托里消毒散在肛周脓肿术后应用的临床观察*

梁 勇 赵小乐 杜昊洋 付海琪石志强贺金玲 高 原△

（1.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010030；2.内蒙古自治区中医医院，内蒙古 呼和浩特 010020）

肛门直肠周围脓肿简称肛周脓肿，中医学称为“肛门痈”，指累及肛门直肠周围软组织的化脓性感染，其发病多较突然、进展快，可引起患者肛周局部剧烈疼痛，重者出现发热、乏力等全身症状，手术治疗为首选［1］。术后为开放性伤口，易受粪便、肠液、细菌等污染，导致创面难愈，切口疼痛、水肿、渗液等，严重影响患者生活质量。因此，加速创面愈合是肛肠外科医生亟待解决的问题。肛痈术后，局部火热毒邪虽随脓而泄，但不能尽去，仍有余邪滞留；另金刃损耗气血，以及气血随脓而脱，再加素体本虚，外邪易侵，故“毒”和“虚”是术后关键病理因素，气血两虚、余毒未清是肛周脓肿术后患者常见证型［2］，其总的治则为扶正祛邪、攻补兼施。益气托毒法为补托法之一，是用补益气血和透脓托毒的药物，扶助正气，托毒外出，以免毒邪扩散和内陷的治疗法则，寓有“扶正达邪”之意［3］，其代表方剂是托里消毒散，源于明代陈实功《外科正宗》，该方具有扶正达邪、补益气血、托毒生肌、祛瘀生新的作用。本研究拟通过分析术后各时间点疗效指标及血清血管内皮生长因子（VEGF）、血小板衍生生长因子（PDGF）表达水平，以探讨基于“益气托毒法”理论的托里消毒散促进肛周脓肿术后创面愈合的临床疗效及其作用机制。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断符合《肛周脓肿临床诊治中国专家共识》［4］中肛周脓肿标准；中医诊断参照《中医肛肠科学》［5］中肛周脓肿气血两虚、余毒未清证标准。2）纳入标准：符合上述诊断标准，接受肛周脓肿切开根治术；年龄18～60 周岁，男女不限；知情同意且自愿签署知情同意书；经内蒙古自治区中医医院伦理委员会批准（20230406-10）。3）排除标准：有严重心肺肾、血液、内分泌、肿瘤等病者；凝血功能异常者、瘢痕体质者；患有炎症性肠病或肛周皮肤病者；心理、精神、行为异常者；妊娠期、哺乳期妇女。4）剔除和脱落标准：依从性较差者；因主观原因中途退出者；发生不良事件者。

1.2 临床资料 选择2022 年1 月至2023 年1 月在内蒙古自治区中医医院肛肠一科住院符合入组标准的肛周脓肿术后气血两虚、余毒未清证患者80 例，按照随机数字表法分为对照组与研究组各40 例，剔除、脱落患者6 例，最终纳入研究组38 例，对照组36 例。对照组36 例，男性32 例，女性4 例；平均年龄（36.30±12.90）岁；高位脓肿5 例，低位脓肿31 例。研究组38 例，男性36 例，女性2 例；平均年龄（34.40±10.50）岁；高位脓肿3 例，低位脓肿35 例。两组性别、年龄、脓肿部位等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组患者术后予常规治疗，包括静滴抗生素抗感染3 d；痔疮生肌洗剂（内蒙古自治区中医医院院内制剂，内药制字Z16010012）坐浴熏洗，每日1～2 次；雷夫诺尔（广东恒健制药有限公司，国药准字H44024244）纱条换药，每日1 次。研究组在常规治疗基础上采用托里消毒散加减：生黄芪15～80 g，党参15 g，当归12 g，茯苓12 g，金银花15 g，川芎9 g，皂角刺9 g，白术12 g，炒白芍12 g，桃仁9 g，酒大黄6 g（后下），炒枳壳9 g，炙甘草6 g。热毒重者，加重金银花用量，或加菊花、紫花地丁、蒲公英、天葵子；湿热重者，加黄连、黄芩、秦艽；兼血瘀者，加赤芍、乳香、没药；兼气滞者，加陈皮、厚朴、木香；兼食积者，加槟榔、莱菔子、炒麦芽、鸡内金、神曲；气虚重者，加生黄芪用量，党参改红参；血虚者，加重当归、炒白芍用量；阴精不足者，加熟地黄、黄精。煎服方法：水煎服，每日1 剂，早晚饭后温服。两组疗程均为3周。

1.4 观察指标 1）分别对术后3、7、14、21 d 的创面疼痛程度、分泌物渗出、肉芽组织生长进行评分。疼痛评分采用视觉模拟量表（VAS）评分［6］。分泌物渗出评分：0 分（分泌物不明显，浸透1～4 层纱布）、1 分（分泌物轻度渗出，浸透5～8层纱布）、2分（分泌物中度渗出，浸透9～12 层纱布）、3 分（分泌物重度渗出，浸透＞12 层纱布）。肉芽组织生长评分：0 分（肉芽组织颜色鲜活，质地坚实，生长旺盛，创面平整）、1 分（肉芽组织颜色淡红，生长较旺盛，创面较平整）、2 分（肉芽组织颜色发白，生长缓慢，有炎性肉芽，需修剪，创面凹凸不平）、3 分（肉芽组织颜色暗红、苍白、晦暗，生长不显著，创面凹陷）。2）分别在术后3、7、14 d 清晨抽取两组患者上肢静脉血各3～5 mL，采用酶联免疫吸附测定法（试剂盒由江苏酶免实业有限公司提供）检测血清VEGF、PDGF 水平。3）记录术后3、7、14、21 d 创面愈合率，第n天创面愈合率=（术后当天创面面积-第n天创面面积）÷术后当天创面面积×100%。面积计算方法：透明薄膜覆盖创面，用记号笔沿伤口外形描绘，取下薄膜贴于心电图纸，根据方格数估算面积。4）记录创面完全上皮化所需的时间。

1.5 疗效标准 术后第28日创面疗效参照《中医病证诊断疗效标准》［7］制定。痊愈：创面完全上皮化，瘢痕坚实，无分泌物渗出，临床症状基本消失。显效：创面愈合率≥75%，临床症状明显缓解，轻度渗出，肉芽组织生长良好。有效：创面愈合率≥25%，＜75%，临床症状改善，中度渗出，肉芽组织生长较慢。无效：创面愈合率＜25%，临床症状无改善或加重，重度渗出，肉芽组织生长很少，或创面未缩小甚至有扩大趋势。

1.6 统计学处理 应用SPSS 25.0 统计软件。计量资料符合正态性检验者以（±s）表示，采用t检验。如不符合正态分布采用非参数检验。计数资料以“n、%”表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术后疼痛、分泌物、肉芽组织评分比较 见表1。两组术后3 d 疼痛、分泌物、肉芽组织评分比较，差别均不大（均P＞0.05）。两组术后7、14、21 d，疼痛、分泌物、肉芽组织3 项评分与术后3 d 比较，均改善（均P＜0.05）；研究组术后7、14 d 的疼痛评分均低于对照组（均P＜0.05），而术后21 d 比较，差别则不大（P＞0.05）；研究组术后7、14、21 d 的创面分泌物和肉芽组织生长评分均优于对照组（均P＜0.05）。

表1 两组术后疼痛、分泌物、肉芽组织评分比较［分，M（P25，P75）］

2.2 两组创面愈合率比较 见表2、表3。两组术后3 d 创面愈合率比较，差别不大（P＞0.05）。两组术后7、14、21 d 的创面愈合率与术后3 d 比较，均升高（均P＜0.05）。研究组术后7、14、21 d 的创面愈合率均高于对照组（均P＜0.05）；愈合率有随时间变化的趋势（P＜0.05），并随时间不断升高；治疗方式和时间之间存在交互效应（P＜0.05），随治疗时间的延长，研究组和对照组的创面愈合率上升幅度不同，以研究组上升幅度较大。

表2 两组创面愈合率比较（%，±s）

组 别研究组对照组n 38 36术后3 d 5.89±1.90 6.18±1.89术后7 d 21.16±4.53*△17.16±4.47*术后14 d 69.97±6.72*△62.80±5.75*术后21 d 94.56±3.77*△91.64±4.59*

表3 不同时点和治疗方式对愈合率及VEGF、PDGF表达的影响

2.3 两组治疗前后血清VEGF、PDGF 表达水平比较 见表4。两组术后3 d 血清VEGF、PDGF 表达水平比较，差别均不大（均P＞0.05）。两组术后7 d 的血清VEGF、PDGF 表达水平与术后3 d 比较，均升高（均P＜0.05）；研究组术后7 d的血清VEGF、PDGF水平均高于对照组（均P＜0.05），而两组术后14 d 的血清VEGF、PDGF 表达水平比较差别不大（均P＞0.05）。血清VEGF、PDGF 表达有随时间变化升高的趋势（P＜0.05），并随时间不断增加；治疗方式和时间之间存在交互效应（P＜0.05），随治疗时间的延长，研究组和对照组血清VEGF、PDGF 表达水平上升幅度不同，以研究组上升幅度较大。

表4 两组治疗前后血清VEGF、PDGF表达水平比较（±s）

表4 两组治疗前后血清VEGF、PDGF表达水平比较（±s）

组 别研究组（n=38）对照组（n=36）时间术后3 d术后7 d术后14 d术后3 d术后7 d术后14 d VEGF（pg/mL）925.45±141.58 1 177.95±129.40*△1 222.30±132.11*921.69±154.72 1 015.42±112.61*1 168.00±105.95*PDGF（ng/L）243.80±55.18 256.80±36.34*△273.18±28.98*224.21±53.68 236.29±34.39 262.37±29.83*

2.4 两组创面愈合时间比较 研究组愈合时间为（25.18±2.53）d，短于对照组的（28.42±3.40）d（P＜0.05）。

2.5 两组临床疗效比较 见表5。术后28 d，研究组的痊愈率高于对照组（P＜0.05）。

表5 两组临床疗效比较（n）

3 讨 论

肛痈的核心病机是正气不足，外邪侵袭，营卫不和，气血凝滞，火毒内壅，瘀久化热，腐肉成脓。《黄帝内经》指出“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”。梁勇亦认为肛痈病因有虚实之分，其病因一为“因虚致疮”，二为“火毒内壅”，辨证当为虚实夹杂［8］。故肛痈术后，局部火热毒邪虽随脓而泄，但不能尽去，仍有余邪滞留；另金刃损伤，筋脉离断，损耗气血，再加素体本虚，外邪侵袭，则经气不利，气血瘀滞，不通则痛；气机不畅，津液凝阻，见水肿、渗液；术后耗气伤血，不荣则痛，气虚湿阻加重渗液、水肿；气虚血瘀，故疼痛日久；久而脏腑功能失调，气血生化不足、运行不畅，余毒不除，腐肉不去，新肉不生，创面难以愈合。因此，“毒”和“虚”是术后关键的病理因素，切开引流后毒随脓泄，虽临床症状缓解，但体内余毒仍在，当托毒外出以消散毒邪。《外科全生集》载“毒之化必由脓，脓之来必由气血”，脓液由气血所化，毒随脓出也是气血随脓而脱的过程，且手术本身耗气伤血，故在后期更需要托毒与补虚同时进行［9］。《外科正宗》云“凡疮溃脓之后，五脏亏损，气血大虚，外形虽似有余，而内脏真实不足，法当纯补，乃至多生”，溃后阶段（指脓肿经治疗或自然破溃，脓液流出之后的阶段）治疗主要应以“补”为原则，“益其所不足而敛之”［9-10］。

益气托毒法是用补益气血和透脓托毒的药物，恢复正气，助养新生，使疮口早日愈合。其包含两个概念：一为补气，主要补益后天脾胃之气，使气血生化有源，脾主肌肉四肢，脾胃和气血盛衰与外科疾病的发生、发展、变化及顺逆转化密切相关；二为托毒，又称“补托法”，是利用补益和透脓托毒的药物扶助正气，托毒外出，使疮疡毒邪移深居浅，正虚者不致毒邪内陷，从而达到脓出毒泄、肿消痛止的目的。益气托毒法代表方剂——托里消毒散是由人参、川芎、白芍、黄芪、当归、白术、茯苓、金银花、甘草、皂角刺等药物组成。方中黄芪乃疮家圣药，主痈疽，久败疮，扶正祛邪，大补脾肺之气，以资气血生化之源；人参、白术、茯苓健脾化湿，益气养血；川芎、当归相配既可增强活血祛瘀、养血生肌之功，又兼调理气血；再辅以散热解毒之金银花消肿止痛；皂角刺托毒消肿排脓；白芍养血敛阴止痛；甘草清解，健脾益气，缓急止痛，调和诸药。全方共奏扶正达邪、补益气血、托毒生肌、祛瘀生新之效。如《外科正宗》所言“气血壮而脾胃盛，使脓秽自排，毒气自解，死肉自溃，新肉自生，饮食自进，疮口自敛”。现代药理研究证实，扶正补益药、托毒化腐生肌药以及活血化瘀药等具有调控受损细胞或组织中细胞因子的表达和分泌，进而调节炎症反应，促进创面组织上皮化、肉芽组织形成、血管新生等作用［11-12］。托里消毒散具有调节相关靶蛋白及相关信号通路而发挥抗菌、抗炎、免疫调节及促血管新生等生物学效应［13-14］。

PDGF 在血管损伤部位的血小板脱颗粒过程中释放出来，触发相关通路，导致细胞迁移、增殖和细胞外基质的生成，促进VEGF 的增加［15］。VEGF 可介导血管内皮细胞增殖和迁移而发挥促血管新生作用，进而促进创面愈合［16］。本次研究结果显示，应用基于“益气托毒法”理论的托里消毒散加减口服，与对照组相比，不同治疗方式和时间之间存在交互效应，随治疗时间的延长，研究组血清VEGF、PDGF 表达水平上升幅度较对照组更明显；研究组创面疼痛评分、分泌物评分、肉芽组织生长评分均优于对照组；研究组的创面愈合率高于对照组且愈合时间短于对照组；研究组整体临床疗效优于对照组。但是，术后14 d，血清VEGF、PDGF 表达水平组间比较差异无统计学意义，与相关文献报道不一致［17-18］，考虑其原因可能存在以下几点：1）样本量较少，存在个体差异性，不满足大样本临床研究的需求；2）生长因子测定时间节点较少或欠缺合理；3）出院后某些患者未能按时服药。

综上所述，基于“益气托毒法”理论的托里消毒散能够缓解肛周脓肿术后创面疼痛，减少渗液，提升血清VEGF、PDGF 水平，促进伤口愈合，提高临床整体疗效。