基于欺诈菱形理论模型的参保人违规行为倾向及其影响因素甄别

覃英华 梁珊珊 杨钟会 杨 风 李嘉程 石武祥

（1桂林医学院 桂林 541009；2桂林医学院第二附属医院 桂林 541009；3中国医学科学院血液病医院 天津 300020）

2023年5月，国务院办公厅发布《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号），要求加大医保基金监管执法力度，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，坚决守住医保基金安全底线。根据《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》数据，2022年全国医保系统共处理参保人员3.93万人，其中，暂停社保卡结算5489人，移交司法机关2025人。由此可知，参保人员是医保违规行为的潜在主体之一。

梳理国内外文献发现，以往医保违规行为相关研究倾向于从医疗机构角度进行归因，如信息不对称、医疗机构逐利行为、医院管理不当以及基金安全意识薄弱等，鲜有从参保人视角探讨医保违法违规行为的实证研究[1-3]。因此，有必要对参保人的医保违法违规行为倾向（以下简称医保违规倾向）及其原因进行探究，为医保基金监管和治理提供借鉴。

2004年，Wolfe和Hermanson提出欺诈菱形理论（fraud diamond theory），认为个体的压力（pressure）、机会（opportunity）、合理化（rationalization）和能力（capability）是驱动个体实施失范行为的重要因素[4]。压力是指行动者面临的不可分享的压力（如经济压力），机会是指制度中存在可利用的漏洞或管理疏忽，合理化是指对违规行为辩护的非理性认知，能力是指行动者具备实施行动的必要能力或条件。该模型已广泛用于欺诈、舞弊和腐败等行为的解释，但目前关于医保违法违规行为的研究仍处于理论初探阶段[5-7]。鉴于此，本研究基于欺诈菱形理论模型探究参保人的医保违规倾向及其影响因素，为各地加强医保基金监管和治理提供实证依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究通过目的抽样与分层抽样相结合的方式，于2022年1月—3月向黑龙江、广东、广西、北京和湖南等多个省份的参保人随机发放调查问卷。共回收问卷834份，由4名研究人员进行质量控制，剔除数据缺失样本，最终确定有效样本733份，有效率为87.89%。

1.2 研究方法

在参考相关文献的基础上，本研究根据研究目的设计初始问卷，经小范围目标人群的预调查、专家论证和修订后，最终确定调查问卷内容包括三个方面：调查对象基本情况、医保违规倾向水平和影响因素。

被解释变量为参保人医保违规倾向(Y)。通过设置五种常见的医保违规情境，由被调查者进行不同情境下的行为选择，每个情境初始分值设置均为：1=会，0=不会。通过得分加总，医保违规倾向水平（Y1）分值范围为0分—5分。此外，对医保违规倾向进行程度赋值（Y2）：无倾向=0分，倾向较低=1分，倾向一般=2分，倾向较高=3分，倾向很高=4分—5分（见图1、图2）。

图1 参保人医保违规倾向水平

图2 参保人医保违规倾向程度

根据欺诈菱形理论模型的四个维度，本研究设置11个潜在解释变量和相应的问卷题项，各维度根据其英文首字母符号标记为O、P、R、C。采用Likert5级评分量表，赋值1分—5分，分数越大意味着对该题项内容陈述的认同度越大。问卷的克朗巴赫系数为0.800，信度较高。本研究还考虑了所在地类别、性别、年龄、文化程度、党派性质、就业状态、参保情况和月收入等社会人口学特征因素，符号标记为K（见表1）。

表1 主要变量说明及样本描述性统计（N=733）

1.3 统计分析方法

本研究采用Stata 17.0对数据进行整理和分析，使用Origin 21.0进行图像绘制。统计方法包括描述性分析、单因素分析、多元线性回归和基于Oprobit回归的稳健性检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 样本基本情况

733名受访者中，居住在乡镇、农村地区的占62.35%，男性占38.61%，女性占61.39%，平均年龄为36.72岁±13.05岁。文化程度为高中及以下的占60.85%，参加城乡居民医保的占67.39%，月收入3000元及以下的占42.16%。变量的具体赋值与一般统计描述见表1。

2.2 参保人医保违规倾向水平与单因素分析

图1呈现了733名受访者在医保违规情境下的行为倾向。在五种医保违规情境中，49.11%的受访者表示会用社保卡购买日用品和保健品，32.33%的受访者表示会将社保卡借给需要的亲友使用。总体上，66.98%的受访者存在不同程度的医保违规倾向，医保违规倾向总体水平为1.47分±1.356分，医保违规倾向较高的受访者占25.37%。

表1还显示了调查对象的医保违规倾向与机会、压力、合理化和能力等维度具体因素的相关性。机会维度中，医药行业存在售卖保健品、诱导住院等潜规则。压力维度中，外在环境的医患信任压力以及内在的身体健康压力和经济压力等个体因素均会影响参保人医保违规倾向。合理化维度中，部分参保人认为医保基金不用白不用、外借社保卡是助人行为，以及缺乏医保安全知识等导致其存在医保违规不会被发现和处罚的侥幸心理。能力维度中，在医疗—医药—医保系统有熟人，具备作案的条件渠道和工具，以及具备心理对抗和辩解能力（如不害怕被抓）等因素，均与参保人医保违规倾向呈显著正相关（P＜0.05）。

2.3 参保人医保违规倾向的多元线性回归分析

本研究以医保违规倾向（Y1）为因变量，构建多元线性回归模型，甄别参保人医保违规倾向的影响因素。表2中，模型1引入压力、机会、合理化和能力维度因素，模型2引入社会人口学特征因素，模型3将模型1和模型2中的所有潜在因素均列入多元线性回归模型。模型4（Oprobit模型）用于稳健性检验，其结果在变量的显著性和方向性上与模型3基本一致。从模型拟合结果看，模型3结果的解释力度更好。自变量的方差膨胀因子均小于3，不存在多重共线性问题，多元线性回归分析具有可信度[8]。本文重点对模型3进行结果分析。

表2 参保人医保违规倾向影响因素的回归分析

社会人口学特征因素中，所在地类别和就业状态对参保人医保违规倾向具有显著影响。相较于居住在城市、县城的参保人，居住在乡镇、农村的参保人医保违规行为倾向显著更高（β=-0.254，P＜0.05）。在业状态的参保人医保违规行为倾向显著低于非在业状态的参保人（β=-0.292，P＜0.05）。

基于欺诈菱形模型框架，在控制社会人口学特征因素后，模型3确定了6个导致参保人医保违规倾向的显著预测因子。医药行业存在潜规则是潜在医保违规者的机会因素（β=0.107，P＜0.05），参保人对该观点的认同度越高，医保违规倾向越大。身体健康压力是显著压力源（β=0.148，P＜0.01），参保人面临的身体健康压力越大，越有可能从事医保违规活动。合理化维度中，认为外借社保卡是助人行为（β=0.189，P＜0.01）、医保违规不会被发现和处罚（β=0.107，P＜0.05）是参保人的内在驱动因素。能力维度中，在医疗—医药—医保系统有熟人（β=0.157，P＜0.01）和具备作案的条件、渠道和工具等（β=0.147，P＜0.05）是重要的能力因素，说明参保人越是具备或意识到自己具备这两个能力因素，医保违法违规行为的可能性越大。

3 讨论和建议

3.1 部分参保人存在医保违规倾向，不合理使用社保卡是重要的违规媒介

本研究结果表明，受访者的医保违规倾向总体水平为1.47分±1.356分，医保违规倾向较高的受访者占25.37%。说明参保人存在一定程度的医保违规倾向，至少存在一种医保情境下的违规行为意愿。不合理使用社保卡是参保人医保违规的重要媒介，其中，社保卡购买日用品和保健品居首位（49.11%）。其次是将社保卡借给亲友使用（32.33%），这与隋凯欣、胡九英和张洪宇等的研究发现基本一致[9-11]。

由于医保基金监管法律不够完善、医保政策宣传渠道不够丰富等原因，参保人若非去医院看病，日常接触相关知识较少，致使部分参保人对社保卡的使用产生错误认知。根据《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》，目前我国参保人数达13.46亿，职工医保的个人账户累计结存高达13712.65亿元，职工医保个人账户人均余额在3783元左右。若参保人将医保违规倾向付诸行动，将给医疗保险基金造成不可估量的损失，大大降低医保制度互助共济、抵御疾病经济风险的功能，最终损害参保群体的切身利益。

3.2 加强多部门协作监管，阻断参保人医保违规的机会诱因

本研究发现，医药行业存在潜规则是参保人医保违规倾向的机会诱因（β=0.107，P＜0.05）。具体表现为某些医院的医务人员掌握医疗服务过程中套取医保基金的方法[12]，利用自身专业信息优势和医患合谋的话语暗示，做出诱导住院、虚构病情、伪造医疗文书、不核验参保人身份等不规范作为[13,14]。部分药店主动提示和帮助参保人刷社保卡消费非医保目录规定的药品和保健品等，这些常见又心照不宣的现象形成了医药行业中的污染效应，为参保人提供了医保违规的机会[15]。

因此，不仅要对参保人进行监管，还要对医药服务提供方进行管控约束。建议通过医保、卫健、公安、市场监管等政府部门，以及商业保险公司、信息技术服务机构、会计师事务所等第三方监管部门多方协作，运用智能监控、互联网大数据和人脸识别等手段提高医保监管智能化和信息透明度，强化医保监管法律机制的惩处力度，提高行业潜规则的惩罚成本，从行为节点上阻断参保人违法违规的机会。

3.3 提升参保人的身体健康保障，消除医保违法违规的压力动机

调查结果显示，身体健康压力是影响参保人医保违规倾向的重要压力源（β=0.148，P＜0.01）。尽管有研究提出经济压力是欺诈骗保等行为的重要因素，然而本研究并未证实这一观点[11,16]。可见，参保人本身存在的经济压力问题并不是其医保违规倾向的直接原因。尽管目前医疗保障制度的保障水平和范围有了大幅提高，然而由于有的地方报销覆盖的内容有限、起付线较高、封顶线较低和责任部门不明确等原因，部分低收入患者及其家庭依旧面临着较大的疾病经济负担风险[17,18]。参保人的身体健康压力本不应成为其违法违规使用医保基金的理由，因身体健康问题衍生出的系列医疗经济负担才是问题源头。身体越不健康的人越需要医疗资源，长期疾病经济负担使其对医疗保障需求增大，容易诱发道德风险。

对此，一是建议医保部门加快完善医保报销政策，强化基本医保、大病保险和医疗救助三重保障的综合减负作用。二是其他政府部门配套出台政策优化措施，如卫生健康部门进一步优化医疗资源配置，多方位提升参保人的健康保障水平。三是在社会层面倡导主动健康理念，基层社区积极开展健康教育和健康指导，引导参保人形成健康生活、疾病预防等意识，从源头上规避参保群体因身体健康保障的经济压力而走上违法违规道路的风险。

3.4 推进医保法治和道德教育宣传，纠正部分参保人的非理性认识心态

本研究发现，参保人认为外借社保卡是助人行为和医保违规不会被发现和处罚的侥幸心理等是不可忽视的非理性认知因素。当前，不少参保人对医保政策和社保卡的性质和使用规范认识不清，认为社保卡是自己的，个人有支配社保卡的权利，帮助他人获得更好就医服务则成为他们随意使用社保卡的“道德自洽”[10,11]。近年来，国家一直在推进医疗保障基金监管的法律制度建设，然而在实际工作中，由于医保基金监管的后续惩罚威慑力不够，对惩治案例宣传不到位等原因，部分参保人存在医保违规不会受惩罚的侥幸心态。

因此，需加快推进对参保人的医保法治和道德教育，基层医保部门要用典型案例进行日常宣传、“两定机构”警示教育。要持续加强医保欺诈与反欺诈相关知识与法律法规的宣传，使社会公众对医保欺诈相关知识及其危害性有充分的认知和了解，进而提高社会公众的反欺诈能力[19]。可以通过互联网、国家反诈中心App、短视频平台等多种形式普及医保法律法规和医保基金安全知识，提高参保人的医保法治水平和道德素养，营造医保守信守法、医保监管全民参与的良好社会风气。

3.5 强化医疗服务供方职业道德操守，规范诊疗用药和医保基金使用行为

在医疗—医药—医保系统中能找到熟人和具备作案的条件、渠道和工具等因素，均会影响参保人的医保违规倾向。例如，参保人找认识的医生开具虚假诊断书或虚假住院以获得医保报销，或向药店店员出借社保卡套取医保基金等违规行为中，医务人员为追求利益、好处或面子等，不惜违背自身的职业操守，为违法分子提供便利，也滋生了医患合谋的温床。熟人关系也让潜在的违规者有更多机会熟悉医疗服务和医保报销过程的漏洞，加之社会上各种诈骗现象多发，形成了犯罪产业链，一旦他们掌握作案的条件、渠道和工具，将会增加实施医保违规行为的可能性。

医疗服务供方是医保基金监管的重要一环，他们既是被监管对象，也是监管的参与者，需不断加强医务人员的职业道德操守，规范其诊疗用药和医保基金使用行为。通过定点机构的内部教育学习和定期考核机制，组织开展医保知识和医德医风的教育培训活动，强化医护人员的医保把关人角色，形成职业自律。