血栓弹力图参数评估乙型肝炎肝硬化合并消化道出血的意义

陈慧园 陈苒 刘波 石雪梅 原霞 郭清江 张琼

乙型肝炎肝硬化是由于慢性乙型肝炎反复作用形成的弥漫性肝损伤,近年来其发病率和病死率呈逐年上升趋势[1]。肝脏是凝血因子的主要合成场所,发生肝硬化时正常肝小叶结构被大量变性、坏死、再生的肝细胞所取代,常出现血液供应受阻,导致凝血因子生成减少,凝血时间延长[2-3]。曲张静脉破裂出血是失代偿期肝硬化患者的标志并发症之一,寻找出血因素并根据病因加以预防是控制病情发展的关键阶段[4-5]。常规凝血功能只能显示部分凝血过程,无法探测血小板参与的凝血机制,不足以反映整个凝血过程。血栓弹力图参数(TEG)可依据血栓弹力图仪对止血过程作记录,充分表现出完整的凝血情况,TEG还可反映凝块纤溶的能力[6-7]。因此,TEG在接收和整理纤溶亢进信息上具有优势。基于此,本研究将TEG应用于乙型肝炎肝硬化合并上消化道出血,旨在利用多种参数有效反映凝血机制的复杂程度,为乙型肝炎肝硬化合并上消化道出血的诊疗提供更好的选择。

资料与方法

一、病例来源

选取新疆维吾尔自治区第三人民医院2018年5月—2019年5月收治的40例乙型肝炎肝硬化患者以及同期20例行健康体检人群为研究对象。将健康体检人群纳为对照组,根据乙型肝炎肝硬化患者是否合并消化道出血的依据,将乙型肝炎肝硬化患者分为出血组(n=20)和未出血组(n=20)。消化道出血诊断依据:①患有肝硬化基础疾病;②出现食管胃底 静脉曲张;③具有呕血、黑便等表现,出现昏迷、肢体厥冷等血液循环不利症状;④血常规提示血红蛋白水平显著低于往常水平;⑤隐血试验阳性。对照组20例,男11例,女9例,平均(41.32±5.69)岁;未出血组20例,男10例,女10例,平均(40.32±5.24)岁;出血组20例,男9例,女11例,平均(41.85±5.33)岁。三组性别、年龄等基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。乙型肝炎肝硬化纳入标准:①就诊前未接受任何治疗;②诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南》的标准;③3周内未接受抗生素治疗;④病历资料完整。排除标准:①患有糖尿病、高血脂等内科系统疾病;②患有免疫系统疾病;③临床资料不完整;④患有感染性疾病;⑤患有原发性肝癌者;⑥治疗依从性差者;⑦妊娠期妇女。健康体检者纳入标准:①就诊前未服用抗凝药物;②经诊断未患有乙型肝炎肝硬化疾病;③年龄和性别与乙型肝炎肝硬化患者相仿;④病历资料完整;⑤均进行血生化检测。排除标准:①患有其他系统疾病;②有血液系统疾病家族史;③有肝胆系统疾病;④妊娠期妇女。患者及其家属签署知情同意书,本研究经我院医学伦理委员会审核、通过。

二、方法

(1)TEG检测方法:抽取3 mL 枸橼酸抗凝血,充分混匀。使用血栓弹力图仪(陕西裕泽毅医疗科技有限公司,Y25000),取活化凝血试验检测试剂盒高岭土瓶(陕西裕泽毅医疗科技有限公司),于室温下放置15 min复温。取LEVEL Ⅱ样品杯(陕西裕泽毅医疗科技有限公司)装至杯槽中,向内放置金属探针。吸取20 μL 0.2 mL/L氯化钙溶液滴入样品杯中,将浮于杯部顶端的高岭土轻敲至杯底,取下瓶帽置于桌面。向杯中放入1000 μL枸橼酸抗凝血样,抓取瓶帽扣牢并加以摇晃。静止样品10 min给予高岭土充分激活时间,取下瓶帽吸取340 μL标本置于样品杯中,将样品杯上抬至最顶端。将检测杆推至TEST标志,点击START,待MA参数旁“*”标志消失后,点击STOP完成检测。(2)取3 mL EDTA抗凝血,使用3000 r/min离心15 min,使用全自动血凝分析仪(希森美康医用电子(上海)有限公司,CS-5100)进行APTT、INR、FIB、PT检测。(3)抽取2 mL 枸橼酸抗凝血,进行编号,置于混匀器内混匀3 min。置于全自动血凝分析仪(希森美康医用电子(上海)有限公司,XN-1000)检测,结果入库,若出现血小板等图形质量较差或结果偏差异常的情况应手工复查。

三、观察指标

研究对象于清晨空腹抽取3 mL、2 mL、3 mL的静脉血,分别进行TEG检测、血常规和常规凝血功能检测,比较三组间常规凝血功能指标以及TEG检验结果,判断差异性。

四、统计学分析

结 果

一、乙型肝炎肝硬化患者与对照组常规凝血功能指标比较

乙型肝炎肝硬化患者出血组和未出血组PLT及FIB水平显著小于对照组,PT、INR、APTT显著大于对照组(P<0.05);出血组的PLT及FIB水平显著小于未出血组(P<0.05,表1)。

表1 乙型肝炎肝硬化患者与对照组常规凝血功能指标比较

二、乙型肝炎肝硬化患者与对照组TEG检验结果比较

乙型肝炎肝硬化患者出血组和未出血组的K值显著高于对照组,α角、MA水平显著低于对照组(P<0.05);出血组的α角及MA水平显著小于未出血组(P<0.05,表2)。

表2 乙型肝炎肝硬化患者与对照组TEG检验结果比较

三、TEG对乙型肝炎肝硬化合并消化道出血患者血凝酶治疗的指导

肝硬化出血患者治疗组K值显著大于非治疗组,α角和MA值显著小于非治疗组(P<0.05),见表3。

表3 消化道出血患者血凝酶治疗组与非治疗组TEG参数比较

四、TEG评估肝硬化出血患者应用血凝酶量的多元线性回归模型

TEG检验结果中,α角、R、K及MA均是肝硬化出血患者应用血凝酶的影响因素,见表4。

表4 TEG评估肝硬化出血患者应用血凝酶的多元线性回归模型

讨 论

血栓的形成包括三个阶段:启动、扩增和传播[8-9]。TEG通过曲线描记凝血块弹性变化,反映纤维蛋白促红细胞黏着过程,具有等待时间短、操作简便、诊断效能高等优势,可全面分析纤溶亢进状态及再平衡凝血系统[10-11]。K值和α代表促进血栓形成的FIB的可用性。从加入试剂到销钉绕其轴线旋转的幅度达到2 mm的时间记录为R。R值取决于凝血因子的可用性和功能,MA反映PLT的可用性。本研究中,出血组的PLT、FIB、α、MA水平均显著小于未出血组。说明在乙型肝炎肝硬化合并消化道出血患者中,PLT、FIB的可用性及功能发挥重要作用,而凝血因子活性的差别未在出血组与未出血组中体现出来。有学者表示,肝硬化患者在消化道出血后MA水平的降低是由于PLT减少及其功能障碍以及低纤维蛋白原血症等影响的[12]。也有学者证实,肝硬化失代偿期合并出血患者凝血块增殖减慢,PLT的减少也会降低α角[13]。因此,进行TEG追踪有助于快速识别临床的止血异常,在重症监护环境中,TEG已被用于预测血栓风险和输血需求。对于有败血症休克的肿瘤患者,TEG已被证明可以预测静脉血栓栓塞症,因为它能够对体外血栓形成进行实时评估[14-15]。本文的优势在于,从解决临床实际需要出发,和不同的检测结果去分析消化道凝血变化的趋势。通过比较正常对照组、出血组与未出血组的实验室检查,识别血液中的凝血异常指标,并提供临床解决方案。由于TEG分析的快速性质,TEG最常用于出血性失血常见的环境,例如食管胃底静脉破裂。除了可以快速获得测试结果外,其较高的诊断效能对评估病情严重程度提供了有力的工具。TEG通过引入不同的激活剂,开放内外源凝血系统的同时形成纤维蛋白,实时监测血块溶解等过程,可科学全面地监测除血管壁之外的任何一项凝血因素,对用药指导和临床诊断具有科学且明确的指导价值。本研究发现,α角、R、K及MA均是肝硬化出血患者应用血凝酶的影响因素。而α角、R、K及MA分别反映血小板、凝血因子、纤维蛋白原的活性,当以上数值持续减小,并结合肝硬化合并消化道出血患者实际应用血凝酶指征,可进行血凝酶治疗。

综上所述,TEG可真实、全面地反映乙型肝炎肝硬化患者体内凝血机制,且较常规凝血试验而言诊断消化道出血效能更高,建议进一步推广应用。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。