后方韧带复合体回植椎管形成术对原发性椎管内肿瘤患者感觉、运动功能的影响

李 冉

河南省驻马店市中心医院神经外科 463000

原发性椎管内肿瘤(Primary intraspinal tumor,PIT)生长于脊髓、椎管内脊髓相邻结构组织。发病后主要临床表现为神经根性疼痛、感觉、运动障碍、直肠和膀胱的功能障碍等[1]。神经根性疼痛主要由神经根或硬脊膜的刺激所致,疼痛部位常局限于一处,常呈间歇性发作。在保证肿瘤被尽可能完全切除的情况下,对脊柱的稳定性实施有效的保护是手术的基本要求[2]。颈椎全椎板切除是治疗PIT的传统方法,通过外科手术解除椎管狭窄以及神经受压。然而,由于术后椎管后方组织的缺失,术后常伴随肌肉组织萎缩、腰椎稳定性下降,造成功能恢复欠理想。而后方韧带复合体(PLC)回植椎管形成术在对肿瘤进行切除后,还需将PLC进行回植,以保留机体正常组织构造[3]。本研究重点探讨上述两种方案对PIT患者术后感觉、运动功能障碍的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年8月—2021年8月我院收治的PIT患者60例。纳入标准:(1)经CT影像学检查确诊为原发性椎管内肿瘤[4];(2)资料齐全。排除标准:(1)存在其他器官功能性衰竭、病变、继发性肿瘤;(2)存在凝血功能障碍,不符合手术指征;(3)治疗期间服用止痛药物者。按治疗方法分为两组:传统手术组32例,男17例,女15例;平均年龄(55.23±6.78)岁;平均体质量指数(21.14±1.77)kg/m2;平均病程(1.56±0.48)年;髓内肿瘤7例,髓外硬膜内肿瘤20例,硬膜外肿瘤5例。PLC手术组28例,男15例,女13例;平均年龄(56.87±7.14)岁;平均体质量指数(20.98±1.86)kg/m2;平均病程(1.61±0.52)年;髓内肿瘤10例,髓外硬膜内肿瘤15例,硬膜外肿瘤3例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 传统手术组接受全椎板切除治疗。患者取俯卧位,行气管插管并给予全身麻醉。切口选择肿瘤节段脊柱正中线,将皮肤、脂肪和肌肉组织连层分离。肿瘤病灶充分暴露后,采用椎板咬骨钳咬除双侧椎板,再将硬脊膜切开。在保证周围组织不受损伤的情况下,尽可能完整地切除肿瘤。随后对创口进行加压包扎。PLC手术组接受PLC回植椎管形成术。患者取俯卧位,行气管插管并给予全身麻醉。手术部位:以肿瘤病变部位为中心,行正中切口,随后沿着棘突两侧,紧贴骨膜切开椎旁肌。根据肿瘤所在的节段,分别切断上、下两段的棘上、棘间韧带,紧贴椎板骨面,对软组织实施剥离。随后向两侧牵开,至小关节突内侧边缘。于椎板两侧的小关节突内缘,将肿瘤所在的节段上、下部位椎板的内层、外层截断,去除椎板及PLC。根据患者实际情况展开评估,在保证周围组织不受损伤的情况下,尽可能完整地切除椎管内肿瘤。随后将椎板及PLC回植,根据椎板形态修剪、塑形,随后使用钛钉固定椎板及关节突,然后将上、下两端切开的棘上韧带缝合重建,将椎旁肌肉缝合在棘间韧带上,上述步骤结束后,即可依次缝合肌肉、筋膜及切口处皮肤。

1.3 观察指标 (1)手术基本情况,包括术中出血量、术后引流量、手术总时间。(2)下肢感觉功能评分[5]:浅感觉检查主要包括触觉、痛觉、温度觉、压觉4个部分的项目;深感觉主要包括位置觉、运动觉、振动觉;复合感觉检查包括皮肤定位觉、两点辨别觉等7个项目。评分标准:1分(未顺利完成)、2分(顺利完成),计算总分。浅感觉评分范围4～8分;深感觉评分范围3～6分,复合感觉评分范围7～14分,分值越高表示感觉功能恢复情况越好。(3)感觉、运动障碍情况:应用神经功能缺损评分(NIHSS)[6]对受试者意识、凝视、感觉、语言、构音障碍以及肢体运动协调能力等展开评估。评分范围0～45分,分数越高表示神经受损越严重。应用Fugl-Meye评分[7]量表对上下肢运动功能恢复情况进行评定,分为上肢(66分)和下肢(34分)2个部分评估内容,评分越低表示运动功能障碍越严重。

2 结果

2.1 手术基本情况 PLC手术组术中出血量以及术后引流量均显著少于传统手术组(P<0.05),两组手术总时间比较无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术基本情况比较

2.2 下肢感觉功能评分 治疗前,两组浅感觉、深感觉以及复合感觉评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组上述感觉功能评分均升高,且PLC手术组高于传统手术组(P>0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后下肢感觉功能评分比较分)

2.3 感觉、运动障碍情况 治疗前,两组NIHSS及上下肢Fugl-Meye评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组NIHSS评分均较治疗前显著下降,上下肢Fugl-Meye评分显著升高,且PLC手术组变化更显著(P<0.05),见表3。

表3 两组感觉、运动障碍情况比较分)

3 讨论

目前,手术是原发性椎管内肿瘤(PIT)唯一公认有效的彻底治疗方案[8]。传统的全椎板切除术通过对椎板实施切除,使得受压的脊髓获得减压从而缓解症状。不足之处在于容易破坏脊柱稳定性,可造成椎体滑脱甚至引发后凸畸形。伴随着医疗技术发展,PLC回植椎管形成术获得了普及,手术需先将椎板及PLC取下,切除肿瘤后将完整的椎板和PLC回植,根据椎板形态塑形后用钛钉固定,随后对韧带和肌肉进行缝合重建;本研究就上述两种方案术后情况展开比较。

本文结果显示,两组手术总时间无显著差异,而PLC手术组术中失血量、术后引流量显著少于传统手术组。可见PLC回植技术对患者整体损伤更小。另外,本文中,两组患者的术后浅感觉、深感觉以及复合感觉评分均显著且提升,且PLC手术组患者显著高于传统手术组。究其原因,PLC回植椎管形成术对于相应结构的保留能够增加胸、腰椎的抗屈和抗弯强度。如果将PLC切除,会在一定程度上破坏韧带—棘突的张力效应,应力的重新分布会加速相邻节段的退变[9]。综合上述因素分析,PLC回植椎管成形术对患者感觉功能的恢复更加有利,与田杰等[10]研究结果一致。

本文结果显示,PLC手术组术后感觉、运动功能障碍评分优于传统手术组。究其原因,PLC回植椎管形成术能有效保护脊柱稳定性。由于棘上、棘间韧带富含神经纤维,通过神经反射调节肌肉收缩,而保留PLC相当于保全椎肌旁附着点,对术后特定姿势维持、精细活动的实施均有积极作用,因此PLC的保留能协调肢体受力分配,从而减少由于疲劳及因受力不佳引发的组织疼痛[11]。随着脊柱力学知识的不断深入,传统的腰椎后路术式不断发展。同传统的术式相比,PLC回植椎管形成术有显著的优势,与王德春等[12]研究结论一致。本研究的不足之处在于,选取的病例数偏少,且资料收集过程中,未能充分考虑基础疾病可能造成的影响,更确切的结论还有待大样本数据及前瞻性研究的证实。

综上所述,PLC回植椎管形成术能够有效减少术中出血量和术后引流量,对患者机体损伤更小,有利于预后感觉、运动功能的恢复,具有较高的应用价值。