血清白蛋白、总蛋白水平对早期结肠癌患者内镜黏膜下剥离术后复发的影响

张宇,姜媛媛,吴慧丽

(郑州市中心医院 消化内科,河南 郑州 450000)

内镜黏膜下剥离术是治疗早期结肠癌的重要术式,术后复发率高一直是困扰临床的重大难题。相关研究数据表明,早期结肠癌患者术后复发率为10%～20%,复发可增加临床治疗难度和并发症发生风险,造成患者预后不良[1]。血清总蛋白与白蛋白是反映机体营养状况的敏感指标,其水平降低多见于营养不良、恶性肿瘤等疾病[2]。目前,已有大量研究证实,血清白蛋白、总蛋白与肿瘤疾病如胃癌、原发性食管鳞癌等预后存在一定联系,但关于血清白蛋白、总蛋白水平降低能否增加早期结肠癌患者术后复发风险,仍缺乏有效证据[3-4]。本研究采用前瞻性研究方法,分析早期结肠癌患者内镜黏膜下剥离术后复发状况及血清白蛋白、总蛋白水平,为预防早期结肠癌术后复发提供经验。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经郑州市中心医院医学伦理委员会批准,纳入医院2019年8月至2021年8月早期结肠癌患者作为研究对象,所有患者均对本研究内容知情,且签署研究知情同意书。纳入标准:(1)符合《中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)》[5]中结肠癌的诊断标准;(2)TNM分期为0～Ⅰ期;(3)采用内镜黏膜下剥离术进行治疗;(4)首次接受治疗;(5)预计生存期>12个月。排除标准:(1)合并其他部位恶性肿瘤;(2)合并认知障碍或精神失常;(3)合并自身免疫性疾病;(4)术前接受放化疗治疗;(5)术前7 d曾使用过影响白蛋白水平的药物;(6)合并凝血功能异常。剔除或脱落标准:(1)围手术期病死者;(2)研究期间失访者;(3)围手术期发生严重并发症者;(4)研究期间主动退出研究者。

1.2 研究方法

1.2.1复发评价标准

术后对结肠癌患者进行跟踪随访,每3个月随访1次,采用CT、MRI对患者进行检查,记录肿瘤进展情况,随访时间截止至2022年8月。根据复发情况将早期结肠癌患者分为复发组、未复发组。

1.2.2实验室检查

术后3 d,常规采集早期结肠癌患者外周肘静脉血10 mL,分装于2支试管中备用。其中1支置于离心机内,离心(3 000 r·min-1离心速率、15 cm离心半径)20 min,取血清检测癌胚抗原、糖类抗原19-9、白蛋白、总蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平,其中采用化学发光法检测癌胚抗原(试剂盒购自长沙楚翔生物科技有限公司),采用免疫比浊法检测血清白蛋白、前白蛋白与转铁蛋白(试剂盒均购自江西惠肽生物科技有限公司),采用双缩脲法检测血清总蛋白(试剂盒购自美康生物科技股份有限公司)。用血红蛋白分析仪(艾康生物技术有限公司,型号CCM-141)对另1支试管样本检测血红蛋白水平。

1.2.3一般资料收集

详细记录患者一般资料,包括性别(男、女)、年龄、体重指数(<24、24～28、≥28 kg·m-2)、肿瘤分期(Ⅰ期、Ⅱ期)、肿瘤部位(右半结肠癌、左半结肠癌)、肿瘤最大直径、合并症(包括糖尿病[6]、高血压[7]、冠心病[8]等)、手术时间、术中输血(有、无)、血清癌胚抗原、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、总蛋白、血红蛋白。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 早期结肠癌患者内镜黏膜下剥离术后复发情况

本研究共纳入123例早期结肠癌患者进行研究,中途失访5例,以118例患者作为实际随访对象。118例患者随访时间为7～12个月,随访中位时间为9(7,12)个月,随访期间共有20例患者复发,复发率为16.95%。

2.2 复发与未复发患者一般资料比较

复发组年龄、肿瘤最大直径大于未复发组,血清白蛋白、总蛋白水平低于未复发组,血清癌胚抗原及C反应蛋白水平高于未复发组,差异有统计学意义(P<0.05);复发组与未复发组其他资料对比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 复发与未复发患者一般资料比较

表1(续)

2.3 影响早期结肠癌患者内镜黏膜下剥离术后复发的相关因素

以早期结肠癌患者内镜黏膜下剥离术后复发情况作为因变量(复发赋值为1,未复发赋值为0),以表1中P<0.05的变量作为自变量,进行logistic回归分析,结果显示年龄、肿瘤分期、血清癌胚抗原、白蛋白、总蛋白及C反应蛋白均是早期结肠癌患者内镜黏膜下剥离术后复发的影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 早期结肠癌患者内镜黏膜下剥离术后复发影响因素的 logistic回归分析

3 讨论

复发是影响早期结肠癌患者预后的重要因素,也是结肠癌临床研究的重点之一。目前,临床主要通过TNM分期评估结肠癌患者内镜黏膜下剥离术后复发及转移情况,但TNM分期无法反映肿瘤的生物学特性,往往需要联合其他指标进行风险分层,评估术后复发情况。白蛋白、总蛋白是反映机体营养状况和炎症状态的重要指标,其水平降低可诱发低蛋白血症,参与机体应激状态、炎症反应等多项病理生理过程[9]。既往已有大量研究证实白蛋白与恶性肿瘤患者生存期、预后密切相关,如陈志宇等[10]研究报道,前白蛋白水平降低是肝门部胆管癌患者预后不良的独立影响因素。徐飞等[11]研究显示,血清白蛋白对评估肝癌术后复发有一定价值,且能够预测肝癌患者术后生存情况。然而,目前临床尚缺乏血清白蛋白、总蛋白对结肠癌患者内镜黏膜下剥离术后复发影响的研究结论。

本研究对比复发组、未复发组患者血清白蛋白、总蛋白水平,结果发现复发组血清白蛋白、总蛋白水平低于未复发组。经logistic回归分析表明,血清白蛋白、总蛋白是结直肠癌患者内镜黏膜下剥离术后复发的影响因素。分析其原因:低水平血清白蛋白、总蛋白可降低胶体渗透压,减少血液中水分容量,导致血液黏稠度增加。在此条件下,血小板可吸附于肿瘤细胞表面,释放凝血酶,引发纤维蛋白原聚集,并在肿瘤细胞周围形成致密的纤维蛋白层,保护肿瘤细胞免受自然杀伤细胞损伤,进而增加肿瘤复发风险[12-13]。此外,血清白蛋白、总蛋白水平降低可引起机体免疫功能异常,导致C反应蛋白、白细胞介素-6等炎症因子侵入机体,诱发炎症反应,改变肿瘤微环境,为肿瘤细胞增殖、迁移提供有利条件[14-15]。而炎症反应可调节多种蛋白酶分泌,促进细胞外基质分解,使得肿瘤细胞更易侵入病灶周围组织,引起肿瘤复发[16]。王羿翔等[17]研究显示,白蛋白与纤维蛋白原比值降低可缩短非肌层浸润性膀胱癌患者无复发生存时间。姚刚等[18]研究通过C反应蛋白与白蛋白比值预测单发小肝癌患者微血管侵犯情况,结果显示C反应蛋白/白蛋白比值与肝癌细胞增殖、侵袭、转移等恶性生物学行为密切相关,且C反应蛋白/白蛋白比值≥0.03时提示单发小肝癌微血管侵犯发生率高。上述研究均说明了血清白蛋白、总蛋白可通过影响凝血和诱发炎症的方式对恶性肿瘤患者预后和生存期产生影响,本研究结果进一步证实了血清白蛋白、总蛋白也是结直肠癌患者内镜黏膜下剥离术后复发的影响因素。

本研究结果还显示,年龄、肿瘤分期、肿瘤最大直径、癌胚抗原及C反应蛋白也是结直肠癌患者内镜黏膜下剥离术后复发的独立影响因素,这与杨昊等[19]、刘启志等[20]研究结果基本相符。究其原因,高龄患者身体各器官功能逐渐衰退,对手术、化疗的耐受性差,因此术后容易出现肿瘤复发情况。肿瘤分期越高、直径越长,肿瘤则更容易向周围组织、毛细血管及淋巴管侵袭、转移,因而极大地提高了患者术后复发风险。癌胚抗原是一种广谱性肿瘤标志物,其水平升高往往预示着肿瘤负荷大、分期晚,因此癌胚抗原呈高水平的患者肿瘤复发风险更高。而C反应蛋白水平降低可引起机体免疫力下降,诱发炎症因子入侵,从而为肿瘤细胞增殖提供有利条件,增加肿瘤复发风险。需要说明的是,本研究对结肠癌患者内镜黏膜下剥离术后的随访时间较短,未能追踪观察复发组患者的生存情况;且纳入患者均来自于同一医院,样本代表性较弱。此外,由于结肠癌复发机制复杂,本研究对血清白蛋白、总蛋白对结肠癌患者术后肿瘤复发的影响机制仍需进一步研究。

4 结论

血清白蛋白、总蛋白与结肠癌患者内镜黏膜下剥离术后复发密切相关,且血清白蛋白、总蛋白水平降低可增加肿瘤复发风险。