治疗方法，非手术通常采用正骨手法配合夹板固定进行治疗[14]，手术治疗中，最常见的为切开复位内固定治疗，此法可在直视下固定骨折断端，较为稳定，术后能较早地开始功能锻炼。但手术创口较大，且易造成血管、神经、肌肉的二次损伤，且手术时间长，出血量大，延长了术后恢复时间，加大感染风险[15-16]。近年来，手法复位联合微创内固定被广泛用于多部位骨折治疗，治疗过程中，首先采用手法复位法通过推、拿、接等手法進行骨折复位，然后采用微创内固定法固定骨折断端，实现解剖复位。两者联合具有操作简单、用力均匀、创伤小等优点，且能减少手术操作步骤，避免骨折处组织二次损伤，减少并发症发生[17-20]。

本研究结果显示，观察组手术时长、住院时间及切口愈合时长均短于对照组，术中出血量少于对照组，且术后并发症也低于对照组（均P＜0.05），说明手法复位联合微创内固定术治疗肱骨近端骨折创伤更小，恢复更快。分析原因可能是联合治疗过程中，手法复位通过物理力量对抗肌肉组织，使骨折处复位，该手法稳、准、迅速，且在骨折复位基础上行微创手术可以有效缩短手术时间；微创内固定通过影像设备精准定位微创切口，能明显缩小手术范围，避免再次损伤骨折部位，破坏其血供、神经等，减少术中出血量、更有利于切口愈合。这与赵玉斌等[21]的研究结果基本一致。

切开复位内固定法可修复骨折断端，基本实现上肢功能恢复，但其需充分暴露骨折处组织，于直视下实现解剖复位，手术创口较大，容易增加术后感染的可能[22]。本研究中，观察组术后并发症明显低于对照组，说明手法复位微创内固定可减轻其术后并发症。分析原因，观察组属于微创手术，创口较小，对周围组织、血管损伤较小，可减少并发症发生，有利于术后恢复。

临床常用Constant-Murley肩关节评分量表、ASES评分来评估肩关节功能，对肩关节损伤患者疼痛、日常生活、肩部活动等情况量化分析，从而反向指导肩部损伤后的治疗[23-24]。本研究中，观察组术后1个月及3个月的肩关节评分和ASES评分均高于对照组，表明手法复位微创内固定较切开复位内固定更有利于患者术后肩关节活动，促进肩部功能恢复，达到尽早康复。这主要是因为手法复位微创内固定能减少骨折处血管、神经损伤，维持骨折部位血液供应，有利于骨折处组织的修复；同时，相较于单纯使用手法复位治疗而言，内固定更能保证骨折断端的稳定性，患者可提早进行功能锻炼，避免关节长时间不活动发生粘连等不良情况。王旭东等[25]的研究也显示微创治疗肱骨近端骨折的临床疗效更好，术后功能评分更高。同时微创手术创口小，其术后瘢痕愈合更好，基本可实现社交距离无瘢痕，更符合患者的美观需求，本研究也显示，观察组患者术后手术切口美观满意度评分更高。

综上所述，与切开复位内固定治疗相比，手法复位微创内固定治疗肱骨近端骨折对患者损伤更小，并发症更少，更有利于患者术后肩关节功能恢复，且术后手术切口美光度更好，临床应用价值更高。

[参考文献]

[1]Miguel R S，Daniela L，Maria J L，et al.Proximal humerus fractures：epidemiology and trends in surgical management of hospital-admitted patients in portugal[J].JSES Int，2022，6（3）：380-384.

[2]何家文，李得见，朱雅龙，等.不同入路方式治疗老年肱骨近端骨折的术后应激反应、并发症及功能对比[J].中国老年学杂志，2021，41（12）：2529-2532.

[3]林浩东，傅慧超，吴晓明.《2021版老年肱骨近端骨折治疗指南》解读[J].中华创伤杂志，2022，38（9）：834-839.

[4]Omid R，Trasolini N A，Stone M A，et al.Principles of locking plate fixation of proximal humerus fractures[J].J Am Acad Orthop Surg，2021，29（11）：e523-e535.

[5]安雪军，徐宝山，王小健，等.保守治疗、钢板固定与人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端复杂骨折的疗效比较[J].实用医学杂志，2020，36（5）：613-618.

[6]杨学明，陈先进，黄平.跟骨骨折闭合撬拨辅以中医整复手法复位空心钉内固定术的临床疗效[J].皖南医学院学报，2020，39（6）：554-557.

[7]中华医学会.临床诊疗指南骨科分册[M].北京：人民卫生出版社，2009：13-14.

[8]苏长辉，王瑞强，高扬，等.两种入路手术治疗肱骨近端骨折脱位的比较[J].中国矫形外科杂志，2022，30（20）：1853-1858.

[9]陈勇，庄全魁，白亮，等.关节镜在老年肩周炎合并肩袖损伤患者中的应用及对疼痛和肩关节恢复的影响[J].中国老年学杂志，2021，41（19）：4238-4240.

[10]王鹏高，张宇，陈忠建，等.右腋下小切口入路手术治疗先天性心脏病患儿的临床疗效[J].中华实用儿科临床杂志，2020，35（1）：41-45.

[11]Xiang H，Wang Y，Yang Y，et al.Anatomical study for the treatment of proximal humeral fracture through the medial approach[J].J Orthop Surg Res，2022，17（1）：35.

[12]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2005：87-94.

[13]焦福德，庄云强，张经纬，等.腋后路联合三角肌胸大肌入路内固定治疗肱骨近端骨折合并肩胛盂下部分骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志，2022，24（8）：719-723.

[14]曹建刚，张传开.手法整复外固定术与切开复位内固定治疗B型踝关节骨折的早期临床效果比较[J].中国现代手术学杂志，2017，21（4）：296-300.

[15]Falsafi M，Altini S，Baghianimoghadam B，et al.The outcome measure of proximal humerus fracture treated by open reduction and internal fixation with proximal humerus internal locking system based on oxford shoulder score[J].Int J Health Sci （Qassim），2022，16（5）：49-57.

[16]叶鹏胜，陈述祥，索鹏，等.切开复位锁定钢板与闭合复位交锁髓内钉内固定治疗肱骨外科颈骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志，2021，23（8）：723-726.

[17]崔海舰，姚啸生，智猛，等.手法整复经皮撬拨复位治疗跟骨骨折技巧及术后康复锻炼进展[J].中华中医药杂志，2017，32（6）：2618-2621.

[18]Lipnik G，Schwarz A M，Maier M J，et al.Dorsal minimally invasive plate osteosynthesis of the humerus： feasibility and risk of nervous injury of a modified technique in an anatomical study[J].Ann Anat，2022，243：151958.

[19]谭新欢，李嘉，杨庆民，等.手法复位经皮穿针内固定结合石膏外固定治疗旋后外旋型Ⅱ度踝关节骨折的临床研究[J].中医正骨，2021，33（2）：12-16.

[20]曾平海，梁浩.桡骨远端骨折复位不满意病例重复手法整复与手术治疗的比较[J].中国矫形外科杂志，2019，27（22）：2091-2093.

[21]赵玉斌，李翔，王爱国.闭合手法复位经皮克氏针内固定治疗老年肱骨近端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2020，35（3）：301-302.

[22]刘鲁山，于国平，方俊英，等.微创锁定接骨板与传统切开复位内固定术治疗肱骨近端骨折的临床疗效研究[J].重庆医学，2017，46（27）：3804-3807.

[23]姜壮，祁静，项阳，等.肱骨近端外展嵌插型骨折两种入路复位内固定比較[J].中国矫形外科杂志，2022，30（8）：695-699.

[24]罗仲伟，程飞，何超，等.髓内钉与钢板固定肱骨近端Neer 3和4部分骨折比较[J].中国矫形外科杂志，2022，30（8）：689-694.

[25]王旭东，邵菲，范小波，等.经皮微创锁定钢板内固定对老年肱骨近端骨折患者的临床疗效[J].创伤外科杂志，2020，22（5）：371-375.

[收稿日期]2022-12-05

本文引用格式：段来宝，谭新欢，李嘉.手法复位微创内固定与切开复位内固定治疗肱骨近端骨折疗效对比[J].中国美容医学，2023，32（11）：42-46.