两种不同引流途径行胆道金属支架引流术对恶性梗阻性黄疸姑息性的治疗效果

顾霞 仲跻凤 苏东升

作者单位：226600 江苏 海安市中医院全科(顾霞),超声科(仲跻凤),普外科(苏东升)

恶性梗阻性黄疸(MOJ)是肝胆胰和壶腹部恶性肿瘤压迫和阻塞胆管,导致胆汁代谢功能障碍和肝功能持续性受损,是消化系统常见病之一[1]。MOJ起病隐匿,恶性程度高,早期缺乏特异性临床表现和诊断手段,合并症较多,大多患者确诊时已丧失根治性手术机会,预后不佳[2]。随着内镜技术的不断发展,内镜胆管金属支架引流术(EMBE)能有效减黄和改善MOJ症状,提高患者的生命质量[3]。目前临床常用姑息性减黄术式有经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)和经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)两种引流途径,其有效性和安全性各有优劣[4-5]。本研究回顾性分析112例行EMBE的MOJ患者,探讨不同引流途径对炎症免疫、肝功能和疾病预后的影响,为临床诊疗方式提供参考。

资料与方法

一、一般资料

选择2019年1月至2021年9月海安市中医院消化内科收治的MOJ患者112例。根据支架置入途径分成ERCP组和PTCD组,每组各56例。ERCP组中男性30例,女26例;年龄(63.8±5.5)岁;体质量指数(BMI)为(23.17±1.24)kg/m2;梗阻部位为高位15例,低位41例;胆管癌22例,胰腺癌17例,壶腹周围癌11例,胆囊癌4例,其他2例。PTCD组中男性31例,女25例;年龄(63.8±5.5)岁;BMI为(23.10±1.26)kg/m2;梗阻部位为高位14例,低位42例;胆管癌24例,胰腺癌16例,壶腹周围癌10例,胆囊癌4例,其他2例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

二、病例选择标准

纳入标准:经病史、实验室、影像学、内镜、穿刺活组织检查,符合MOJ的诊断标准;年龄≤85岁,具有EMBE适应证;患者知情选择,医学伦理审批。排除标准:良性梗阻性黄疸,其他肝胆胰系统良恶性肿瘤;非首次ERCP和PTCD治疗;重要脏器功能衰竭,凝血功能障碍;精神或神志异常不能配合治疗。剔除标准:住院观察期间死亡、病历资料不完整、失访、中途退出研究等。

三、研究方法

(一)ERCP组 术前禁食禁水10 h,术前30 min分别肌内注射盐酸消旋山莨菪碱10 mg、地西泮10 mg和盐酸哌替啶50 mg。患者取俯卧位,将内镜经口插至十二指肠降部,找到十二指肠主乳头,在导丝引导下行选择性插管;在透视指引下经造影导管注入适量的造影剂(碘海醇),观察梗阻的部位、范围和程度等病变情况,按需行胆管扩张术,选择合适的自膨胀式金属胆道支架,并安置于胆管预定部位;支架下端应超过狭窄段2.0 cm,高位梗阻者累及二级胆管时应在导丝引导下将塑料双支架置入左右肝内胆管内;再次注入造影剂检查支架在位和胆管扩张情况,最后撤离导丝和内镜,术毕。

(二)PTCD组 术前禁食禁水4 h,术前30 min肌内注射盐酸哌替啶50 mg。患者仰卧位,使用彩色多普勒超声探查肝胆胰和壶腹部情况,确定最佳穿刺点;局部皮肤消毒和铺巾,使用2%利多卡因溶液行腹部局部浸润麻醉,使用20 mm的一次性中心静脉导管穿刺套件,在超声指引下按照最佳穿刺点和角度,穿刺进入扩张的肝内胆管内,并回抽出胆汁证实。造影观察病变情况,选择和安置合适的支架,撤离穿刺针后经导丝再次造影确认;适当冲洗胆道、撤离导丝,连接和固定引流管。术后7～10 d根据造影和胆汁引流情况,酌情拔除引流管。

(三)围术期处理 术前常规行血常规、凝血功能、生化、心电图、腹部影像学等检查,按需行碘过敏试验,给予预防性抗菌药物。术后卧床休息、禁食、补液,常规抗感染、保肝、抑酶、护胃等治疗,定期检测肝功能、血清淀粉酶和炎症指标;监测生命体征、腹部等异常情况,及时发现和处理并发症。

四、观察指标

①治疗相关指标:观察手术操作时间、术中出血量、开始下床活动时间、首次住院时间和住院总费用。②炎症免疫指标:分别于术前和术后7 d,采集清晨空腹静脉血,测定中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、可溶性白细胞介素-2受体(sIL-2R)水平。③肝功能指标:分别于术前和术后7 d,采集空腹静脉血,测定血清总胆红素(TBil)、碱性磷酸酶(ALP)和白蛋白(Alb)。④疗效指标:观察手术成功率、总缓解率、高位梗阻缓解率、低位梗阻缓解率和1年生存率。⑤并发症:观察术后急性胰腺炎(PEP)、胆道感染、胆道出血、胆漏、1年支架再狭窄和并发症总发生率。

五、统计学方法

结 果

一、治疗相关指标比较

两组的手术时间和术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05);ERCP组开始下床时间、首次住院时间和住院总费用低于PTCD组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗相关指标比较(±s)

二、炎症免疫指标比较

治疗前两组的NLR、TNF-α和sIL-2R水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗7 d后两组水平均较治疗前下降,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组治疗前、后炎症免疫指标比较(±s)

三、肝功能指标比较

治疗前两组的TBil、ALP和Alb水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗7 d后两组TBil和ALP水平较治疗前下降,Alb升高,且ERCP组的改善幅度高于PTCD组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前、后肝功能指标比较(±s)

四、疗效指标比较

两组的手术成功率和总缓解率比较差异无统计学意义(P>0.05);ERCP组的高位梗阻缓解率低于PTCD组,低位梗阻缓解率和1年生存率高于PTCD组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组疗效指标比较[例(%)]

五、并发症比较

ERCP组的PEP发生率高于PTCD组,胆道感染发生率低于PTCD组,差异有统计学意义(P<0.05);ERCP组的胆道出血、胆漏和支架移位滑脱和并发症总发生率略低于PTCD组,组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组并发症比较[例(%)]

讨 论

MOJ是指肝脏、胆管、胰腺、十二指肠和壶腹部的恶性肿瘤压迫胆总管和肝内外胆管致使胆汁排泄障碍,导致渐进性肝功能损伤,引发的一系列生化和炎症免疫功能改变的综合征[6]。EMBE可有效扩张狭窄和梗阻的胆管,充分引流胆汁,缓解肝功能进一步恶化,延长患者的生存期[7]。

本研究显示,ERCP组开始下床时间、首次住院时间和住院总费用低于PTCD组,提示ERCP术后恢复更快,减少了患者的医疗费用;两组的手术时间和术中出血量无差异,提示两种术式的创伤均较轻。ERCP通过人体的自然腔道置入内镜,将自膨胀式金属支架置入到狭窄的胆管段,无需切口和穿刺,术后无需放置引流管,对术后早期下床和胃肠道恢复无影响[8]。PTCD需要从腹部穿刺置入支架,并留置胆管引流,术后需要进行规范化护理措施,创伤相应较大,影响了术后康复进程,与张卫国等[9]研究结果一致。本研究显示,ERCP组的PEP发生率高于PTCD组,胆道感染发生率低于PTCD组,提示两种术式均具有一定的创伤和弊端;两组的胆道出血、胆漏和支架移位滑脱和并发症总发生率无差异,提示两种术式在安全性方面无显著差异。ERCP需要将导管和支架从十二指肠乳头进入胆管内,甚至需要行乳头括约肌扩张或切开,反复器械刺激可诱发胰管和胰腺组织异常释放胰酶,增加诱导PEP的风险;PTCD需要从腹部穿刺进入胆管,术中易使皮肤致病菌和十二指肠内容物进入胆管,恶性肿瘤局部组织解剖结构异常增加了操作难度,易致血管损伤胆道出血,均可增加胆道感染的风险[10,11]。

在本研究中,两组术后的肝功能均得到显著改善,但ERCP组的改善幅度高于PTCD组,提示ERCP更利于MOJ减黄术后的肝功能康复。ERCP是通过内镜途径将导丝在直视下从十二指肠乳头进入胆管内,更为直观地将胆管支架置于胆管狭窄处,可快速解除梗阻,使淤积的胆汁顺畅通过支架排泄,提高内引流效果,快速有效地缓解高胆红素对肝细胞的持续性损害和诱发的功能障碍[12];而PTCD在穿刺过程中可能会损伤肝组织,对肝脏造成二次伤害,将胆汁引流至体外改变了胆汁的代谢途径,易致肠道菌群失调和电解质紊乱,影响术后肝功能的恢复[13]。李彦国等[14]报道ERCP和PTCD两种术式均能改善肝功能,术后改善程度无差异,可能与术后检测肝功能的时间不同相关。迟长昆等[15]报道PTCD治疗高位MOJ的效果好于ERCP,可更有效改善患者的肝功能,认为与两种术式对不同梗阻部位的疗效差异所致。

研究表明,MOJ患者胆管和壶腹部因恶性肿瘤压迫导致胆汁淤积和胆红素反流入血,肝脏血流动力学异常和肝细胞组织坏死,以及肠道菌群失调、胆道逆行感染、水电解质紊乱等多因素刺激,诱导机体发生炎症过氧化应激反应,血管内皮功能受损激活释放大量炎症细胞因子,导致机体免疫功能紊乱[16]。本研究显示,两组治疗后的NLR、TNF-α和sIL-2R等炎症免疫指标水平均显著下降,提示ERCP和PTCD的SEMS减黄治疗均能有效降低MOJ患者的炎症应激状态,调节免疫功能。中性粒细胞和淋巴细胞反映机体的炎症状态和免疫调节功能,TNF-α是巨噬细胞和单核细胞产生的促炎细胞因子,sIL-2R是具有正反免疫调节作用的复合性粘蛋白,均为反映机体炎症免疫反应程度的重要指标。ERCP行SEMS手术能将淤积的胆汁快速通畅引流至肠内,改善机体的正常的肝肠循环和代谢功能,减少血液循环中的毒性物质对免疫功能的影响,有效缓解临床症状[17]。PTCD需要行穿刺和留置引流管,增加了胆道损伤和感染的风险,对减轻炎症和调节免疫方面稍逊于ERCP[18]。张卫国等[9]和王玮等[19]对MOJ患者分别采用ERCP和PTCD行SEMS减黄治疗,TNF-α和sIL-2R等炎症免疫指标水平显著下降,且ERCP术中的改善程度更高,与本研究结果一致。

高位MOJ多为近端胆总管、肝内胆管的二级胆管等肝门部的恶性肿瘤堵塞胆管引起的梗阻,近端胆管明显扩张,PTCD在超声和X线的定位和指引下,更易从腹部通过最短途径直接穿刺进入扩张的胆管内并置入支架,可一次性置入多个支架,对淤积的胆汁进行通畅引流,故PTCD更适用于高位MOJ的EMBE治疗[20]。低位MOJ多为远端胆总管、壶腹部和胰腺的恶性肿瘤压迫胆管所致,更靠近壶腹部,解剖部位较深且因恶性肿瘤浸润出现异位,增加了PTCD的穿刺和置管难度,易发生胆管损伤和胆道出血等并发症[21]。ERCP通过十二指肠乳头进入远端胆管内,治疗路径短,更易置入适合的支架,快速开放梗阻的胆管进行有效胆汁引流,有效改善临床症状和肝功能,适用于低位MOJ的EMBE治疗[22]。本研究显示,两组的手术成功率和总缓解率相当,提示ERCP和PTCD两种术式对MOJ减黄术的疗效均较佳;ERCP组的高位梗阻缓解率低于PTCD组,低位梗阻缓解率和1年生存率高于PTCD组。

综上所述,ERCP和PTCD行EMBE治疗,均可有效缓解MOJ的黄疸症状,减轻机体炎症反应和调节免疫功能,改善肝脏功能,并发症相对较轻,ERCP的PEP相对较高和更适用于低位MOJ,PTCD的术后胆道感染相对较高,更适用于高位MOJ,临床应根据患者的具体病情综合考虑选择最佳的治疗方案。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。