1 例犬气管塌陷外固定支架的病例报告

吴东明，王 衡，潘庆山，薛 琴，吕艳雪

（ 1. 北京恒爱动物医院，北京 100192 ； 2. 中国农业大学动物医院，北京 100192 ； 3. 北京恒爱动物医院世纪城分院，北京 100192 ）

气管塌陷是指因气管软骨环扁平或背侧气管过多造成的气管管道狭窄，是一种进行性且不可恢复的上呼吸道疾病，早期原因是气管肌松弛与软骨环弱化。气管塌陷犬的环状软骨细胞出现低增生，糖蛋白与葡萄糖胺含量降低，导致气管含水量减少，从而增加气管软骨的顺应性，降低硬度[1]。软骨失去韧性，无法在呼吸过程中保持气管正常形态，塌陷降低了气管内腔的大小，影响肺部有效通气量，从而导致患犬血氧饱和度下降[2]。临床上，大多数病例会出现咳嗽、喘鸣（鹅鸣音）、气管炎症及不同程度的呼吸道阻塞等。软骨基础的崩坏导致气管管腔闭塞，常发生在背腹侧，少数病例发生于外侧边，且发病部位可能在颈部气管，也可能涉及胸部气管[3]。气管塌陷常见于玩具犬和小型犬的成年期，尤其是约克夏犬、博美犬和玩具贵妇犬。本文介绍一例犬颈部气管塌陷病例植入气管外支架的治疗经过，以期为相关疾病的临床诊疗提供参考。

1 病例资料

患犬8岁，雄性（未去势），体重3.2 kg，免疫驱虫齐全。主诉几天前呼吸困难、咳嗽，运动后加重，且出现明显的鹅鸣音，遂到宠物医院就诊；入院前进行血常规、血液全项生化、心脏超声等检查结果均无异常，X 射线诊断为气管塌陷；保守治疗（抗生素、糖皮质激素等）几日后无明显好转，虽转诊至我院。

2 检查结果

2.1 患犬临床检查

患犬体温38.5 ℃，呼吸44 次/min，呼吸128 次/min，体况评分（BCS）：6/9。精神轻度紧张，口色发绀，呼吸快伴鹅鸣音，听诊心节律齐、无明显心杂音，肺音粗粝。

2.2 患犬实验室检查结果

2.2.1 患犬血常规和凝血检测结果（见表1、表2）

表1 患犬血常规检查结果Tab.1 Blood routine examination results of sick dog

表2 患犬凝血检测结果Tab.2 Blood coagulation test results of sick dog 单位：s

由表1、表2 可知，患犬血常规各指标未见明显异常，活化部分促凝血酶原激酶时间延长。

2.2.2 患犬血液生化检查结果（见表3）

表3 患犬血液生化检查结果Tab.3 Blood biochemical examination results of sick dog

由表3可知，肝细胞酶谷丙转氨酶、碱性磷酸酶升高，其他未见异常。

2.3 患犬影像学检查结果

2.3.1 患犬X射线检查结果（见图1）

图1 患犬X射线检查结果Fig.1 X-ray results of sick dog

由图1可知，C5后缘到T2后缘段气管出现狭窄，其中以C6～T1段最严重，气管失去75%以上的直径。

2.3.2 患犬超声检查结果（见图2、图3）

图2 患犬心脏超声检查结果Fig.2 Echocardiography results of sick dog

图3 患犬腹部超声检查结果Fig.3 Abdominal ultrasound results of sick dog

由图2 可知，舒张末期左室内径（LVDd）：16.1 mm，收缩末期左室内径（LVDs）：10.1 mm，舒张末期室间隔厚度（IVSd）：6.2 mm，收缩末期室间隔厚度（IVSs）：8.5 mm，舒张末期左心室游离壁厚度（LVPWd）：5.2 mm，收缩末期左心室游离壁厚度（LVPWs）：8.3 mm，射血分数（EF）：71%，缩短分数（FS）：37%，舒张末期容积（EDV）：7.2 mL，收缩末期容积（ESV）：37 mL，二尖瓣第一次打开的E峰到室间隔的距离（EPSS）：1 mm，左心房直径/主动脉直径（LA/AO）=l.4。各房室内径正常，室壁厚度正常，未见节段性室壁运动异常，AO、MPA内径正常，两者无交通；各瓣膜形态运动正常；二尖瓣E/A＞1，心节律不齐。心包腔正常；CDFl：心内结构未见异常血流。综上所述，心脏超声检查未见明显异常。

由图3可知，肝脏轮廓规则，被膜平滑，实质回声均匀，脉管纹路清楚；胆囊充盈，壁连续平滑，腔内透声性不良；未见肝内外胆管扩张及肝门淋巴结肿大。综上所述，腹部超声见少量胆泥淤积，其他未见异常。

2.4 患犬诊断结果

根据实验室检查、临床症状及影像学检查结果，综合确诊为Ⅲ级气管塌陷。

3 治疗

根据诊断结果，决定实施气管外支架手术治疗。

3.1 术前准备

自确诊之日起，限制患犬运动、避免过度兴奋，呼吸困难时给予吸氧治疗。因患犬检查结果中肝细胞酶谷丙转氨酶、碱性磷酸酶升高，超声结果提示肝脏未见明显异常，考虑使用糖皮质激素所致，修改治疗方案，采取保守治疗。用药方案为：酒石酸布托啡诺0.055 mg/kg，皮下注射，一日两次；阿莫西林克拉维酸钾注射液0.1 mL/kg，皮下注射，一日一次；氨茶碱10 mg/kg，皮下注射，一日两次；地塞米松磷酸钠0.2 mg/kg，皮下注射，一日两次。

通过颈胸部左侧位X射线图像，测得所需的支架长度与直径，订制支架，根据测得气管直径定制3种不同型号的气管外支架。准备3-0 与4-0 聚丙烯缝线、牵开器及外科手术器械包等。

3.2 麻醉方案

麻醉前预吸氧5 min 并静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg，之后静脉注射依托咪酯1.0 mg/kg快速诱导麻醉并进行气管插管。术中2%异氟烷维持麻醉，根据动物体征恒速输注右美托咪定[剂量范围：0.1～3 μg/（kg·h）]作为疼痛管理。

3.3 手术过程

沿颈部中线切开皮肤，从喉头切至胸骨柄处，之后分离皮下组织。沿中线分离胸骨舌骨肌和胸头肌，暴露腹侧气管，发现气管塌陷处。术中发现颈段气管肌松弛、软骨环弱化。塌陷部位气管腔外径明显变小，触诊塌陷部位气管软骨失去弹性，尤其是背腹侧，胸腔入口处外侧边也有部分塌陷，见图4（a）、图4（b）。在需要放置修复环的地方分离一个刚好能够包围气管的通道，注意保护好血管和神经，见图4（c）。在喉头远侧1～2个软骨处放置第一个气管修复环。用长柄的弯止血钳沿该通道引导一个修复环通过，并沿气管一周进行固定。通过切开气管的腹侧面固定气管修复环，在气管的腹侧、侧面和背侧使用4-0 聚丙烯缝线固定修复物。应环绕气管软骨而不是穿过软骨，并且至少用线固定气管肌，见图4（d）。保留环与环之间的血管和神经。在气管上放置修复物时，注意气管插管套囊不要被缝线缝住。灭菌生理盐水冲洗伤口。采用简单连续缝合法缝合胸骨舌骨肌（3-0 或4-0 缝线），常规闭合皮下组织和皮肤。

3.4 术后管理

术后监护血氧、血压、心率、呼吸频率等。术后恢复期，患犬进入ICU 进行24 h 监护，术后静脉注射咪达唑仑0.1～0.2 mg/kg 用于镇定、抗焦虑，同时使用非甾体类抗炎药物镇痛；术后每日服用0.1 mL/kg 抗生素阿莫西林克拉维酸钾，连续使用10 d。

3.5 预后与转归

患犬术后表现良好，兴奋时偶见气喘，护理期间控制患犬生活环境，避免兴奋、应激等情况。术后患犬症状减轻，5 d 后咳嗽气喘现象消失。术后1、7、21 d 拍摄气管X 射线片（见图5），气管形态正常，未发现气管塌陷处异常，预后良好。

图5 患犬X射线检查结果（术后）Fig.5 X-ray examination results of sick dog (after surgery)

4 讨论

气管由多个C型气管软骨环与其背侧韧带组成，出现气管塌陷时，会伴随软骨细胞持续性减少及软骨基质退化，大量的糖蛋白和黏多糖丢失，软骨失去韧性，以致无法维持气管正常的腔径。塌陷多发生于颈胸接合部及其前后延伸部位。本病例中，患犬气管塌陷发生于C5～T2段气管，其中以C6～T1段最严重，气管丧失75%以上的直径，判定为Ⅲ级气管塌陷。除遗传性、营养性因素外，气管创伤、严重气管炎、肿瘤机械性压迫以及老年犬的气管软骨、肌肉的退化均可导致气管塌陷发生。同时，气管塌陷呈现出一定的品种特异性，如约克夏、博美、吉娃娃、贵宾等小型成年犬较为常见[4-5]。本病例中，患犬呼吸急促、咳嗽且运动后症状加重，还出现了典型的鹅鸣音症状。因呼吸系统相关疾病的病因复杂，临床症状相似，且对症治疗多可缓解，临床治疗中易忽视其根本病因，往往会延误治疗[6]。因此，需要选择适宜的诊断方法明确发病原因。气管塌陷的诊断相对简单，普通的X 射线检查即可确诊，拍摄时需要使颈部呈自然状态，避免人为因素造成气管塌陷或过度伸直而影响后续治疗。由于气管塌陷发病早期无典型症状，犬精神、食欲多不受影响且对症治疗后有所改观，故易漏诊[7-8]。本病例前期虽确诊为气管塌陷，但采用保守治疗未见明显好转，遂采取手术植入气管外固定支架进行治疗。

虽然气管内支架也可对气管塌陷起到良好的治疗效果，但常引发并发症，造成二次疾病发生。常见的并发症有气管炎、支架位移、支架骨折、支架外塌陷、肉芽组织阻塞支架管径，甚至出现气管破裂等[9]。此外，难以治疗的阵发性咳嗽还可能引起直肠脱垂与会阴疝等并发症（较为少见）[10-11]。因此，本病例采用气管外固定支架治疗。所有具有中度或重度临床症状，包括气管管腔减小50%或更多（即气管塌陷二级及二级以上）、对药物治疗不敏感的犬，均适合使用外科手术治疗[12]。手术目的是通过放置一个单独的环或改良的螺旋环支撑气管软骨和气管肌，维持气管正常生理形态，同时保留一部分供应气管的血管和神经。该技术不仅适用于颈部和胸部的部分气管塌陷，两部位同时塌陷时尤甚。手术治疗能够快速缓解因气管塌陷带来的临床症状，有些动物在术后临床症状可完全消失，而有些还会有一段时间的咳嗽或呼吸鼻音。术后大多数动物的生活质量得到明显改善，但也有个别病例通过手术不能完全治愈气管塌陷。

此外，术后护理十分重要，7 d内应严格限制动物运动（氧笼），之后逐渐增加运动量；运动时应使用套具牵引患犬散步而不是用项圈，肥胖犬应适当减重。一般术后可能会继发炎症、水肿、喉麻痹，因此应合理使用抗生素7～10 d控制继发感染。此外，使用抗感染剂量的皮质类固醇对控制水肿和炎症也具有一定作用。为控制咳嗽和兴奋可使用镇咳药、支气管扩张药、镇痛药和镇静药[13]，一般术后2～3 周内，部分症状可得到改善（如呼吸杂音减少，增强运动耐受和较少的气管、支气管感染）[14-15]。

5 结论

综上所述，本病例通过X射线确诊颈段与胸腔入口处气管塌陷，植入气管外支架固定治疗，5 d 后临床症状消失；复诊气管形态正常，未发现气管塌陷处异常，预后良好。结果表明，治疗效果良好，手术方案切实可行，可广泛推广应用于宠物临床。但胸段气管狭窄病例仍建议使用气管内支架，避免外支架加重气管狭窄。