不同剂量酒石酸布托啡诺预防剖宫产产妇术后镇痛的疗效分析

王 路 孟艳举 黄守印

河南省濮阳市人民医院 1 麻醉科 2 神经外科 457000

剖宫产是现代医学解决难产的主要手段,据世卫组织调查数据显示,中国是全球范围剖宫产率最高的国家,已远远超过世卫组织推荐上限的3倍[1]。由于剖宫产创伤性较大,术后产妇可产生强烈疼痛,这对产妇术后恢复十分不利。目前,随着麻醉技术不断发展,用于剖宫产术后镇痛药物多种多样,而酒石酸布托啡诺是一种强效阿片类镇痛药物,可通过激活κ阿片受体,进而参与脊髓神经镇痛镇静作用。已有研究证实,酒石酸布托啡诺用于剖宫产术后镇静镇痛效果良好,且作用时间持久,尤以对内脏疼痛抑制较为明显[2]。目前关于酒石酸布托啡诺用于剖宫产术后镇痛剂量不一,鉴于此,本文收集102例足月剖宫产产妇,将其分为3组,观察不同剂量酒石酸布托啡诺对剖宫产产妇术后的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年3月—2022年3月我院收治的足月剖宫产产妇102例,按照随机数字表法分为A组、B组、C组,各34例。3组基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究为前瞻性研究,产妇知情同意,已获得本院伦理委员会批准同意。

表1 3组基线资料比较

1.2 选择标准 纳入标准:单胎;妊娠足月;年龄20～38岁;有明显剖宫产手术指征;乳房发育正常;ASA分级为Ⅰ级、Ⅱ级。排除标准:因胎盘因素、胎儿因素等无法进行腰椎—硬膜外阻滞麻醉;心、肝、肾等器官器质性衰竭;合并妊娠期高血压或妊娠期糖尿病;血液系统疾病;急性或慢性传染疾病;研究药物过敏者;精神障碍;认知功能障碍;凝血功能障碍;既往存在腹部手术史;合并恶性肿瘤。

1.3 方法 (1)麻醉方法:产妇术中均接受腰椎—硬膜外阻滞麻醉,术前禁食禁水,进入手术室后监测心率、呼吸频率、血氧饱和度等,经鼻导管吸氧,建立静脉通道,引导产妇左侧卧位,在腰部椎间隙L2～3或L3～4位置进行穿刺,经阻力消失法确定是否到达硬膜外腔,明确到达后,在蛛网膜下腔穿刺,确认脑脊液回流后,腰麻针缓慢置入,推注罗哌卡因(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd,国药准字H20140764,规格10ml∶75mg)3～3.2ml(0.5%),麻醉针退出后将硬膜外导管置入,深度保留3～5cm。麻醉完成后,产妇保持仰卧位,若有必要选择注射2%利多卡因(上海现代哈森药业有限公司,国药准字H20173168,规格5ml∶0.1g),调整平面,直至麻醉阻滞平面T6左右,满足手术需求。若产妇术中血压下降超过基础30%,需静脉注射麻黄碱(东北制药集团沈阳第一制药有限公司,国药准字H21022412,规格1ml∶30mg)5～10mg,若心率不足50次/min,需静脉注射阿托品(安徽长江药业有限公司,国药准字H34021900,规格1ml∶0.5mg)0.2～0.5mg。(2)术后镇痛方法:手术结束前10min给予静脉自控镇痛泵。3组均采用0.2mg芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H42022132,规格2ml∶0.1mg),A组采用3mg酒石酸布托啡诺(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20143106,规格2ml∶4mg),B组采用4mg酒石酸布托啡诺,C组采用5mg酒石酸布托啡诺,且选择100ml氯化钠注射液(0.9%)作为溶媒。注入自控镇痛装置,剂量以2ml/h。

1.4 观察指标 (1)比较不同时刻3组视觉模拟评分法(VAS)评分[3],总分10分,7～10分为重度疼痛,4～6分为中度疼痛,1～3分为轻度疼痛,0分为无痛。(2)比较不同时刻3组镇静(Ramsay)评分[4],6分为对任何刺激无反应,5分为扣压眉间或强声刺激反应迟钝,4分为扣压眉间或强声刺激反应敏捷,3分为只对命令有反应,2分为有定向力、安静、合作,1分为焦虑不安或烦躁。(3)比较不同时刻3组泌乳功能。分别在术后即刻及术后12h、24h、48h取产妇静脉血5ml,离心后取上清液,用放射免疫法检测泌乳素水平。(4)统计3组术后镇痛泵按压次数、感到疼痛时间、首次下床活动时间、住院时间、术后恶心呕吐、麻醉相关并发症。(5)比较3组镇痛效果满意度。主要包括非常满意、满意、一般满意、不满意。

2 结果

2.1 3组不同时刻VAS评分比较 组间比较:术后2h,3组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);术后8h、12h、24h、48h,3组VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.05),其中C组

表2 3组不同时刻VAS评分比较分)

2.2 3组不同时刻Ramsay评分比较 组间比较:术后2h,3组Ramsay评分比较差异无统计学意义(P>0.05);术后8h、12h、24h、48h,3组Ramsay评分比较差异有统计学意义(P<0.05),其中C组>B组>A组(P<0.05)。组内比较:3组不同时刻Ramsay评分随着时间延长呈先升高后降低趋势(P<0.05)。见表3。

表3 3组不同时刻Ramsay评分比较分)

2.3 3组泌乳功能比较 3组初乳时间比较,差异有统计学意义(P<0.05),其中C组0.05);术后12h、24h、48h,3组泌乳素比较差异有统计学意义(P<0.05),其中C组>B组>A组(P<0.05)。组内比较:3组不同时刻泌乳素随着时间延长呈升高趋势(P<0.05)。见表4。

表4 3组泌乳功能比较

2.4 3组术后结局比较 3组镇痛泵按压次数、住院时间比较,差异有统计学意义(P<0.05),其中C组痛泵按压次数明显少于B组、A组,住院时间明显短于B组、A组(P<0.05)。3组感到疼痛时间、首次下床活动时间、术后恶心呕吐、麻醉相关并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

2.5 3组镇痛效果满意度比较 3组镇痛效果总满意度比较,差异有统计学意义(χ2=6.836,P=0.033<0.05),其中C组镇痛效果满意度明显高于B组、A组(P<0.05),而B组与A组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

3 讨论

剖宫产是临床常见手术方式,近年来我国剖宫产率呈上升趋势,国内医师习惯在术后给予产妇使用缩宫素,从而促进子宫复旧,也可预防产后大出血[5]。一般临床针对剖宫产产妇术后疼痛情况,通常选择镇痛药物进行处理,这些镇痛药物通过与交感神经接触,从而达到镇痛效果[6]。有研究发现,κ阿片受体激活后能有效减轻产妇术后内脏疼痛,而κ阿片受体是一种蛋白偶联受体,其可介导参与腺苷酸信号途径、耦合型电压依赖性通道[7]。酒石酸布托啡诺主要通过激活κ阿片受体,降低脊髓神经细胞内腺苷酸依赖性蛋白激酶A表达,进而促进该信号转导途径激活,从而减轻宫缩疼痛;此外,这些激活κ阿片受体主要分布在脊髓神经细胞周围,还可减少神经递质、疼痛介质释放,起到镇痛效果[8-9]。

本文给予剖宫产产妇术后不同剂量酒石酸布托啡诺,发现酒石酸布托啡诺可有效改善产妇术后早期疼痛,尤其剂量以5mg效果最佳,且术后疼痛也可能存在明显剂量依赖性,这与周林杰等[10]研究结果相似。酒石酸布托啡诺是一种阿片受体拮抗药物,输注15min左右可起效,在20～40min可达到峰值,效果可持续3～4h,代谢产物可随尿液排出体外。除此之外,该药中还含有少量μ受体,可与κ受体发挥拮抗功能,对术后镇静镇痛效果良好,用药后产后无明显不适感,可利于产妇早期康复。

有报道发现,剖宫产术后疼痛对下丘脑—垂体—肾上腺轴有影响,可延迟泌乳启动时间;此外,术后还能刺激交感神经兴奋性,促进儿茶酚胺分泌,抑制泌乳素释放[11-12]。产妇初乳时间与血清泌乳素水平密切相关,泌乳素水平高低能反映其乳汁分泌情况[13]。本文结果显示,C组初乳时间明显短于B组、A组,泌乳素高于B组、A组,且随着时间延长,泌乳素呈现上升趋势,这说明酒石酸布托啡诺能有效改善剖宫产产妇泌乳功能,且5mg效果最佳。可能是因为酒石酸布托啡诺半衰期较长,可在长时间发挥镇痛作用,从而抑制交感神经兴奋,抑制儿茶酚胺分泌,促进泌乳素释放。由于酒石酸布托啡诺可与μ受体发挥激动、拮抗双重作用,术后恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应发生率极低,本文中也证实了这一观点,与既往研究[14]一致,酒石酸布托啡诺不会增加产妇不良反应。有效的术后镇痛不仅能促进产妇早日康复,缩短住院时间,还能改善产妇精神状态。因此,笔者认为0.5mg酒石酸布托啡诺用于剖宫产产妇术后镇痛安全有效,同时还可提高产妇镇痛满意度。

综上所述,酒石酸布托啡诺不仅能改善剖宫产产妇镇痛镇静效果、泌乳功能,同时还可提升术后镇痛治疗满意度,尤以5mg剂量较优。