益气通络方治疗心力衰竭急性期的回顾性研究*

石博瀚 杨志旭

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

心力衰竭是指心脏的结构和（或）功能因为多种病理原因出现异常，导致心脏收缩和（或）舒张的泵功能出现障碍，引起的一系列临床综合征。主要的临床表现为水肿、乏力、呼吸困难等［1］。尽管关于心力衰竭的临床研究在不断进行，近年相关指南快速更新，使心衰的临床管理不断推进，但流行病学调查显示，我国35～74岁成人心衰患病率为0.9%［2］。China-HF研究显示，住院的心衰患者的病死率为4.1%［3］。急性心力衰竭（AHF）尽管具有重要临床意义，但受到的关注较慢性心力衰竭少得多，ALARM-HF［4］研究描述了部分地区AHF 患者的情况，研究显示AHF 患者的住院总死亡率高达12%，主要死亡原因为心源性休克（43%），而ICU的患者院内死亡率与血流动力学情况都要更差。鉴于过多的容量负荷在心衰发病与加重中的重要角色，快速、有效的容量管理便成了治疗的关键［5］。也有研究表明，血浆容量的变化是心衰患者加重、死亡的独立危险因素［6］。因此我们需要探索更多手段改善患者的院内生存与容量管理情况。中医药对于心衰相关病证的阐述与治疗已经有上千年的历史，经过了大量的临床实践，现代临床研究也逐渐证实中医药在心衰及相关疾病或危险因素中的疗效。对此，本研究回顾性分析了单个临床中心407 例患者相关临床资料，观察该中心治疗AHF 的经验方，益气通络方对于患者院内生存情况及容量管理的影响。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 心衰诊断标准参考《2022年美国心脏病协会/美国心脏协会/美国心衰协会心力衰竭管理指南》［5］、《2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南》［1］。纳入标准：年龄≥18 岁；符合上述诊断标准；AHF 相关诊断为主要诊断（诊断次序≤5）；纽约心脏病协会（NYHA）分级Ⅲ～Ⅳ级或Killip 分级Ⅱ～Ⅳ级；住院科室包括急诊或ICU；使用益气通络方（组成：黄芪25 g，白术15 g，茯苓30 g，丹参12 g，天麻10 g，路路通10 g，石菖蒲10 g，远志10 g；使用包含上述中药味数75%及以上且使用5 d 及以上者）或未使用中药汤剂。排除标准：接受外科手术后转入内科科室；短时间内重复入院；妊娠期或哺乳期患者；临床资料严重缺失。

1.2 临床资料 选取2016 年1 月至2023 年2 月于中国中医科学院西苑医院以AHF 为主要诊断并于急诊或ICU 治疗的住院患者407 例作为研究对象。本研究经中国中医科学院西苑医院伦理委员会批准，并豁免了知情同意要求。本研究为回顾性研究，纳入的407例患者均根据病情需要进行常规西医治疗，其中使用益气通络方81 例，未使用中药汤剂326 例。纳入人群中包含出入量信息者237例。

1.3 研究方法 通过中国中医科学院西苑医院信息管理系统采集患者相关数据，包括：人口学特征资料、基础疾病、合并症、治疗方式、实验室指标、出入量情况与临床结局等。

1.4 观察指标 1）院内生存情况。2）容量管理情况：以患者的日均净出量为代表。日均净出量=（总出量-总入量）÷记录天数（mL/d）。

1.5 统计学处理 应用SPSS26.0 统计软件。定量资料使用Kolmogorov-Smirnov 进行正态性检验，符合正态分布的计量数据以（±s）表示，涉及比较时采用t检验。非正态分布的定量资料以中位数和四分位数间距表示，涉及比较时采用Mann-Whitney U 检验。分类变量以百分比表示，涉及比较时采用χ2检验。院内生存曲线相关分析：采用Log-Rank 或Breslow 法对纳入的自变量逐个分析，选取其中具有统计学差异（P＜0.05）的因素，纳入多因素Cox 回归分析，评估使用益气通络方对于住院心衰患者生存曲线的影响。院内容量管理相关分析：采用单因素线性回归对纳入自变量进行筛选，P＜0.05 纳入多因素线性回归分析，在最终的多因素回归模型中，验证正态性、独立性、方差齐性后，P＜0.05的因素被认为具有统计学意义。研究仅纳入相关资料完整数据，不涉及缺失值填补。

2 结 果

2.1 两组人口学及临床特征比较 研究共纳入407例患者，其中使用益气通络方81例，未使用中药汤剂326例；男性196例，女性211例；年龄28～100岁［81（72，87）］；高血压病史299 例（73.5%），糖尿病史171 例（42.0%），冠心病史286例（70.3%），房颤/房扑病史133例（32.7%）；合并急性冠脉综合征188 例（46.2%），急性脑梗1 例（0.2%），急性肺栓塞2 例（0.4%），脓毒症24 例（5.9%），休克50 例（12.3%）。益气通络组年龄分布较对照组低，但患有慢性肾病，合并急性冠脉综合征、呼吸衰竭、休克、低蛋白血症、电解质紊乱，入院NT-proBNP 水平上相较对照组情况均更差，使用相应器官支持等治疗的比例也更高，差异均具有统计学意义，详见表1。组间基线差异情况差异较大，因此通过相关分析评估益气通络方疗效情况。

表1 两组人口学及临床特征比较

2.2 影响临床治愈相关因素分析 采用Kaplan-Meier analysis中的Log-Rank或Breslow方法将上述全部基本特征、基础病、合并症、相关治疗、入院实验室检查全部作为单因素分析与重症心衰患者院内生存曲线的相关性，其中所有连续变量均按参考范围或纳入人群四分位数调整为分类变量。单因素回归分析显示：使用益气通络方，高血压、冠心病史，合并急性冠脉综合征、急性脑梗、呼吸衰竭、脓毒症、休克、低蛋白血症、酸碱平衡紊乱，使用血管活性药、镇静镇痛药、有创/无创呼吸支持、肠内外营养支持、输入白蛋白，入院SCr、NT-proBNP、WBC、DD 水平与重症心衰患者院内生存情况的相关性具有统计学意义（P＜0.05），详见表2。将上述19 个显著因素纳入多因素Cox 回归分析，结果显示用益气通络方、休克、使用血管活性药物、使用有创或无创呼吸支持与重症心衰患者发生院内死亡具有统计学意义。其中使用益气通络方（HR 益气通络=0.294，P=0.000）、合并休克（HR 休克=2.098，P=0.005）、使用血管活性药物（HR 血管活性药=13.951，P=0.000）、使用呼吸支持（HR呼吸支持=3.337，P=0.000），详见表3。

表2 重症心衰患者临床特征单因素生存分析

表3 重症心衰患者出现院内死亡的多因素Cox回归模型

2.3 影响容量管理的相关因素分析 为了研究使用益气通络方是否对于重症心衰患者的容量管理情况产生影响，我们在整体的队列中纳入了出入量资料完整的237 次住院信息，以连续资料纳入日均净出量（日均净出量=总出量÷记录天数-总入量÷记录天数）代表患者在院期间的容量管理情况，以此为因变量进行线性相关分析。对患者的所有临床特征进行单因素线性回归分析显示：使用益气通络方、年龄、糖尿病史、慢性肾病史、合并急性脑梗、休克、使用血管活性药、镇静镇痛药、呼吸支持、连续肾脏替代治疗（CRRT）、TBIL、NT-proBNP 呈现统计学意义（P＜0.05），详见图1。将上述12 个显著因素纳入多因素线性回归分析，经过正态性、方差齐性、独立性检验，在多因素分析中使用益气通络方与患者日均净出量增加相关（β=0.130，P=0.021），详见表4。

图1 益气通络方的生存分析函数

表4 重症心衰患者日均净出量的影响因素分析

3 讨 论

AHF 被定义为心衰症状和体征的新发或恶化，是65岁以上患者计划外住院的最常见原因［7］。ALARMHF［8］研究显示，既往存在慢性心衰病史或无病史的AHF 患者总体的院内死亡率为12%，而于ICU 进行治疗的患者死亡率最高，达到17.8%。我们的研究同样纳入了既往有或无慢性心衰病史的急性心衰住院患者，整体人群的院内死亡率也高达16.5%。因此进一步探索降低AHF 患者院内死亡率的治疗方式成为临床管理的首要目标。

中医对于心力衰竭的阐述从《黄帝内经》时代开始，不断深入阐发，在《圣济总录》中将相关病症的病机先后与症状体征相结合，总结为“治内虚外实，久有积聚，营卫不通，甚者变为赤水，此为病从心起，入于皮肤，肿满皮厚，体重上气，卧，烦而躁”［9］。此病起于外感内伤导致的脏器损耗，致真气运行不利，气、血、水不得通利，日久则邪盛正虚，气血不利，邪水不得通泻，聚于三焦，上逆凌心。在水气泛滥这个病理结果的产生中，中焦脾胃的虚弱不能制水，使三焦不得通泻，经脉闭塞也是关键病机。

益气通络方为本临床中心急诊与ICU 病房治疗AHF 基础方，该方立足脾胃中土，方中重用黄芪，以培植宗气，护胸中大气，使心脉气充，血行有力，以白术健脾胃，泻水气，并可利腰脐间血，茯苓甘淡健脾，保神守中，通利痰水［10］。而丹参、天麻、路路通三药则入血利血脉。丹参味苦微寒，为“心与包络血分药”［11］，天麻“安神志，通血脉”［12］，路路通可行气血壅滞，亦可利水消肿，三药合用，可续健脾益气之品气分之力，通行血瘀，并安心神。另佐菖蒲、远志，历代以此疗心疾之验方不可胜数，远志可通肾之志气于心［11］，菖蒲则开心窍［13］，通利心脾二经，使阳气开发，外充百骸［14］，使神气得使，心主不蒙，药力才有施展的基础。

使用益气通络方在与AHF患者院内生存情况的单因素分析中具有统计学意义（χ2=5.988，P=0.014），将其他显著因素一同纳入多因素Cox回归分析，使用益气通络方在最终的回归结果中具有显著性（HR 益气通络=0.294，P=0.000），即说明使用益气通络方与未使用益气通络方的重症心衰患者相比，发生院内死亡风险比为0.294，有效改善了AHF患者的院内生存情况。

鉴于过多的容量负荷是大多数AHF 的病理核心，也是导致AHF 患者出现其他器官功能受损的基础病生机制［15］，如果进一步出现灌注不足，则与患者的死亡风险增加相关［16］，有效的容量管理将有助于改善器官功能并降低死亡风险。因此我们进一步分析了使用益气通络方与患者日均净出量的相关性，以探索该方起效的临床环节。我们以日均净出量作为线性回归的因变量，仍然对患者的基础特征、基础疾病、合并症、相关治疗及入院实验室检查情况分别进行了单因素、多因素线性相关研究，使用益气通络方在单因素分析（P=0.003）与多因素线性回归（β=0.130，P=0.021），都呈现出与日均净出量的正相关，说明使用益气通络方可能有助于AHF 患者在院期间进行容量负平衡管理。

综上所述，对于AHF 住院患者这一高院内死亡率的人群，使用益气通络方可改善其院内生存情况，并可协助患者在院内进行容量负平衡管理。但回顾性研究的局限性使得本研究仍有诸多不足：缺乏患者出院后的短期及长期随访，难以明确使用益气通络方对患者再住院、长期生存情况的影响；虽然尽量纳入患者相关的临床特征数据，但仍不能完全代表患者的真实临床情况，不可避免存在偏倚，需要大型前瞻性研究进一步评估益气通络方的临床疗效。