高渗盐溶液复苏对脑外伤并发失血性休克后的脑微循环和组织氧合的影响

郭海泉

福建省莆田市急救中心急救科 351199

颅脑外伤是临床神经外科最为常见的神经系统疾病之一,由于脑组织是主导机体一切活动的物质基础,因此颅脑外伤极易导致各类神经异常甚至死亡[1]。失血性休克是颅脑外伤患者常伴有的症状之一,此类患者的脑组织在颅内高压的影响下处在缺血缺氧状态,如不及时纠正则脑神经细胞会发生不可逆损伤并大量坏死,死亡率极高[2]。早期的降压治疗以及液体复苏能够通过恢复颅内正常血压、改善脑部微循环有效纠正失血性休克,减少脑神经细胞损伤,是降低患者死亡风险的重要手段。目前,甘露醇是临床上常用的液体复苏药物,能够有效缓解颅脑外伤患者颅内高压并纠正患者的休克状态,但该药物的持续输注易导致脑组织水肿,增加继发性脑损伤的风险[3]。高渗盐溶液由氯化钠与羟乙基淀粉40按比例混合而成,近年来的研究表明,高渗盐溶液不仅能够增加血管内渗透浓度并平衡血管内外两侧渗透压,通过吸收组织间液体缓解脑组织水肿,同时还可抑制脑脊液产生,改善局部脑组织灌注并抑制炎症反应[4]。本文选择脑外伤并发失血性休克的患者作为对象,分析并探讨了高渗盐溶液复苏对脑外伤并发失血性休克后脑微循环和组织氧合的影响,以期为该病的临床治疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2021年6月—2022年6月我院收治的80例脑外伤并发失血性休克患者作为观察对象,根据患者入院后接受的治疗方式不同分为观察组和对照组,每组40例。观察组男26例,女14例;年龄30～62(46.25±14.12)岁;受伤原因:交通事故28例,坠落8例,挤压4例;损伤类型:开放性11例,闭合性29例。对照组男23例,女17例;年龄31～60(45.39±13.94)岁;受伤原因:交通事故27例,坠落7例,挤压6例;损伤类型:开放性10例,闭合性30例。两组患者的临床资料经比较,差异均无统计学意义(P>0.05),可行组间对比。本研究已经我院伦理委员会批准确认可行,且所有研究对象的家属均对研究目的、内容知情同意,并签署知情同意书。

1.2 选择标准 纳入标准: 确诊为颅脑外伤,且经影像学检查证实未形成脑疝;符合《创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识》[5]中关于失血性休克的相关诊断标准;未行开颅手术治疗。排除标准:合并严重肝肾功能障碍、全身性感染疾病等;合并脑血管严重病变;合并精神系统疾病、意识功能障碍等,无法依从治疗;合并糖尿病伴酮症酸中毒。

1.3 治疗方法 所有患者在入院后,立刻依照“ABC”抢救原则对患者进行综合评估与治疗,存在开放性颅脑损伤者予包扎止血。严格监测患者生命体征,必要时予呼吸支持,静脉输液以维持机体电解质和酸碱平衡。对照组患者予甘露醇注射液(华仁药业股份有限公司,国药准字H20056726,规格:3 000ml∶150g),用量为2g/kg,静脉推注30min。观察组患者予高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液(上海长征富民金山制药有限公司,国药准字H20041554,规格:100ml),用量100～500ml(最大不超过750ml)。根据患者实际情况可予输血或使用血管活性药物,维持患者平均动脉压(MAP)在60～80mmHg(1mmHg=0.133kPa)。

1.4 观察指标

1.4.1 脑微循环指标:记录两组患者治疗前、治疗后60min时的MAP、中心静脉压(CVP)、中动脉收缩期血流速度峰值(Vp)、舒张期血流速度(Vd)和血管阻力指数(RI)。

1.4.2 脑组织氧合指标:记录两组患者治疗前、治疗后60min时的颈静脉球血氧饱和度和脑动静脉血氧含量差。

1.4.3 预后指标:记录患者治疗前、治疗后60min时的休克指数(SI),SI=脉率/收缩压,SI越高表明患者休克越严重。使用格拉斯哥预后评分(GOS)评价患者随访1个月时的预后状态,总分范围1～5分,评分越低表明患者生活自理能力越差。使用认知简易精神状态量表(MMSE)评价患者随访1个月时的认知功能缺损程度,总分范围0～30分,得分越低表明患者认知功能越差。

2 结果

2.1 两组治疗前后脑微循环指标比较 治疗前,两组MAP、CVP、Vp、Vd和RI相比,差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组MAP、CVP、Vp、Vd较治疗前均明显升高,RI明显减少,且观察组MAP、CVP、Vp、Vd均高于对照组,RI少于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后脑微循环指标比较

2.2 两组治疗前后脑组织氧合指标比较 治疗前,两组颈静脉球血氧饱和度、脑动静脉血氧含量差相比,差异均无统计学意义(P>0.05);与治疗前相比,治疗后两组颈静脉球血氧饱和度均显著升高,脑动静脉血氧含量差显著减少,且观察组颈静脉球血氧饱和度高于对照组,脑动静脉血氧含量差少于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后脑组织氧合指标比较

2.3 两组预后指标比较 治疗前,两组SI相比差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组SI较治疗前均显著减少,差异有统计学意义(P<0.05);随访1个月时,观察组GOS、MESS评分均显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组预后指标比较

3 讨论

颅脑外伤常见于各种意外事故,其起病急、病情进展迅速,患者多并发脑水肿、颅内压升高等,部分患者甚至会发生失血性休克,如果不及时采取有效的治疗措施将危及生命。补液是纠正失血性休克的重要手段。目前临床上多应用甘露醇高渗脱水疗法进行补液,该疗法通过增加血浆渗透压从而使脑组织内水分被吸收入血,达到减轻脑水肿的目的,但同时过度使用也会导致肾脏负担加重、脑灌注压过低,不利于脑微循环恢复[6]。近年来,高渗盐溶液因具备良好的抗休克疗效,且在改善组织水肿及血流灌注不足的同时,可有效避免过度补液,故在临床应用上受到广泛关注[7]。

在颅脑外伤中,患者脑水肿导致的颅内压增高会引起脑部血管压力下降,脑组织灌注不足,脑多普勒超声检查表现为Vp 和Vd下降,血管阻力增强,RI升高[8]。本文中,治疗后两组的MAP、CVP、Vp、Vd和RI均较治疗前有所改善,且观察组优于对照组,提示高渗盐溶液的应用能够显著改善脑微循环,更利于患者脑组织血流灌注的恢复。高渗盐溶液由羟乙基淀粉40和氯化钠配置而成,其中羟乙基淀粉40入血后可提高血管内液体渗透压,抑制红细胞聚集,从而改善微循环;而Na+能快速渗入脑部间质,并将内源性液体由水肿细胞、间质中转运至血管,扩充血容量,促进脑灌注恢复[9]。此外,高渗盐溶液对于脑组织氧合也有改善作用。本文中,与治疗前相比,治疗后两组颈静脉球血氧饱和度均显著升高,脑动静脉血氧含量差显著减少,且观察组效果更佳。颅脑外伤并发失血性休克后,由于脑组织氧耗增加,但氧供却因血流灌注不足而减少,因此患者常表现为颈静脉球血氧饱和度减少、脑动静脉氧含量差增加。高渗盐溶液通过增加血容量、提高血压,改善脑微循环,从而使组织氧供快速恢复,促进了脑氧代谢。在预后方面,治疗后两组SI较治疗前均显著减少,且观察组低于对照组,随访1个月时,观察组GOS、MESS评分则均高于对照组。可见,高渗盐溶液不仅能够纠正休克,还有利于神经功能的恢复,提高了预后患者的生存质量。李军等[10]的研究也显示,高渗盐溶液可有效提高脑灌注压水平,显著改善患者预后,与本文结果相似。

综上所述,高渗盐溶液能够有效促进脑外伤并发失血性休克患者的脑微循环和组织氧合的恢复,改善患者预后。但也需要注意,高渗盐溶液的过度使用可能会导致高氯性酸中毒、低钾血症等副作用,且本研究病例来源相对单一,因此仍存在一定局限性,未来有必要开展多中心、大样本的临床研究予以明确。