心脏涤纶补片联合睑板条悬吊矫正重度瘢痕性睑外翻的临床观察

郝红艳 赵瑜 白蓉 何霞飞 白惠玲刘勤

[摘要]目的：探討应用心脏涤纶补片联合睑板条悬吊及皮瓣移植治疗重度瘢痕性睑外翻的临床效果。方法：选择2020年11月-2022年8月在笔者医院接受手术治疗的重度瘢痕性睑外翻患者5例（6眼）。术中将心脏涤纶补片置于睑板下缘与下眶缘之间，分离出下睑外侧睑板条并固定悬吊于外侧眶缘内上方的骨膜上。根据受区皮肤缺失范围采用游离皮片移植或临近皮瓣转移。术后观察并记录患者眼睑的位置、形态、功能及并发症发生率等情况。结果：术后随访11～15个月，5例患者重度瘢痕性睑外翻均完全矫正，眼睑形态位置恢复良好，开、闭眼功能正常，无植入物移位、脱出等并发症，随访期内无复发。结论：采用心脏涤纶补片植入联合睑板条悬吊及皮瓣移植术治疗重度瘢痕性睑外翻，术后眼睑形态改善良好，早期复发率低，为重度瘢痕性睑外翻治疗提供了新方法。

[关键词]重度瘢痕性睑外翻；心脏涤纶补片；睑板条悬吊；皮瓣移植

[中图分类号]R779.6    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）11-0018-04

Clinical Observation on Heart Dacron Graft Combined with Tarsal Strip Suspension in the Treatment of Severe Cicatricial Ectropion

HAO Hongyan1，2，ZHAO Yu2，BAI Rong2，HE Xiafei2，BAI Huiling1，3，LIU Qin1，3

（1.The First Clinical Medical College of Gansu University of Chinese Medicine，Lanzhou 730000，Gansu，China; 2.Department of Ophthalmology，the First People's Hospital of Lanzhou，Lanzhou 730050，Gansu，China; 3.Department of Ophthalmology，Gansu Provincial Hospital，Lanzhou 730000，Gansu，China）

Abstract： Objective  Exploration of the clinical effect on treating severe cicatricial ectropion with heart dacron graft combined with tarsal strip suspension and skin flap transplantation. Methods  There were 5 cases （6 eyes） with severe cicatricial ectropion under surgery treatment in the author's hospital from November 2020 to August 2022. During the operation， we put the heart dacron patch between the inferior margin of the tarsus and the inferior orbital rim， separated the lateral tarsal strip of lower eyelid and fixed the lateral strip on the periosteum which at the top of the orbital margin. Free skin grafts or adjacent flaps were used according to the extent of skin loss in the affected area. The position， shape， function and complication rate of the eyelid were observed and recorded after operation. Results  All patients were followed up 11-15 months. The severe cicatricial ectropion was entirely corrected， eyelid shape and position of all patients relocated well， open and close eyes function was normal， and there was no implant displacement， prolapse or recurrence during the follow-up period. Conclusion  The method of using heart dacron graft combined with tarsal strip suspension and skin flap transplantation for severe cicatricial ectropion is effective. The eyelid morphology improved well after operation， and early recurrence rate is low.It provides a new way for severe cicatricial ectropion.

Key words： severe cicatricial ectropion; heart dacron graft; tarsal strip suspension; skin flap transplantation

瘢痕性睑外翻是因机械性外伤或热烧伤、肿瘤切除、眼睑的各种感染等因素导致的，最常发生在下睑[1]。该病不仅影响外观，更重要的是因此减弱了眼睑对眼球壁的保护，长期处于睑外翻状态不予及时治疗将会引起溢泪、眼睑闭合不全、结膜干燥、暴露性角膜炎、角膜溃疡等并发症，严重者甚至导致失明[2]。目前，瘢痕性睑外翻的治疗方法各异，主要包括非手术治疗和手术治疗两大类，非手术治疗创伤小、恢复快、但疗效有限，而手术治疗创伤大，但疗效确切持久[3]，因此需根据睑外翻程度需采用个性化的治疗。近年来医者们改良了对重度瘢痕性睑外翻的治疗，在充分松解瘢痕组织的基础上，采取同时加强眼睑水平及垂直方向支撑力度，补充睑板组织缺失的综合治疗。本研究借助一种生物修复材料即心脏涤纶补片联合手术矫正重度瘢痕性睑外翻，取得了初步疗效，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2020年11月-2022年8月笔者医院收治的重度瘢痕性睑外翻患者5例（6眼），其中1例为双眼，男4例（5眼），女1例（1眼）；年龄48～70岁；3眼烧伤所致且行植皮术，2眼烫伤所致，1眼眼睑肿瘤切除所致，发病时间5～50年；所有患者均有眼睑闭合不全、溢泪、睑球完全分离、睑结膜完全暴露并干燥角化、泪点外翻等。本研究已经经过医院伦理委员会批准，患者和患者家属均已签署知情同意书。患者一般资料见表1。

1.2 方法

1.2.1 睑外翻严重程度评分：术前留取患者外观照，按照Korteweg SF等开发的根据眼外观照进行眼睑外翻程度评分，即Ectropion Severity Score 9（ESS）评分[4]，最高得分为8分，分数越高表明眼睑外翻程度越重，评分根据眼睑外侧和内侧位置、巩膜暴露、结膜暴露、眦角圆钝、过多泪膜、结膜充血、泪点位置来表示眼睑外翻所涉及的功能影响。上述患者ESS评分为6～8分。见表2。

1.2.2 材料：心脏涤纶补片由上海契斯特医疗器械有限公司生产，规格10 cm×10 cm，采用双层灭菌包装及环氧乙烷灭菌，术中根据眼睑的形态进行修剪，术前用妥布霉素注射液（2 ml/80 mg）2 ml+地塞米松注射液（1 ml/5 mg）1 ml+生理盐水5 ml浸泡30 min。

1.2.3 手术方法：术前常规留取外观影像资料，患者签署手术知情同意书，手术均由同一术者完成。①术前画线：距下睑缘2 mm平行于睑缘，长同睑裂，达外眦角处水平延长5～10 mm。②全身或局部麻醉：2%利多卡因20 ml+0.75%罗哌卡因10 ml+生理盐水10 ml+0.1%盐酸肾上腺素0.4 ml，充分混合均匀后分别在下睑皮下、下穹窿结膜、颞侧眶缘处局部浸润麻醉。③松解瘢痕：沿画线全层切开皮肤，充分松解瘢痕，剪除粘连组织，向下分离至下眶缘。④植入心脏涤纶补片：将修剪好的心脏涤纶补片置于睑板下缘与下眶缘之间，6-0可吸收缝线将其分别与睑板下缘及下眶缘固定缝合，皮下轮匝肌覆盖于心脏涤纶补片并与睑板下缘缝合。⑤睑板条悬吊：切断外眦韧带下支，下睑缘颞侧沿灰线切开分成前后两层，剪除前层多余的皮肤及睑板，后层分离出睑板条，根据下睑水平张力大小可适度剪除睑板条，将制作好的睑板条固定悬吊于外侧眶缘内上方的骨膜上，以下睑与眼球壁贴合紧密为宜。⑥皮瓣移植：局部皮瓣移植，根据受区皮肤缺失范围及上睑松弛度制作上睑轮匝肌带蒂皮瓣，且皮瓣与受区缺失范围达1.2∶1，保留蒂部全层肌肉，旋转皮瓣至下睑前层缺损区，6-0可吸收线对位缝合皮肤，上下睑缘粘连缝合；游离皮瓣移植，下睑前层缺损面积大，则选择耳后或上臂内侧全厚皮瓣作为供区，切取皮片面积大于受区10%，5-0絲线对角间断缝合并包堆加压包扎，中央睑缘灰线切开并粘连缝合。见图1。

1.2.4 术后处理：术后一般加压包扎48 h，清洁换药保持皮肤干燥，局部皮肤涂加替沙星眼凝胶抗感染治疗，术后10 d拆除皮肤缝线，3个月切开睑缘。术后随访11～15个月。

1.3 观察指标

1.3.1 双眼外观形态和功能：术后12个月依据眼睑外观形态及泪点位置对患者眼睑形态功能恢复情况进行判定；睁眼及闭眼情况依据眼睑闭合不全程度及巩膜、结膜暴露度进行判定；皮肤色泽及瘢痕依据皮肤颜色、肿胀程度、色素沉着及皮肤柔韧性进行判定。

1.3.2 患者满意度：患者满意度用调查问卷法记录患者满意度情况，80～100分为非常满意，60～79分为满意，＜60分为不满意。总满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

1.3.3 ESS评分：术后随访终点进行ESS评分，最高得分为8分，分数越高表明眼睑外翻程度越重。

2  结果

本组共5例（6眼）患者，所有患者瘢痕性下睑外翻均已得到明显改善。仅1例近内眦部下睑缘与球壁未完全贴合，其余患者下睑缘与眼球壁贴合紧密且下睑缘位于角膜下缘，睁眼闭眼均可完全闭合。皮片或皮瓣均一期愈合，无明显皮肤瘢痕形成，2例游离皮片移植患者皮肤色泽略有差异。随访期内植入生物材料无暴露脱出，未见复发，患者眼睛干燥、溢泪症状均有改善，对治疗效果均感满意（非常满意3例，满意2例）。术后随访终点ESS评分为0～2分，见表4。

3  典型病例

3.1 典型病例1：某男，70岁，双眼烧伤植皮术后上下眼睑瘢痕挛缩外翻32年。双眼眼睑完全不能闭合，上睑挛缩，下睑完全外翻，睑结膜暴露干燥角化，角膜结膜化，闭眼时眼睑如鱼嘴样。术前ESS评分为8分。全麻下先后完成左眼和右眼手术。术中分别切开上下睑皮肤，彻底松解挛缩瘢痕，左眼上睑皮肤缺损大小25 mm×6 mm，下睑缺损25 mm×8 mm，右眼上睑皮肤缺损25 mm×10 mm，下睑缺损25 mm×15 mm，睑板下缘与下眶缘间植入心脏涤纶补片，颞侧睑板条悬吊固定于外侧眶缘内上方骨膜上，分别取左侧耳后及右上臂内侧全厚游离皮片修复前层缺损。患者术后双眼上下睑形态位置恢复良好，皮片一期成活，眼睑可完全闭合，睁眼闭眼自如，溢泪症状明显改善，术后随访1年，未见复发，ESS评分为2分。患者及家属对手术效果非常满意。见图2。

3.2 典型病例2：某男，65岁，右眼烧伤后眼睑不能闭合22年，曾于20年前在外院行眼睑植皮术，右眼下睑皮肤瘢痕，下眼睑外翻，与眼球壁完全分离，下泪小点外翻，睑结膜充血，肥厚角化。术前ESS评分为8分。在局麻下距睑缘3 mm行下睑皮肤全层切开后充分松解皮肤及皮下瘢痕组织，下睑皮肤缺损约27 mm×7 mm，睑板下缘与下眶缘间植入修剪好的心脏涤纶补片，颞侧睑板条悬吊固定于外侧眶缘内上方骨膜上，取上睑皮肤眼轮匝肌带蒂皮瓣转位修复下睑皮肤缺损。患者术后右眼下睑位置恢复良好，皮瓣色泽正常，一期成活，眼睑可完全闭合，溢泪症状消失，术后随访15个月，未见复发，无植入物排斥暴露，ESS评分为0.5分。患者及家属对手术效果非常满意。见图3。

4  讨论

瘢痕性睑外翻主要与受损的上睑或下睑垂直方向的缩短有关，由于瘢痕收缩对睑板及其支撑结构的牵引，水平眼睑松弛度增加和前板缩短，从而使睑缘离开眼球，睑结膜部分或全部向外翻转[5]。因重度瘢痕性睑外翻发生的部位及前板缺损的程度不尽相同，故对该病的手术治疗需采取个性化的联合术式，主要从松解瘢痕、加强水平向支撑力度、补充垂直向缺损几方面入手[6]，目的是恢复睑缘与眼球壁的正常解剖关系，保持下睑位置稳定，改善其功能和外观，减少复发。

矫正重度瘢痕性睑外翻的传统方式中可采用眥部成形术、睑缘融合术，组织悬吊术、条带兜带术等[7]，但因为重力原因及下睑皮肤和眶隔的牵拉作用，皮瓣的瘢痕收缩，睑板难以对抗上述外力，可能出现睑外翻的复发。因此，为维持下睑位置长久稳定，降低复发率，根据下睑水平向松弛度进行睑板条悬吊，以加强眼睑与眼球壁的贴合度。在加强下睑水平向张力的方法中所应用的生物材料包括异体巩膜、自体阔筋膜、Medpor下睑插片、自体骨等等，以上材料的选取会存在取材不便，材料质地较硬，不符合下睑的生理结构，下睑反复运动中容易发生移位，另行切口取材增加患者创伤，材料价格昂贵等因素[8-9]。理想的下睑植入材料应具备以下特性[10]：①良好的组织相容性；②具有足够的生物学强度、弹性和可塑性；③具有良好的生物稳定性，不易吸收；④网架结构有利于新生血管化；⑤材料便于获取，且价格低廉。

本研究运用的心脏涤纶补片是由特殊的聚酯纤维制成的方形或长形片状织物，厚度为0.2～0.35 mm，环氧乙烷灭菌，一次性使用，临床上主要用于心房、心室间隔缺损的修补。心脏涤纶补片具备理想植入材料的性能，其具有良好的组织相容性，网状织物结构可与周围组织充分血管化，质地轻薄，稳定性强，不易降解，而且具有取材广泛，价格低廉，患者容易接受等特点[11]。因此，心脏涤纶补片在眼科领域中运用越来越广泛，有学者将心脏涤纶补片应用在下睑退缩矫正中[12]，采用下睑缩肌与心脏涤纶补片连接法来削弱下睑缩肌力量。应用心脏涤纶补片联合皮瓣移植修复下睑全层缺损[13]，心脏涤纶补片代替了睑板。同样心脏涤纶补片运用于听神经瘤术后睑外翻的治疗中[14]，利用心脏涤纶补片条带提升拉紧松弛下垂的组织。亦有学者利用心脏涤纶补片下睑植入联合外眦睑板条悬吊治疗麻痹性下睑外翻[11]，应用心脏涤纶补片加强下睑支撑力度，上述方法对本研究手术治疗重度瘢痕性睑外翻给予了思路和启发。

笔者针对重度瘢痕性睑外翻的治疗采用联合术式并加以改良，其特点和优点主要表现在以下几方面：①利用心脏涤纶补片增强下睑垂直向的张力，抬高下睑位置，而且可以抵抗重力作用恢复下睑解剖位置；②外眦睑板条悬吊术对下睑水平向和垂直向力量不均衡、位置异常亦有良好的矫正效果，通过缩短外侧睑板和下睑缘的长度，加强睑缘向内旋转力量，更有利于睑缘与眼球壁的贴合；③维持眼睑水平向和垂直向张力动态平衡，特别是对于老年人本身存在下睑失去固有张力的患者，联合术式较单一术式远期稳定性更持久；④本研究在术中对心脏涤纶补片的裁剪进行了改良，沿眼睑弧度将心脏涤纶补片修剪呈近梯形，短边近睑板长边近眶缘，眶缘的长度较睑板长，因此梯形裁剪的心脏涤纶补片更符合眼睑解剖结构，缝合固定后不容易移位，保持张力平衡，且近睑板处心脏涤纶补片可被筋膜组织完全覆盖，更有助于心脏涤纶补片的血管化，与周围组织融合，减少植入物的暴露和排斥。本研究中1例患者近内眦部下睑缘与眼球壁未紧密贴合，笔者认为与在取皮瓣修复前层缺损时切取皮瓣略小，愈合过程中瘢痕收缩牵拉有关。2例游离皮片移植患者皮肤色泽略有差异，笔者认为取上臂及耳后游离皮片修复前层缺损区，皮肤色泽、厚度、质感均较眼睑皮肤组织有差异，愈合后皮肤色泽差异术前已告知患者及家属，其表示理解。手术中应注意以下几点：①术中根据眼睑形态修剪涤纶心脏补片，可修剪成梯形，短边固定缝合于睑板侧，长边缝合于下眶缘；②分离皮下筋膜组织覆盖于心脏涤纶补片之上，可使植入物更好地与组织融合，防止发生暴露、排斥；③颞侧睑板条悬吊于眶骨膜内上方，不宜牵拉过度，影响眼睑的正常活动度；④术前将心脏涤纶补片放入妥布霉素注射液+地塞米松注射液+生理盐水中浸泡0.5 h；⑤睑缘粘连缝合，1～3个月拆除缝线。

皮瓣是补充垂直向睑板前组织缺损范围的常用方法[15]，根据缺损的范围及部位评估皮瓣取材的部位，重度瘢痕性睑外翻下睑皮肤缺损范围较大，部位可累及整个下睑，考虑到术后皮瓣会部分挛缩的特点，取局部周围带蒂皮瓣转移需略大于缺损区，且保留蒂部深层肌肉以提供充足血供有利于皮瓣成活。若缺损范围过大，则需行游离皮片移植，可在耳后、上臂内侧、锁骨上窝等部位取全厚皮片，所取皮片大于缺损范围10%为宜。

综上所述，应用心脏涤纶补片联合颞侧睑板条悬吊综合术式矫正重度瘢痕性睑外翻，双重作用同时加强下睑水平向及垂直向张力，皮瓣移植补足垂直向缺损，对抗重力，恢复眼睑正常解剖位置，降低复发率。鉴于本次临床研究时间较短，病例较少，今后在矫正瘢痕性睑外翻取得良好效果的同时，需进一步在远期维持眼睑位置稳定性方面探讨研究。

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[收稿日期]2022-09-01

本文引用格式：郝红艳，赵瑜，白蓉，等.心脏涤纶补片联合睑板条悬吊矫正重度瘢痕性睑外翻的临床观察[J].中国美容医学，2023，32（11）：18-22.