针刺结合超声波治疗卒中后肌张力增高的临床观察*

谢罗军 张晓丽

（浙江省杭州市富阳区中医院，浙江 杭州 310000）

脑卒中具有高发病率、高死亡率、高致残率等特点，有2/3的患者会遗留功能障碍［1］。肌张力增高是脑卒中常见的后遗症，严重危害患者的生活质量。有研究表明［2］，近半数脑卒中偏瘫患者会出现肌张力增高的情况。因此，改善肢体肌肉痉挛是脑卒中康复治疗的重点。针刺是一种中医治疗方法，可通过刺激躯干或四肢的穴位，起到疏通经络、调节气血的作用，对治疗肌张力升高具有明显疗效［3］。超声波是一种无创物理性治疗方法，可通过机械和温热的生物效应改善肢体功能、结束痉挛［4］。目前，针刺结合超声波治疗卒中后肌张力升高的应用较少，且具体效果不明。基于此，本研究通过针刺结合超声波治疗卒中后肌张力升高患者，探究其对肌张力、运动功能、日常生活能力的影响，寻找治疗肌张力增高的有效方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准参照《各类脑血管疾病诊断要点》［5］，并经CT 或MRI确诊；中医诊断标准参照《中医内科常见病诊疗指南》［6］。纳入标准：符合上述诊断标准；病程1 年内；年龄40～80 岁，性别不限；病情基本稳定，肢体肌肉痉挛状态；近期未服用镇静剂或肌松剂。排除标准：偏瘫痉挛上肢皮肤有感染、溃疡者；既往有对肢体运动功能有影响的相关疾病，如类风湿关节炎、关节畸形及神经肌肉病者；伴有严重心功能不全、肝肾功能损伤等严重并发病者；生命体征不平稳，意识障碍，不能配合治疗者；害怕针灸或不配合者。剔除、退出和终止的标准：未按本试验方案规定治疗或资料不全无法进行疗效判断者；受试期间使用非课题规定的干预方法者；受试期间发生严重不良反应而被迫中止者，不做疗效评定，但计入不良反应统计；纳入病例出现并发症不宜继续接受试验、盲法试验中被破盲的病例、自行退出或未完成整个疗程而影响疗效或安全性判断的病例；因其他各种原因疗程未结束退出试验、失访或死亡的病例；疗程未结束而出现病情持续恶化、过敏反应、严重不良反应者。

1.2 临床资料 选择2020 年1 月至2022 年5 月在我院就诊的90 例卒中后肌张力增高患者作为研究对象，并使用随机数字表法分为观察组、针灸组、超声组，各30 例。治疗过程中针灸组脱漏1 例，超声组脱漏1 例，最终完成观察组30 例，针灸组、超声组各29 例。观察组男性20 例，女性10 例；年龄（68.87±8.06）岁；病程（29.70±11.86）d。针灸组男性18 例，女性12 例；年龄（70.42±7.13）岁；病程（29.25±10.91）d。超声组男性21例，女性9 例，年龄（69.64±7.06）岁，病程（29.37±10.46）d。3 组患者临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得医学伦理委员会审批通过，且所有患者签署知情同意书。

1.3 治疗方法 各组患者均接受基础药物治疗、康复训练及康复医学科常规宣教。前者包括控制血糖、血压、调节血脂、抗血小板聚集等二级预防药物。后者包括关节活动训练、关节松解术、被动牵伸痉挛肌训练、体位训练、作业疗法、卧床期间良姿位的摆放等。1）针灸组：上肢取穴肩髃、肩贞、肩前、臂臑（刺激三角肌，使臂外展，拮抗肩内收）、天井、臑会（使肘部外展），手三里尺骨侧0.5寸、外关（刺激桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌和指伸肌使手腕伸展或手指伸展，防止手指屈曲）；下肢取穴髀关、伏兔、血海（刺激缝匠肌保持膝关节的稳定性）、阳陵泉、丰隆、悬钟（刺激腓骨长肌、趾长伸肌使足外翻、背伸，防止足内翻及垂足）。操作方法：嘱患者仰卧位，暴露穴位皮肤，穴位局部采用碘伏棉签常规消毒，采用一次性针灸针（直径0.25 mm、长25～40 mm毫针）快速进针，透皮后向痉挛肌起止点方向斜刺且小幅度提插捻转，得气后留针30 min。每天治疗1 次，每次留针20 min，每周治疗5 d，20 d 为1 疗程，治疗8 周。2）超声组：采用荷兰Sonopuls190 超声治疗仪，操作时先将耦合剂均匀涂于患处表面，将超声探头紧密接触治疗部位做缓慢往返或圆圈移动，超声探头移动速度以1～2 cm/s 为宜。每天1 次，每次不超过15 min，每周治疗5 d，20 d 为1 个疗程，共8 周。3）观察组：先针灸治疗，然后进行超声波治疗。操作方法同上，每日1次，每周治疗5 d，20 d为1个疗程，治疗8周。

1.4 观察指标 1）肌张力分级：在治疗前、治疗8周及治疗结束后第4 周，采用改良Ashworth 量表［7］评估肌张力分级情况，其中肌张力不增加、被动活动患侧肢体全范围无阻力者为0 级；肌张力稍增加、被动活动患侧肢体到终末端时轻微受阻者为Ⅰ级；肌张力稍增加、被动活动患侧肢体到后1/2 被动活动范围（ROM）时轻微受阻者为Ⅰ+级；肌张力轻度增加、被动活动患侧肢体在大部分ROM 内均有阻力但仍可活动者为Ⅱ级；肌张力中度增加、被动活动患侧肢体全范围内有阻力且活动困难者为Ⅲ级；肌张力高度增加、患侧肢体僵硬且被动活动困难者为Ⅳ级。2）肌张力评分：在治疗前、治疗8周及治疗结束后第4周，根据改良Ashworth 量表评估结果，将0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别记0、1、2、3、4、5分。3）肢体运动功能：在治疗前、治疗8 周及治疗结束后第4 周，采用Fugl-Meyer 量表［7］评定体运动功能，最高100 分，其中96～99 分者为轻度运动障碍，85～95 分者为中度运动障碍，50～84 分者为明显运动障碍，低于50 分者为严重运动障碍。4）日常生活能力：在治疗前、治疗8 周及治疗结束后第4 周，采用Barthel 指数量表［7］评定日常生活能力，最高为100 分，其中100 分者为正常，61～99 分者为生活基本自理，41～60 分者为中度功能障碍，21～40分者为重度功能障碍，低于20分者为生活完全依赖。

1.5 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件。计量资料以（±s）表示，计量资料组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组治疗前后肌张力分级分布情况比较 见表1。治疗后，3组肌张力分级明显优于治疗前（P＜0.05）；针灸组和超声组肌张力分级明显优于观察组（P＜0.05）。

表1 各组治疗前后肌张力分级分布情况比较（n）

2.2 各组治疗前后肌张力评分比较 见表2。治疗前，3组肌张力评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗8 周及治疗结束后第4 周，3 组肌张力评分明显低于治疗前（P＜0.05），观察组肌张力评分明显低于针灸组和超声组（P＜0.05）。

表2 各组治疗前后肌张力评分比较（分，±s）

表2 各组治疗前后肌张力评分比较（分，±s）

组 别观察组针灸组超声组n 30 29 29治疗前2.57±0.43 2.61±0.46 2.63±0.47治疗8周1.16±0.22*1.65±0.21*△1.63±0.24*△治疗结束后第4周1.24±0.25*1.77±0.24*△1.69±0.22*△

2.3 各组治疗前后Fugl-Meyer评分比较 见表3。治疗前，各组Fugl-Meyer 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗8 周及治疗结束后第4 周，3 组Fugl-Meyer 评分明显高于治疗前，且观察组明显高于针灸组和超声组（P＜0.05）。

表3 各组治疗前后Fugl-Meyer评分比较（分，±s）

表3 各组治疗前后Fugl-Meyer评分比较（分，±s）

组 别观察组针灸组超声组n 30 29 29治疗前38.63±5.57 43.73±7.05 40.86±5.17治疗8周80.97±3.32*66.87±4.56*△60.96±5.13*△治疗结束后第4周82.13±2.71*65.97±4.25*△60.04±2.73*△

2.4 各组治疗前后Barthel 指数评分比较 见表4。治疗前，3 组Barthel 指数评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗8 周及治疗结束后第4 周，3 组Barthel指数评分明显高于治疗前（P＜0.05），且观察组Barthel指数评分明显高于针灸组和超声组（P＜0.05）。

表4 各组治疗前后Barthel指数评分比较（分，±s）

表4 各组治疗前后Barthel指数评分比较（分，±s）

组 别观察组针灸组超声组n 30 29 29治疗前44.72±11.23 44.86±11.64 43.96±12.13治疗8周72.45±13.96*60.12±12.66*△59.87±12.28*△治疗结束后第4周72.45±13.96*60.12±12.66*△59.87±12.28*△

3 讨 论

现代医学认为，卒中后肌张力增高主要是由于脑卒中后大脑皮层中枢神经缺乏对下运动神经元的抑制，导致肌张力及平衡功能异常，进而使其失去正常的功能［8］。而中医认为，卒中后肌张力增高属于“痉病”范畴，其病机在于“阴阳失衡，阳缓而阴急”，阴有余而阳不足导致筋脉拘急。因此在康复训练中降低过高的肌张力是脑卒中康复治疗的重要任务［9-10］。临床上，有研究者用针灸、推拿、电刺激等多种方式应用于卒中后肌张力增高的治疗中，发现其疗效尚可［11-13］。但目前脑卒中患者的预后普遍较差、残疾率较高，而卒中后肌张力增高是导致脑卒中患者残疾的主要原因之一，因此临床仍需进一步探究有效方法。本研究发现针灸结合超声波在治疗卒中后肌张力增高的应用较好。

《灵枢·根结》云“用针之要，在于知调阴阳”，拮抗针法以针刺拮抗肌附近的穴位即阳经穴位为主，从而使阴阳经之间的张力达到平衡，减轻肌肉痉挛程度，改善患肢的运动功能［14］。超声波治疗卒中后肌张力增高则是利用超声波的机械振动、温热和理化三大生物效应，形成对机体深层组织、细胞的微细按摩作用，加强局部血液循环，改善局部组织的缺血、缺氧状态，降低组织肌肉兴奋性，抑制局部痉挛收缩，影响细胞膜的弥散过程，增强其渗透性，加速代谢产物的排出。此外，超声波还可以提高结缔组织的弹性，使胶原纤维分解，松解粘连、挛缩等。同时超声波的温热作用可降低肌肉和结缔组织张力及感觉神经兴奋性，缓解痉挛和疼痛［15-16］。临床实践证明，针灸疗法和康复理疗训练都是治疗脑卒中后肌张力增高的理想方法，相对于单一疗法，联合治疗方法无论在治疗中期还是在治疗结束后，对患者肌张力的改善效果更加明显。

改良Ashworth量表是评估卒中后患者肌张力的量表，其分级或评分与肌张力大小呈正相关；Fugl-Meyer量表是评估患者肢体运动功能的量表，其评分与患者肢体运动功能呈正相关；Barthel 指数量表是评估患者日常生活能力的量表，其评分与患者日常生活能力呈正相关。本研究显示，3 组患者肌张力分级明显优于治疗前，观察组肌张力分级明显优于针灸组和超声组；3 组患者肌张力评分明显低于治疗前，观察组肌张力评分明显低于针灸组和超声组；3 组患者Fugl-Meyer评分、Barthel 指数评分明显高于治疗前，观察组Fugl-Meyer 评分、Barthel 指数评分明显高于针灸组和超声组。由此可见，针灸配合超声波治疗卒中后肌张力增高患者疗效确切。

综上所述，针灸配合超声波治疗卒中后肌张力增高患者可显著改善患者肌张力增高症状，提高其肢体运动功能和日常生活能力。但本研究由于样本较少、观察时间较短，证据不足，存在一定局限性。为了进一步研究，可能需要扩大样本量，延长样本时间。