保留部分阴蒂包皮的阴蒂肥大缩小整形术效果分析

柳芳 孔亚男 张林 丁浩 赵宇

[摘要]目的：观察保留部分包皮的阴蒂肥大缩小整形术的手术效果，并对阴蒂肥大缩小整形术的手术策略进行分析。方法：2009年1月-2022年12月，笔者对8例阴蒂肥大患者采用保留阴蒂背侧神经血管束并保留阴蒂9点钟至3点钟方向部分包皮的方法，用背部正中、冠状沟以远半圆形皮瓣形成新阴蒂的阴蒂头。结果：8例患者术后切口均一期愈合，无感染、血肿、阴蒂坏死等并发症。术后随访3个月～1年，患者均对阴蒂外形满意，阴蒂感觉良好，无过度敏感、勃起疼痛症状，2例成年患者婚后可正常性生活。结论：对阴蒂肥大患者采用保留阴蒂背侧神经血管束并保留阴蒂部分包皮的手术方法，能避免术后阴蒂直接受到摩擦，可保留术后阴蒂感觉及作为性器官的功能，患者满意度高。

[關键词]阴蒂肥大；先天性肾上腺皮质增生症；阴蒂整形术；小阴唇成形术；背侧神经血管束；女假两性畸形

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）11-0031-03

Effect Analysis of Hypertrophy Clitoris Reduction Surgery with Partial Retention of Clitoral Prepuce

LIU Fang，KONG Yanan，ZHANG Lin，DING Hao，ZHAO Yu

（Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，Anhui，China）

Abstract： Objective  To observe the surgical effect of reduction plastic surgery for hypertrophic clitoris with partial prepuce preservation，and to analyze the surgical strategy of reduction plastic surgery for clitoris hypertrophy. Methods  From January 2009 to December 2022，8 patients with clitoris hypertrophy were treated with the method of preserving the dorsal neurovascular bundle of the clitoris and retaining part of the prepuce at the 9 o'clock to 3 o'clock position of the clitoris. The clitoral glans of the new clitoris was formed with the dorsal median and distal semicircular flap of the coronal sulcus. Results  The incisions of 8 patients healed in one stage after operation，and there were no complications such as infection，hematoma，and clitoral necrosis. After 3 months to 1 year of follow-up，all patients were satisfied with the appearance and sensation of clitoris，without excessive sensitivity and erectile pain. Two adult patients could have normal sexual life after marriage. Conclusion  For patients with clitoral hypertrophy，the surgical method of preserving the dorsal neurovascular bundle of clitoris and partial prepuce of clitoris can avoid direct friction of clitoris after operation，retain the sensation of clitoris and its function as a sexual organ after operation，and the satisfaction of patients is high.

Key words： clitoris hypertrophy; congenital adrenal hyperplasia; clitoral plasty; labia minora plasty; dorsal neurovascular bundle; female pseudohermaphroditism

阴蒂肥大是女性男性化最常见的外阴表现，最常见的病因为先天性肾上腺皮质增生症，主要因21-羟化酶缺乏使雄激素积累所致。男性化的外阴易给患者心理带来负面影响，患者及家属常常选择生殖器成形术，包括阴蒂整形术、小阴唇成形术及阴道成形术，其中阴蒂整形术为临床中常见的手术。阴蒂整形术术式改变经历了从完全切除到适度保留的过程[1-4]。本研究选择笔者医院2009年-2022年收治的8例先天性肾上腺皮质增生伴阴蒂肥大患者进行保留阴蒂包皮的阴蒂肥大缩小整形术，术后效果较好，现将研究内容报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：本组患者共8例，年龄2～25岁，均未婚，5例月经来潮，月经周期规律。外阴表现为：会阴毛发稍浓密，尿道、阴道存在，小阴唇发育欠佳，阴蒂肥大，似男性阴茎，阴蒂长度2～5 cm。患者均口服氢化可的松或醋酸地塞米松等激素治疗，辅助骨化三醇、钙片等，病情控制稳定达月余，血糖、血压、血电解质术前均未见异常。患者一般资料见表1。

1.2 方法：术前备皮，全麻，患者取平卧位，双下肢外旋外展，保留导尿，常规消毒铺巾。亚甲蓝沿阴蒂背侧设计“工”形切口线，“工”形设计线长轴位于阴蒂10点钟方向，“工”形近端水平切口线位于阴蒂根部，远端切口线距离冠状沟约1 cm。0.5%利多卡因沿阴蒂皮肤行局部浸润麻醉，丝线牵引阴蒂头，尖刀片沿标记线切开皮肤至BUCK筋膜表面，沿白膜表面仔细分离筋膜，注意保护阴蒂背侧血管神经束，为避免神经血管损伤剥离时可携带部分白膜。将阴蒂包皮呈脱套状剥离至阴蒂根部，于阴蒂头背侧正中设计半圆形皮瓣，拟形成新的阴蒂头。术中保留近阴蒂头处9点钟至3点钟方向包皮皮肤，宽约1 cm，楔状切除阴蒂头部部分海绵体及黏膜，重塑阴蒂头，解剖时切忌粗暴，避免反复钳夹阴蒂头部黏膜。于阴蒂海绵体根部钳夹切断海绵体，并仔细缝扎止血，将阴蒂头的半圆形皮瓣折叠缝合形成新的阴蒂头，长0.5～1 cm，将再造阴蒂可吸收线悬吊于离断的阴蒂海绵体近端，其余脱套的阴蒂包皮部分折叠缝合形成小阴唇，两侧小阴唇修剪至两侧对称，小阴唇超出大阴唇部分不长于0.5 cm，于新形成小阴唇底部放置引流皮条两根，留打包线包堆固定。术后继续激素治疗，术后3 d拔除引流皮条，术后1周拔除导尿管。手术相关步骤图解见图1。

2  結果

本组8例阴蒂肥大患者，术后术区均未见血肿、皮瓣坏死等并发症，术后第3天换药时用棉球轻拭阴蒂头部，8例患者均告知有阴蒂感觉。术后创面均一期愈合。术后随访3个月～1年，患者均对阴蒂外形满意，阴蒂感觉良好，无过度敏感、勃起疼痛症状，2例成年患者婚后可正常性生活。见表2。

3  讨论

先天性肾上腺皮质增生症是一种常染色体隐性遗传病，典型的症状为女孩的外阴男性化，呈不同程度的两性畸形，甚至完全男性化，阴唇闭合，类似阴囊，阴蒂肥大似阴茎等。男性化的外阴给患者及其家属带来沉重心理负担，一般患者家属会在患者2～3岁有性别意识时，选择生殖器成形术，包括阴蒂整形术、小阴唇成形术及阴道成形术。阴蒂整形术是患者选择最多手术方式[5-7]。

阴蒂整形术经历了海绵体完全切除、部分切除到保留背侧神经血管束的海绵体部分切除术。早期学者们没有意识阴蒂对于女性生理及心理的重要作用，随着女性患者对术后阴蒂外观要求及性生活满意度的提高，保留阴蒂的手术越来越被重视[8]。1974年，Kumar H等[9]首次提出保留阴蒂神经血管束的海绵体部分切除术，该手术获得患者认可，但与周围生殖器官不相协调的体积异常大的阴蒂在美观上欠佳。2007年，Yang J等[10]报道了一种安全的方法，即保留血管神经的阴蒂缩小术来矫正增大的阴蒂，患者随访中阴蒂活力及感觉良好。2016年，Acimi S等指出海绵体的长度和直径、阴蒂头的大小及是否有小阴唇是女性生殖器整形美容的要点，其研究结果显示，患者阴蒂对触摸、压力及疼痛的敏感性均正常，且在3岁前接受手术的儿童中未发现阴蒂回旋动脉和神经，这一发现为尽早实施手术及避免术中、术后出血的风险提供了解剖依据[11]。

阴蒂部血管起源于阴部内动脉，于Buck筋膜下走行，位于阴蒂11点钟至1点钟方向，在阴蒂头部分化为动脉网，提供阴蒂头部血运。阴蒂神经为阴部神经的分支，阴蒂神经在11点钟至1点钟与阴蒂背侧血管相伴行，神经末梢分布至阴蒂头。阴蒂为女性的性欲器官，其有丰富的神经末梢和血管，阴蒂头部粘膜上覆盖有克劳斯小体[12]。因此阴蒂肥大缩小术应避免损伤阴蒂背部及阴蒂头背侧，保留阴蒂血管神经及阴蒂头黏膜上的感觉小体[13-15]。

该研究中8例患者通过保留与阴蒂头相邻的9点钟至3点钟的包皮，减少阴蒂头的过度解剖，进而降低阴蒂坏死风险，同时保留的阴蒂包皮可以避免阴蒂头的摩擦不适。术后患者阴蒂均存活，随访期间患者阴蒂无摩擦不适和感觉异常。笔者总结经验如下：①手术切口设计采用”工”形切口，同时由于阴蒂背部神经血管束常位于11点钟至1点钟方向，故切口应避免此区域；②术中剥离背侧神经血管束时，可携带部分白膜组织；③术中保留9点钟至3点钟方向皮肤，宽度约1 cm，楔状切除阴蒂头部部分海绵体及黏膜，重塑阴蒂头，解剖时切忌粗暴，避免反复钳夹阴蒂头部黏膜；④手术时机为口服激素治疗病情稳定后，术中激素改为静脉使用，术后及时恢复口服激素使用；⑤术后对于局部外形不满意者，可脂肪填充予以矫正塑形[16]。

阴蒂肥大整形术为先天性肾上腺皮质增生症患者临床常用治疗方案，该研究通过保留部分包皮可减少阴蒂刺激，术后随访中患者均无阴蒂异常摩擦、感觉过敏及勃起疼痛，证明保留阴蒂部分包皮的阴蒂肥大缩小整形术具有临床价值，但由于对于保留包皮的大小及位置尚有待进一步商榷，且对于患者会阴外观、阴蒂感觉、性生活等随访存在一定困难，故更多的临床工作需要开展。

综上所述，先天性肾上腺皮质增生患者临床上常伴有阴蒂肥大表现，临床最常采用的手术方案为保留阴蒂背侧神经血管束的阴蒂肥大缩小术，笔者将此术式进行改良，通过保留近冠状沟位置的部分包皮，以减少阴蒂摩擦不适、过度敏感和疼痛等，研究中随访者均达到满意效果，说明保留部分包皮的手术方案具有可行性，但对于保留包皮位置、大小、形状等有待进一步探讨。

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[收稿日期]2022-07-22

本文引用格式：柳芳，孔亚男，张林，等.保留部分阴蒂包皮的阴蒂肥大缩小整形术效果分析[J].中国美容医学，2023，32（11）：31-33.