回形针体表定位联合CT测量在骨质疏松性椎体压缩性骨折经皮椎体后凸成形术个体化穿刺中的应用*

李翰林 陈 程 陈 亮 顾 勇 计小东 王云根 晋 存 刘耀辉 黄 凯

（1.江苏省苏州市吴江区中医医院，江苏省苏州市吴江区第二人民医院，江苏 苏州 215221；2.扬州大学医学院，江苏 扬州 225003；3.苏州大学附属第一医院，江苏 苏州 215006）

我国拥有世界上最多的老年人口及最高的老年人口增长率，目前，中国老年人口的比例为15.5%，到2050 年将达到31.2%，而骨质疏松症是老年人最常见的疾病之一，届时骨质疏松症患者将达到1.2 亿以上［1］。有中国学者曾根据模型预测我国骨质疏松症相关骨折的发病率及成本，预计到2035 年骨质疏松症相关骨折数量及成本将翻一番，会导致巨大的经济负担［2］。骨质疏松性相关骨折好发于桡骨远端、髋部及脊柱胸腰段，而又以骨质疏松性椎体压缩性骨折最为常见［3］。经皮椎体后凸成形术（PKP）是治疗本病的微创手术方法之一，它能够快速稳定骨折，缓解疼痛、恢复椎体高度及强度，使患者早期回归生活［4］。临床上行腰椎PKP手术时常采用经皮经椎弓根路径穿刺到达责任椎体，而在椎弓根内侧壁走行有脊神经根、脊髓、椎经脉丛等，椎体前侧还有腹主动脉及脏器，一旦穿刺歪斜可能导致诸如血管、神经、脊髓损伤等并发症，严重者可能危及生命，因此精准而安全的经皮穿刺技术是该手术成功与否的关键［5］。目前大部分基层医院PKP 手术操作常采用徒手穿刺法，需要在C 臂机监视下不断调整穿刺针方向或角度，手术时间较长，患者及操作医师还会受到放射线的辐射，对身体造成危害［6］。经皮椎弓根穿刺辅助器械存在结构复杂、操作繁杂、可重复性低、专利保护等缺点［7-9］，而具有高精度、低辐射的术中计算机导航设备或3D打印又价格昂贵，给基层医院开展此项技术带来了难度和风险［10-12］。故探索一种适合基层医院开展的经济、简便、安全、精准的个体化穿刺定位技术非常迫切。本研究采用回形针体表定位联合术前CT 测量来建立穿刺通道，并在C 臂机监视下行经皮后凸椎体成形术。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：中医诊断标准参照《中医药防治原发性骨质疏松症专家共识（2020）》气滞血瘀证的诊断标准拟定［13］，主症为腰脊刺痛，痛有定处；次症为痛处拒按、筋肉挛缩、舌质紫暗、有瘀点或瘀斑、脉涩或弦等。符合主症及次症，结合舌脉即可诊断。西医诊断标准参照《骨质疏松性椎体压缩性骨折诊疗与管理专家共识》［14］，结合患者病史、临床表现和影像学依据判定。大多数患者无外伤史或仅有轻度外伤即可引起骨折，表现为急性或慢性持续性腰背部疼痛，可伴有胸肋部放射性疼痛，腰背部有压痛及叩击痛，严重者可合并脊柱后凸畸形或下肢感觉运动异常，结合影像学检查即可明确诊断。2）纳入标准：年龄大于60岁；双能X 线明确诊断为骨质疏松症（T 值≤-2.5 SD）［15］；经X 线、CT、MRI 明确诊断为新鲜胸腰椎压缩性骨折，骨折部位位于T10～L5，且为单节段骨折；中医辨证为气滞血瘀证；知情同意且签署知情同意书。3）排除标准：骨质疏松性椎体爆裂性骨折者；CT 提示椎弓根及椎体后壁破裂者；凝血功能异常者；合并脊髓、神经根损伤者；感染、肿瘤等引起的椎体病理性骨折者；其他胸椎压缩性骨折（T1～9）者；未采用PKP 手术治疗者。本研究经笔者所在医院伦理委员会批准实施（批准文号201902）。

1.2 临床资料 选取2019 年1 月至2021 年12 月笔者所在医院住院的拟行PKP手术的骨质疏松性椎体压缩性骨折患者70 例，随机分为治疗组与对照组各35 例。治疗组男性14 例，女性21 例；年龄（76.69±5.45）岁；无明显外伤史者10 例，扭伤者13 例，跌倒者12 例；从受伤到手术时间平均为（5.71±1.36）d；伤椎部位腰椎者18 例（L1～5），下胸椎者17 例（T10～12）；椎体平均骨密度T值为（-2.83±0.25）SD。对照组男性15 例，女性20 例；年龄（75.49±6.18）岁；无明显外伤史者9 例，扭伤者12例，跌倒者14 例；从受伤到手术时间平均为（6.06±1.47）d；伤椎部位腰椎者19 例（L1～5），下胸椎者16例（T10～12）；椎体平均骨密度T 值为（-2.93±0.22）SD。两组性别、年龄、受伤原因、术前等待时间、受伤椎体部位、椎体骨密度等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 1）手术方法：所有患者均在局部麻醉下手术，均采用双侧经椎弓根穿刺路径，手术均由同一组医师完成。麻醉成功后，患者俯卧，调整体位及C臂机，正位片上确保椎体终板呈一线影，椎弓根影位于脊柱中轴线两侧，互相对称，且与棘突的间距相同。2）对照组：在C臂机正位监视下，穿刺针于两侧椎弓根影的外上缘处（左侧10点钟、右侧2点钟位置）进针，监视下调整穿刺针方向，确保穿刺针与椎体终板平行，并保持10～15°外展角。当正位穿刺针位于椎弓根中线时，侧位显示针尖已到达椎弓根的1/2；当正位穿刺针位于椎弓根影的内侧缘时，侧位穿刺针尖到达椎体后壁。穿刺成功后，继续进针0.5 cm 左右，置入工作通道，放入扩张球囊，缓慢扩张球囊（确保压力不超过300 psi），透视见骨折复位良好后取出球囊。C 臂机监视下将拔丝期骨水泥缓慢推注入椎体内，每侧2～3 mL，共4～6 mL。待骨水泥凝固后拔出套管，缝合切口，手术结束。3）治疗组：术前根据椎体CT 进行测量构图，计算出穿刺外展角，模拟出穿刺路径，计算出体表A 点至B 点的距离（图1），此距离即为切口的长度。患者俯卧位，C 臂机正位下，将回形针依照正位片上椎弓根投影的“牛眼征”大小简单塑形使之与椎弓根影的上半部分完全重合（图2），然后用记号笔轻轻画出椎弓根上半部分的体表投影，在椎弓根体表投影外上缘10 点钟或2 点钟标记即为骨性进针点C，而C 点所对应的体表投影标为A 点。沿A 点向外侧做横形切口约1.5～2 cm（依据术前CT 测量结果），横行切口的末端标为B 点，沿A 点与终板平行方向垂直椎板刺入穿刺针，针尖到达骨面后根据CT 测量获得的外展角沿着切口向外倾斜穿刺针远端使之紧贴切口外缘B点后缓慢进针。穿刺过程中正位片上当穿刺针位于椎弓根中线时，侧位片显示针尖到达椎弓根的1/2；正位片穿刺针位于椎弓根影的内侧缘时，侧位片针尖刚好到达椎体后壁。穿刺成功后剩余操作同对照组。4）术后处理：术后2 h内保持仰卧位，密切监测患者生命体征及感觉运动功能。术后24 h 可佩戴腰围下地活动，并在医师指导下行腰背肌功能锻炼。术后所有患者均进行相同的中医辨证施治，给予活血止痛胶囊［16］（江西百神昌诺药业有限公司，国药准字Z20083067）1.5 g 口服，每日2 次，连续用药7 d。同时给予抗骨质疏松治疗［16］：钙尔奇D（国药准字H109500529，惠氏制药有限公司）600 mg口服，每日1 次；鲑降钙素注射液（批准文号H20170203，Novartis Pharma Schweiz AG）50 IU 肌注，每日1 次；阿法骨化醇（国药准字J20080075，以色列梯瓦制药工业有限公司）0.25 μg 口服，每日两次，连续用药8～12 周，用药期间定期监测血钙及尿钙水平。

图1

图2

1.4 观察指标 1）观察并记录两组患者手术完成时间、术中透视次数。2）采用疼痛视觉模拟评分（VAS）［17］评估患者术前、术后6 h、24 h、3 d、7 d疼痛情况。3）记录骨水泥注入量、骨水泥弥散分布情况［18-19］（按照术后X线正位片骨水泥团块是否过棘突中线判定）、骨水泥渗漏发生情况。

1.5 统计学处理 应用SPSS22.0 统计软件。计量资料符合正态性检验，以（±s）表示，采用t检验，组内多节点比较采用重复测量的方差分析。如不符合正态分布采用非参数检验。计数资料以“n、%”表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术时间、透视次数及骨水泥使用量比较 见表1。治疗组完成手术时间、透视次数均低于对照组（P＜0.05）。两组椎体内骨水泥注入量比较接近，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组手术时间、透视次数及骨水泥使用量比较（±s）

表1 两组手术时间、透视次数及骨水泥使用量比较（±s）

注：与对照组比较，△P ＜0.05。

组 别治疗组对照组骨水泥使用量（mL）3.54±0.66 3.63±0.49 n 35 35手术时间（min）34.97±6.14△43.14±7.38透视次数（次）21.60±6.21△29.83±7.16

2.2 两组骨水泥分布情况比较 见表2。治疗组椎体内骨水泥分布与对照组比较分布更靠近棘突中线，弥散更均匀，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组骨水泥分布情况比较（n）

2.3 两组术前、术后疼痛评分比较 见表3。两组术前VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后6 h、24 h、3 d、7 d 的VAS 评分均低于术前（均P＜0.05），且治疗组术后6、24 h的VAS 评分均低于对照组（P＜0.05）；但两组术后3、7 d 的VAS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组围手术期VAS评分比较（分，±s）

表3 两组围手术期VAS评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组治疗后同时期比较，△P ＜0.05。

组 别治疗组对照组n 40 40术前7.40±0.91 7.43±1.12术后6 h 3.94±0.24*△4.54±0.51*术后24 h 3.40±0.98*△4.14±1.26*术后3 d 3.23±0.94*3.66±1.08*术后7 d 1.06±0.24*1.11±0.32*

2.4 两组手术并发症发生情况 所有患者均顺利完成手术，术中、术后均未出现脊髓、血管神经损伤、椎管内血肿、肺栓塞、切口感染等并发症。术中部分患者出现不同程度的骨水泥渗漏，其中对照组5 例，治疗组3例，主要向椎间隙、椎体前壁、血管渗漏，术后无异常症状及体征发生。

3 典型病例

患某，男性，78 岁，因“跌伤致腰背部疼痛活动受限3 d”入院，综合患者病史、体征、影像学检查可明确诊断为骨质疏松性L2压缩性骨折，入院后第3 天在局麻下采用回形针体表定位结合术前CT 测量行经皮椎体后凸成形术，术后腰部疼痛基本消失，恢复满意，见图3。

图3 回形针体表定位结合术前CT测量行经皮椎体后凸成形术典型病例

4 讨 论

骨质疏松性椎体压缩性骨折是最常见的骨质疏松性骨折，全世界50 岁以上人群的发病率为11%～50%，而不同种族、地区、年龄、性别间的发病率也不尽相同［20］。随着中国老龄化社会的到来，骨质疏松性椎体压缩性骨折的发病率也逐年增加。大量临床实践表明，微创椎体强化手术（PVP 与PKP）配合早期系统的抗骨质疏松药物治疗对急性伴有严重疼痛的骨质疏松性椎体压缩性骨折患者具有良好的疗效［21］。PKP 在复位塌陷椎体、降低骨水泥渗漏、矫正后凸畸形方面较PVP更具优势，但与之相关的并发症也常有报道，特别是与术中穿刺技术相关的并发症：如脊髓或神经根损伤、椎管内血肿、椎弓根破裂等［22］。因此，准确的经椎弓根穿刺技术、保证穿刺针的最佳深度和方向是预防绝大多数并发症的关键［23］。但由于患者个体差异的存在，如胖瘦高矮不一、背部皮肤厚度不同，部分患者甚至合并脊柱侧弯、旋转、后凸等畸形，故每个患者的皮肤进针点、骨性进针点及外展角均不尽相同，实际操作中需制定个体化的穿刺方案，且其穿刺方案应具有可重复性、精准性。既往徒手穿刺中，依靠术者的经验及穿刺感觉需要反复多次地行正侧位X 线透视，不断调整，手术时间较长，患者及医护承受的放射性辐射较多。本研究中，术前通过CT测量确定个体化的穿刺外展角、骨性进针点、皮肤进针点，虚拟出个体化穿刺路径，再将回形针放置于椎弓根体表投影处确定骨性进针点C及皮肤进针点A，最后通过切口尾端B点来控制穿刺外展角。该穿刺方案的制定，大部分工作都在术前完成，可显著减少手术时间及术中透视次数，减少放射性辐射。因此治疗组手术完成时间、术中透视次数均显著低于对照组。

既往有学者术前通过CT 测量来明确术前穿刺路径，但是在术中却无法真正做到量化穿刺外展角度，绝大多数医师均通过手感和经验来大概确定外展角度，并需要在C 臂机引导下反复调整，若外展角度过大可能会穿破椎弓根内侧壁进入椎管而损伤脊髓或神经，若角度过小可能会造成穿刺深度不够，进而造成骨水泥弥散不均。本研究中创造性的通过切口来控制外展角，操作简单，且不额外增加创伤。椎弓根影在X线正位片上显示为椭圆形或泪滴状，能够很好地与回形针形状相匹配，且回形针能透过X线显影，通过回形针与正位片椎弓根影重叠可以很容易绘出椎弓根在体表的投影，借此很容易找到骨性进针点C，以及其对应的体表穿刺点A。同时沿着体表穿刺点A 向外侧做1.5～2 cm横切口，并结合术前CT测量所得的参数即可以自如地控制穿刺内倾角。

由于精准穿刺对软组织的破坏较小，反复穿刺的次数变少，术后早期治疗组患者的疼痛缓解明显优于对照组，但随着患者的康复，两组患者术后的疼痛评分基本趋向一致。治疗组通过精准穿刺能够使穿刺针及骨水泥到达椎体的前中1/3，骨水泥分布向棘突中线附近聚集（握手），具有更好的生物力学效力，可有效预防病椎再骨折及临近椎体的骨折，并可显著减轻疼痛［24］。

本研究中手术器械取材于日常生活所见的回形针，取材方便，简单有效。该穿刺方法中术前CT 测量数据、回形针定位、切口控制均为实际可操作的指标，具有客观性及可重复性，能够减少青年医师的学习曲线，临床值得推广。

综上所述，本研究借助回形针体表定位联合CT测量椎弓根参数找到了一种简易、安全、廉价、可重复的经皮椎弓根穿刺方法。该方法可避免反复穿刺，降低患者与医师的X 线辐射风险，减少穿刺相关手术并发症，操作简单、使用方便，取材简易，值得广大初学者及基层医院推广。