领悟社会支持对产后疲乏的影响:反刍思维的中介与调节作用

刘阳,郭宁,贾倩,程相红

(河南省人民医院产科,郑州大学人民医院,河南 郑州 450000)

美国妇产科医师协会《优化产后护理》意见指出,在产后数周内,女性就必须适应身体、心理以及社会等方面的改变,产后适应不良可对自身及其家庭健康产生重要影响[1]。产妇由于经历过怀孕、分娩,消耗大量体力,加之产后面临抚育孩子的压力,易出现精力不足、倦怠乏力。产后疲乏即分娩后疲乏,是一种负性的消极症状,不易通过休息缓解,持续时间较长,甚至产后19个月仍存在,被列为女性产后最关注的五大问题之一[2-3]。赵梨媛等[4]研究显示,产后6周疲乏女性占56%。产后疲乏作为一种消极的症状,可影响产妇睡眠质量、哺乳能力,降低个体的心理、生理、认知等功能[5]。此外,产后疲乏可放大消极体验,加重情绪障碍,是产后抑郁的风险因素[6]。但多数女性认为产后疲乏没必要寻求专业支持,因此易被忽视。良好的社会支持有利于个体体验到来自社会、家庭及他人的支持、理解、尊重,从而增加积极的自我认知,减轻不良情绪。Yesilcinar等[7]报道显示,社会支持可在一定程度上影响产后女性的疲乏水平,来自伴侣和助产士的实际帮助和支持可能是保护因素。社会支持度低的个体更容易陷入不良情绪,增加反刍思维出现频率[8]。既往研究已表明,反刍思维作为产后消极想法,与产后疲劳有关[9]。因此,产妇的产后疲劳与社会支持、反刍思维可能存在一定联系,但目前尚无研究报道三者之间的关系。为有针对性地改善产妇产后早期疲劳现状,本研究探究领悟社会支持、反刍思维、产后疲乏之间的关系及内在作用机制,以期为后期改善产后疲乏提供一定参考价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

根据Bentler等[10]建议结构方程模型样本量至少要达到模型中待估参数数量的5～10 倍,本研究一般资料11项,反刍思维量表量表3个维度,领悟社会支持量表2个维度,自变量个数为16个,考虑20%的样本量丢失率,样本量应为16×10/0.8=200例。本研究采用便利抽样法选取2021年5月至2022年5月在河南省人民医院分娩的284名产妇为研究对象。(1)纳入标准:①产妇年龄≥18岁,单胎妊娠,孕周≥37周;②新生儿无畸形或严重疾病;③产妇具备正常的沟通、读写能力;④知晓本研究详情并自愿参与。(2)排除标准:①产妇有严重的躯体疾病或精神障碍;②合并子痫、糖尿病;③问卷填写不完整。本研究经医院伦理委员会批准[批准号:(2021)伦审第(35)号]。

1.2 评估工具

(1)一般资料调查表。包括年龄、产妇和配偶受教育程度、产妇类别(经产妇、初产妇)、家庭人均月收入、居住地、目前工作状态、停工时间、分娩方式、参与婴儿照护工作时间、喂养方式。(2)产后疲乏量表(postpartum fatigue scale,PFS)。该量表是在Milligan等[11]研究基础上提炼而编制的,主要用于评估产后人群在过去1周内的疲乏程度。本研究采用钱璇等[12]的汉化版评价,共包括10个条目,两个躯体疲乏(条目1～6)和精神疲乏(条目7～10)维度,根据从来没有、有时如此、经常如此、总是如此4个评分等级分别为1～4分,总分范围10～40分,总分越高则疲乏程度越高,10分为无疲乏,11～14分为轻度疲乏,15～20分为中度疲乏,21～40分为重度疲乏。总量表的Cronbach’s ɑ为0.82,本研究中为0.80。(3)反刍思维量表(ruminative responses scale,RRS)。该量表由Nolen-Hoesksema等1991年编制,本研究采用韩秀等[13]翻译编制的汉化版评价。量表包括症状反刍(12个条目)、强迫思考(5个条目)和反省深思(5个条目)共计3个维度,共22个条目。采用Likert 4级评分法,按照从不、有时、经常、总是发生分别计分1～4分,总分范围22～88分,得分越高表示个体的反刍思维倾向越严重。本研究中量表的Cronbach’s ɑ系数为0.89。(4)领悟社会支持量表(perceived social support scale,PSSS)。该量表由Zimet等编制,主要用于评估个体领悟多方面社会支持的水平,本研究采用黄丽等[14]的汉化版进行评估,量表共计12个条目,分为家庭内支持(条目3、4、8、11)和家庭外支持(其他条目)两个维度,条目采用Likert 7级评分法,按照同意程度分为极不同意、很不同意、稍不同意、中立、稍同意、很同意、极同意7个级别分别计1～7分,总分范围为12～84分,分值越高表明感知到的社会支持越高。量表的Cronbach’s ɑ系数0.93,本研究中量表的Cronbach’s ɑ系数为0.86。

1.3 调查方法及质量控制

(1)调查时间为产后6周,产妇至医院检查时,发放问卷开展调查。(2)预调查阶段。2020年11—12月选取10名产妇进行预调查,评估问卷调查所需时间、问卷条目的理解难度,根据反馈意见对问卷进行完善,以确保调查顺利进行。(3)正式调查时间为2021年5月至2022年5月。研究者均经专业培训,向符合纳入与排除标准的产妇发放问卷,说明调查的目的及内容,获得产妇同意后,发放问卷,并由产妇自主填写,填写问卷包括一般资料调查表、PFS、RRS、PSSS。(4)数据收集与录入。填写完成后当场检查问卷的完整性,及时返回填写。数据收集由双人核对录入Excel,并由第三人随机抽选数据核查,以确保数据录入无误。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 共同方法偏差检验

由于本研究中所有变量的数据均来自被调查产妇的自我报告,可能存在共同方法偏差。因此,采用Harman单因子检验,通过对所有变量的项目进行未旋转的主成分因素分析,验证是否存在共同方法偏差。结果表明特征根值大于1的因子共7个,抽取的第1个因子解释了总变异的28.64%,远低于40%的临界值,说明不存在明显的共同方法偏差。

2.2 产妇一般资料分析

共发放问卷315份,有效回收284份,有效回收率为90.16%(284/315)。产妇年龄30(25,34)岁。具体见表1。

表1 产妇一般资料分析

表1(续)

2.3 领悟社会支持、反刍思维及产后疲乏的量表得分及三者之间的相关关系

产妇处于中度疲乏水平、中度反刍思维水平、较高的社会支持水平。领悟社会支持与反刍思维、产后疲乏均呈负相关(P<0.05),反刍思维与产后疲乏呈正相关(P<0.05)。见表2、3。

表2 领悟社会支持、反刍思维及产后疲乏的量表 得分分)

表3 产后疲乏、反刍思维、领悟社会支持的相关性分析(r)

2.4 反刍思维在领悟社会支持与产后疲乏之间的中介效应检验

为进一步探究领悟社会支持对产后疲乏的影响机制,本研究采用AMOS 22.0构建领悟社会支持、反刍思维与产后疲乏的结构方程模型,数据进行标准化处理,总效应为0.38,直接效应为0.08,中介效应为0.30,中介效应占比为78.95%。根据Hayes推荐的诊断标准,Index指数的Boot置信区间不包括0,表明反刍思维在领悟社会支持与产后疲乏之间起部分中介效应。结构方程模型拟合指数显示,χ2自由度比值(χ2/df)为1.982,渐进残差均方和平方根为0.052,比较拟合指数为0.989,标准化拟合指数为0.991,数据与模型拟合较好模型适配良好。结构方程见图1,总效应、直接效应及中介效应分解见表4。

图1 领悟社会支持、反刍思维与产后疲乏的结构方程模型 表4 总效应、直接效应及中介效应分解表

对应关系效应值95% CI下限上限效应占比/%直接效应0.28-0.948-0.28448.28间接效应0.30-0.179-0.06951.72总效应0.58-0.232-0.135

2.5 反刍思维在领悟社会支持与产后疲乏之间的调节效应检验

为研究反刍思维对领悟社会支持与产后疲乏的调节作用,按照温忠麟等[15]建议的方法,对建构的方程系数采用分层回归分析,第一层,以产后疲乏为因变量,以领悟社会支持、反刍思维作为自变量进行回归分析,领悟社会支持(β=-0.322,t=-7.377,P<0.001)与反刍思维回归系数均显著;第二层,引入交互作用项“领悟社会支持×反刍思维”,结果显示,交互项的回归系数显著(β=-0.140,P=0.003),引用交互项后新增解释量也显著(ΔR2=0.11,P=0.004),见表5。为更清晰地阐述反刍思维的调节作用,将反刍思维分为高水平组与低水平组,通过简单斜率检验,考察在不同反刍思维水平时领悟社会支持对产后疲乏的影响。结果表明,与高反刍思维组比,领悟社会支持对低反刍思维组的产妇产后疲乏评分预测作用更显著。见图2。

表5 反刍思维的调节作用检验

图2 高、低反刍思维调节效应的简单斜率检验图

3 讨论

疲乏为产后常见健康问题,不仅降低女性自身的生活质量,影响家庭关系和谐,还可影响婴儿生长发育。产后疲劳受多种因素影响,社会支持是重要因素之一,对缓解产后疲乏具有积极作用[16]。本研究结果显示,产妇处于中度疲乏水平,较高的领悟社会支持水平;领悟社会支持与产后疲乏呈负相关,即领悟社会支持水平越高则产后疲乏程度越低。原因可能在于:高社会支持女性相比低社会支持女性能够利用更多的信息、物质等资本,减少对自身能量的过度消耗,如产后的照护压力可通过月子中心、家人辅助分担,且可能面临更低的经济压力。来自配偶及家人的关心、帮助可使产妇获得更多的心理支持,缓解心理压力[17]。既往报道也指出,社会支持与降低压力水平和更好的健康状况有关[18]。郭璐瑶等[19]对428例高龄产妇产后疲乏的调查结果显示,社会支持负向预测产后疲乏,即获得的社会支持越满意,产后疲乏越轻。因此,医护人员应确保产妇能够及时获得专业信息支持,也应鼓励家属主动帮助产妇分担照顾责任,给予情感支持与理解,以改善产妇疲乏状况。

产妇在经历过妊娠、分娩、产褥期后,心理相对脆弱,产后角色的转变、照顾新生儿的压力等使其出现焦虑、抑郁,从而陷入反刍思维。本研究中反刍思维水平中等,且与产后疲乏正相关,反刍思维水平越高则产后疲乏越高。原因可能在于:反刍思维水平较高的产妇由于消极认知的长期存在,可加重产妇已存在的焦虑、抑郁情绪,甚至引起产后抑郁症,而产后抑郁症与疲乏具有很强的相关性[20]。Bakker等[21]对15家荷兰公司职业女性的产后疲乏进行调查显示,较差的心理健康与产后疲乏有关,压力和紧张情绪能够加重疲乏。因此,反刍思维与产后疲乏密切相关,对产妇产后适应、家庭社会生活的和谐具有重要影响。反刍思维不仅包括消极一面,也有积极的一面,经查阅文献,产妇产后由于环境改变、角色转换等问题更容易反复陷入负性思维模式,但反刍思维是一个可改变的风险因素[22]。高社会支持可转移产妇对消极事件的过分关注,降低反刍思维出现频率,激发反刍的积极作用。既往研究也表明,产后的适应性行为受到产后获得积极支持感知的影响。本研究结果也显示,产妇领悟社会支持与反刍思维呈负相关,即领悟社会支持越高反刍思维水平越低[7]。这提示可经过建立完善的社会支持系统使产妇感受到来自家庭、社会的支持与关爱,寻找到养育新生儿的积极意义,从而提高产妇的心理健康水平。

反刍思维是一种适应不良的反应风格,主要体现在反复关注、思考自身消极情绪、压力事件及其后果,呈现消极、倦怠、疲乏等症状。从Harve提出的认知维持模型可知,反刍思维可激活自主神经,诱发焦虑、恐惧等消极的情绪体验,多见于女性[23]。产后女性处于生理、心理脆弱期,产后需要学习照顾新生儿技能,且需短时间内适应自身母亲角色的转变、应对机体功能下降等,若心理适应不良,易陷入负性情绪与负性认知的恶性循环,降低自我价值感,还可影响生理功能。本研究结果显示,领悟社会支持可通过反刍思维间接影响产后疲乏,即社会支持越高的产妇,反刍思维出现的频率越低,产后疲乏症状越轻。社会支持的缓冲作用模型指出,社会支持对压力感受有缓冲作用,外界压力性事件使个体产生主观评价和行为适应性评价[24]。获得社会支持较高的个体能够获得更多的信息支持、情感支持,信息支持可帮助产妇更加客观、理性地应对当前情境,多维度思考问题。情感支持能够够使产妇感受到被关注、被爱、被需要,从而以一种更加健康的思维方式面对生活,有效管理情绪,缓解反刍思维产生的心理压力。既往研究表明,寻求社会支持可以抑制反刍思维,同时减轻反刍思维造成的心理危害[25]。获得来自配偶、家人在照护新生儿方面的支持,不仅有助于产妇充分休息,还可降低陷入反刍思维频率,降低负性情感对机体的消耗,促进产后尽快恢复精力。此外,社会支持也可促进产妇的交流欲望,及时宣泄不良情绪,避免其沉浸于负性情绪体验之中[26],从而产生更少的反刍思维,改善产后情绪低落、疲乏。

反刍思维作为一种个体的内在思维模式,不仅与个体的性格有关,也与周围环境即感知的社会支持有关。本研究还显示,交互作用项“领悟社会支持×反刍思维”的回归系数显著(β=-0.140,P=0.003),与高反刍思维组相比,领悟社会支持对低反刍思维组的产妇产后疲乏评分预测作用更显著,即反刍思维对领悟社会支持与产后疲乏的中介作用还受到其水平的调节。国内外研究表明,一个变量可以同时起着中介与调节作用[27-28],本研究也验证了这一观点,即反刍思维在领悟社会支持与产后疲乏之间起着双重作用。反刍和抑郁的元认知模型认为,反刍积极元认知信念促使个体进行反刍,因为她们相信这将有助于她们理解情况的原因、错误和失败。然而,当沉思时,不愉快的情绪和想法不容易控制,逐渐扩大不良情绪,从而消极地评估沉思,且伴随更低的问题解决能力[29]。产妇产后易出现应对困难,领悟社会支持与反刍思维的交互作用,有助于增强情绪管理能力,形成积极健康的思维方式,正向感知来自家人、朋友、医护人员的支持,从而积极应对当前的环境及角色变化,获得幸福感,减轻疲乏。反刍思维水平的降低意味着个体不再反复关注负性生活事件,能够积极看待当下,感知来自家人朋友的关心。本研究中领悟社会支持与产后疲乏的回归系数虽然显著,ΔR2为0.11,即反刍思维对领悟社会支持与产后疲乏相关性变异贡献率为11%,呈现出较弱的调节作用。这可能与产妇获得社会支持本身处于较高水平有关。母亲的社会支持主要来自亲密关系(如她们的母亲父母、丈夫、朋友)和专业的医护人员人员[30],根据传统的文化价值观,产后帮助母亲是十分重要的,母亲在这一时期获得较高的社会支持。产妇本身社会支持处于较高的水平,反刍思维可发挥的调节作用有限。

4 结论

反刍思维在产妇领悟社会支持与产后疲乏之间发挥着中介及调节作用。这提示临床医护人员应加强产后反刍思维评估,通过提高社会支持水平以改善反刍思维,减轻产后疲乏,促进产后母亲角色的适应。但产后疲乏是一个不断变化的过程,本研究仅考察产后6周时疲乏与领悟社会支持、反刍思维的相关性,并不能体现三者之间关系的动态变化。且本研究仅纳入一家医院产妇,样本量较少,结果代表性存在一定不足,因此后期还需要纳入多家医院,加大样本量收集,以验证结果的可靠性与外推性。