高压氧联合正中神经电刺激治疗对重型颅脑损伤患者脑血流动力学、意识状态及颅多普勒参数的影响

罗 兰,熊 莉

(电子科技大学医学院附属绵阳医院 绵阳市中心医院急诊医学科,四川 绵阳 621000)

颅脑损伤通常由外部力量导致严重脑神经损伤,造成认知、感觉、运动等多功能障碍,重型颅脑损伤患者甚至会发生意识障碍,威胁生命[1]。近年来,由于急性重型颅脑损伤救治水平进步,重症颅脑损伤患者病死率显著降低,但是多数患者存在不同程度后遗症,有些患者可能长时间处于昏迷或植物人状态,严重影响生存质量[2]。因此,如何采取有效康复措施对待重型颅脑损伤患者,以促进其脑神经功能的恢复,提升生存质量,是当前亟待解决的问题。目前,临床治疗重型颅脑损伤患者的恢复工作主要集中在基础治疗上,如维持生命体征、给予神经营养药物、维持内环境稳态、给予催醒剂及高压氧治疗等,虽可改善临床症状,但效果有限[3]。临床研究[4]表明,意识觉醒是一种受脑神经自主调控的过程,若能促进受损神经元的自我修复,可加快意识的恢复。正中神经电刺激治疗能够通过对正中神经进行刺激达到增加脑血流和皮质活性的目的,从而促进神经的自我修复[5]。基于此,本研究将高压氧联合正中神经电刺激治疗应用于重型颅脑损伤患者,观察其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2020年3月至2023年3月收治的重型颅脑损伤患者106例为研究对象,按照入院先后顺序分为高压氧组(HBO组,53例)和联合正中神经电刺激组(MNES组,53例)。病例纳入标准:满足重型颅脑损伤诊断标准[6];首次发病;年龄满18岁;病程不超过1个月;呼吸、循环系统稳定;格拉斯哥昏迷评分量表(GCS)评分3～8分;家属对本研究知情同意。排除标准:生命体征不稳定;合并恶性肿瘤;临床评估不适宜使用电刺激治疗;中枢神经系统障碍;合并急性心脑血管疾病;伴有脑萎缩等。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 HBO组:进行常规对症治疗和高压氧治疗。所有患者在病房都接受血氧饱和度、心电和血压等监测。依据患者病情给予常规抗感染治疗、维持水电解质平衡、脱水降颅压、营养支持及康复治疗、手术等治疗措施。高压氧治疗压力0.1 mPa(表压),使用1级供氧面罩进行氧疗,加压时间25 min,之后稳压吸纯氧2次,每次30 min,间隔期吸10 min空气,然后进行减压,减压时间20 min,每天进行1次,连续进行10次治疗为1个疗程,总计6个疗程。

1.2.2 MNES组:在HBO组的基础上,采用了正中神经电刺激(FOCUS 300PV神经肌肉刺激仪)治疗。将电极放置在右侧腕关节掌面腕横纹上2 cm的正中神经点上,电流设置为20 mA,施加断续脉冲波,频率为60 Hz,脉宽为20 ms。刺激强度以手指轻微抽动为准,每次治疗25 min,每天治疗1次,共进行治疗60 d。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效[7]:根据患者症状改善程度进行疗效评估。显效指患者神智恢复清晰,临床症状全部消失,能够独立自理。有效指患者神智基本恢复清晰,临床症状有明显改善,但仍存在轻微的精神障碍和运动障碍。无效指患者生活基本上无法自理,症状恶化或没有任何改善。有效率=(显著+有效)例数/总例数×100%。

1.3.2 脑血流动力学指标:治疗前后,采用CT灌注成像检测脑血容量(CBV)和脑血流量(CBF)。

1.3.3 意识状态评估指标:治疗前后,采用神经功能缺损量表(ESS)、GCS和格拉斯哥预后量表(GOS)进行评估。ESS由8个项目组成,即水平凝视功能、意识状态、面部肌肉、说话、行走及上下肢肌肉力量等,总分100分[8]。GCS包括运动能力、视觉功能和语言能力,总分15分[9]。GOS包括死亡、持续植物状态、严重残疾、中度残疾、良好,总分15分[10]。以上各量表,分值越高表示意识状态越好。

1.3.4 经颅多普勒(TCD)参数:治疗前后,采用TCD测量动脉平均血流速度(Vm)、阻力指数(RI)及搏动指数(PI)。

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1.3.5 脑氧代谢指标:治疗前后,采用血氧饱和度检测仪检测脑氧摄取率(CERO2)、脑动静脉血氧含量差(Da-jvO2)、颈静脉血氧饱和度(SjvO2)和血氧饱和度(SpO2)。

1.3.6 不良反应:记录两组不良反应发生情况。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表2。MNES组有效率高于HBO组(χ2=4.296,P=0.038)。

表2 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者脑血流动力学指标比较 见表3。治疗后,两组CBV和CBF较治疗前升高,且MNES组高于HBO组(均P<0.05)。

表3 两组患者脑血流动力学指标比较

2.3 两组患者意识状态比较 见表4。治疗后,两组ESS、GCS和GOS较治疗前升高,且MNES组高于HBO组(均P<0.05)。

表4 两组患者意识状态比较(分)

表5 两组患者TCD参数比较

2.5 两组患者脑氧代谢指标比较 见表6。治疗后,两组ERO2和SjvO2较治疗前降低,Da-jvO2和SpO2较治疗前升高,且MNES组ERO2和SjvO2低于HBO组,Da-jvO2和SpO2高于HBO组(均P<0.05)。

表6 两组患者脑氧代谢指标比较

2.6 两组患者不良反应发生情况比较 两组患者均未出现皮肤灼伤、癫痫发作、交感神经兴奋等不良反应。

3 讨 论

重型颅脑外伤在所有颅脑损伤中所占的比重约15%,通常出现头部颅骨骨折、软组织损伤等症状,其病因多与车祸、摔伤等事故相关[11-15]。脑组织是思维活动及生命活动的物质基础,也是掌控人体各项功能的重要器官。脑部在受到外力冲击时,大量神经细胞会受损,进而引发脑部神经递质与代谢的紊乱,从而导致机体多功能障碍。在重型颅脑损伤患者中最常见的并发症为意识障碍,意识是个体对周围环境和自身状况的一种感知能力,其维持取决于大脑皮质的兴奋状态,如果脑组织受到损伤,导致脑干上行网状激活系统或双侧脑皮质的功能异常,就会出现嗜睡、昏睡和昏迷等症状,对生命造成严重威胁[16-18]。所以,对重症颅脑患者进行有效康复措施非常重要。

根据现代康复理论,脑组织功能在颅脑外伤后仍然具有较高的可塑性,临床可以通过康复措施,(如药物治疗、胃肠营养和高压氧供氧等)来促进其脑功能和意识功能早期恢复[19]。其中,高压氧是目前国内外通行的一种治疗技术,给予自主状态下的患者高压氧治疗可以调节机体神经细胞的增殖和分化能力,增加大脑毛细血管血氧含量,改善缺血半影区的缺氧情况,增加组织氧储存,扩大氧分布范围,从而恢复神经细胞的功能,促进侧支循环的形成[20-21]。此外,高压氧还可以减少血小板聚集,促进血管内皮细胞再生和修复,以提供受损神经组织所需的营养和养分,进而促进受损神经元的修复[21]。

作为一项近年来快速发展的新型治疗手段,正中神经电刺激是通过经皮电极对患者右腕内侧正中神经所在的分布区域进行刺激,通过神经传导通路将刺激信号传递至大脑功能区,从而达到治疗效果[22]。临床已证明正中神经电刺激可以有效缩短各种原因导致的意识障碍患者重症监护时间,并且具有操作简便、无创、安全、少并发症以及低廉费用等优势[23]。

本研究将高压氧联合正中神经电刺激治疗应用于重型颅脑损伤患者,结果显示MNES组有效率、脑动力学指标、意识状态、TCD参数及脑氧代谢指标均优于HBO组,表明高压氧联合正中神经电刺激对于重型颅脑外伤患者具有显著疗效,这与闫峰等[24]研究结果一致。两者联合治疗可能的机制包括:①改良脑缺血局部血液供应,协助恢复和重建神经元的生理活性和功能,从而促进神经网络的再生[25]。②研究[26-28]表明,经过正中神经电刺激处理后,兴奋性神经递质如去甲肾上腺素、1,2-二油酸甘油-3-磷脂酰胆碱和五羟吲哚乙酸的含量会增加,而抑制性神经递质如5-羟色胺的浓度则减少,可以激活上行性网状结构系统及丘脑下部系统,从而提高皮质觉醒水平并恢复相应的神经功能。③中枢神经电刺激对神经传递物质的分泌产生影响,可以通过抑制β-内啡肽的释放来逆转其对中枢神经系统的抑制作用,进而促进神经元的活性和功能恢复[29]。④通过增加多巴胺水平促进急性脑损伤后意识恢复[30]。⑤长期的神经电刺激能够持续地传导神经冲动,首先通过丘脑楔束核、脑桥薄束,再通过内侧丘脑系统、网状结构及丘脑腹后核团,启动网状唤醒系统,促进患者意识恢复。两组均未发现明显的不良反应,表明具有良好安全性。

综上所述,高压氧联合正中神经电刺激治疗能有效改善重型颅脑损伤患者脑血流动力学状态,促进意识功能恢复,调节脑氧代谢。