皱缩囊胚移植对胚胎种植及临床结局的影响研究

李园园,宋雪梅,严为巧,黄晓洁

(徐州市妇幼保健院生殖医学中心,江苏 徐州 221000)

辅助生殖技术实施过程中延长胚胎培养至囊胚阶段可以在体外筛选更具发育潜能的胚胎[1],时差成像(time-lapse imaging)技术能够实时检测胚胎发育过程,并能够有效记录胚胎的发育信息,方便追踪并评估胚胎移植以后的发育潜能。单囊胚移植策略大大降低了多胎妊娠的风险,减少了因多胎妊娠引起的不良妊娠结局事件的发生,是一项值得大力推广的技术。在培养囊胚过程中,发现有的囊胚形成后在对其进行冷冻或移植前囊胚出现皱缩,延长体外培养时间囊胚又重新扩张,这部分囊胚移植后是否会影响囊胚种植和新生儿活产值得研究。目前,大多数生殖中心普遍采用1999年GARDNER等[2]提出的人类囊胚分级评分方法,该方法通过对囊胚腔大小和孵化情况、内细胞团细胞和滋养层细胞及结构致密性进行评分。本研究的目的是通过回顾性分析移植皱缩囊胚对临床妊娠结局的影响,为临床工作中实施单囊胚移植策略,合理选择囊胚移植顺序时提供参考,以期提高患者的妊娠成功率并减少患者的移植次数。

1 资料与方法

1.1研究对象 回顾性分析2019年1月至2021年4月在本中心就诊的囊胚移植患者,其中玻璃化冷冻前囊胚培养过程中时差成像出现皱缩现象,复苏后均完整扩张的患者为囊胚皱缩组,未出现皱缩现象的患者为对照组。纳入本研究患者均采取单囊胚移植策略。囊胚皱缩的标准参照文献[3-4]:皱缩囊胚指囊胚滋养层与透明带的分离间隙大于或等于50%囊胚腔,有的囊胚腔皱缩1次,有的则皱缩多次。本研究纳入标准:(1)女方年龄小于或等于40岁;(2)囊胚冷冻前出现1次或多次皱缩。排除标准:(1)反复种植失败(移植3次或3次以上均失败);(2)子宫畸形、宫腔粘连、子宫内膜病变、子宫内膜异位症;(3)夫妻一方或双方染色体结构或数目异常;(4)反复妊娠丢失。本研究获医院生殖伦理委员会审核批准[(2022)生殖伦审第(01)号],所有患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1控制性超促排卵 月经周期的第2～4天开始启动周期促排卵,给予注射用重组人促卵泡激素或尿促卵泡激素150～300 IU/d,用药4～6 d或者主导卵泡12～13 mm时加用促性腺激素释放激素拮抗剂(醋酸西曲瑞克0.25 mg/d)至扳机日(注射夜针时间),给予人绒毛膜促性腺激素(hCG)7 000～10 000 IU或促性腺激素释放激素激动剂(醋酸曲普瑞林)0.2 mg单扳机或联合扳机。

1.2.2穿刺取卵与体外受精 扳机后36 h取卵,卵母细胞在体外培养条件下培养4 h,根据精液质量及不孕症病史确定体外受精/卵胞质内单精子注射(IVF/ICSI)受精方式,受精后18 h观察原核,胚胎培养至取卵后第5～6天依据GARDNER等[2]标准对囊胚进行分级,其中大于或等于4BB的囊胚评为优质囊胚,≥4BC或4CB的囊胚为可利用囊胚。

1.2.3解冻复苏周期移植 本研究均采用玻璃化冷冻单囊胚移植,人工激素替代周期准备子宫内膜,月经第2、3天给予雌激素4～8 mg/d口服14 d左右,当内膜达到有效厚度(≥7 mm)后采用孕激素(孕酮阴道缓释凝胶、地屈孕酮片等)转化内膜5 d,第6天行囊胚期冻融胚胎移植,移植后继续给予雌孕激素黄体支持。

1.2.4妊娠结局判定 囊胚移植后35 dB超引导下宫腔内可见孕囊及胎心者为临床妊娠,孕28周前胎儿丢失视为流产。

1.2.5观察指标 临床妊娠率=胎囊例数/移植周期数×100%,种植率=胎囊例数/移植胚胎总数×100%,流产率=流产例数/胎囊例数×100%,异位妊娠率=异位妊娠例数/胎囊例数×100%,活产率=活产分娩周期数/移植周期数×100%。

2 结 果

2.12组患者基本资料比较 本研究共纳入66例囊胚皱缩患者71个移植周期,其中15例患者移植2个周期,262例对照组患者292个周期,其中15例患者移植2个周期。与对照组相比,囊胚皱缩组患者年龄、体重指数(BMI)、子宫内膜厚度差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者基本资料比较

2.22组患者临床结局比较 本研究患者均选择单囊胚移植。对照组患者175例临床妊娠,其中1例单卵双胎,1例输卵管妊娠。囊胚皱缩组患者的临床妊娠率和种植率显著低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);囊胚皱缩组患者活产率低于对照组,流产率与对照组相差不大,差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 2组患者临床结局比较[%(n/n)]

3 讨 论

时差成像技术通过瞬时曝光、连续拍摄胚胎体外发育过程对胚胎进行监控,能够有效记录胚胎的发育信息,不仅为选择高发育潜能胚胎提供参考依据,也为单囊胚移植的实施提供有效的助力。单囊胚移植不但能有效降低患者多胎妊娠的发生风险,而且也能明显减少孕产期合并症及并发症的发生,是一项值得肯定及临床推广的技术。单囊胚移植时如何选择最具发育潜能的胚胎是摆在胚胎学家面前的重要难题,除了依据胚胎的发育速度和囊胚评级来选择囊胚移植顺序外,挖掘其他一些有意义的信息也值得思考。受精卵从卵裂期胚胎发育到囊胚直至最后孵化的过程中,有的囊胚在未孵化前会出现1次甚至多次的囊胚皱缩,延长体外培养时间囊胚又重新扩张,其作用机制目前尚不明确,国内至今未见这方面的研究报道,因此有必要探讨这部分皱缩囊胚移植后对临床结局的影响。

本研究囊胚皱缩组患者的种植率(45.07%)显著低于对照组(59.93%),这与相关研究报道结论一致[3,5-6],同时MARCOS等[5]的研究表明,囊胚皱缩组与对照组相比其囊胚孵化率差异无统计学意义,囊胚皱缩组患者临床妊娠率虽然与对照组差异无统计学意义,但有降低的趋势。不同的是本研究囊胚皱缩组的临床妊娠率(45.07%)显著低于对照组(59.93%),与SCIORIO等[6]和GONZALEZ等[7]的研究一致,研究结果不同的原因可能是,MARCOS等[5]未采用单囊胚移植,因此囊胚皱缩不能作为一个独立的因素真正影响临床妊娠率。此外,MARCOS等[5]研究进行的是新鲜周期移植,本研究采用的是冻融周期单囊胚移植,囊胚复苏后均会激光打孔囊胚透明带,削薄的囊胚透明带有利于囊胚孵出,以往的文献曾有报道[8-10],此方法可提高临床妊娠率。

本研究发现囊胚皱缩组的活产率低于对照组(40.85%vs.50.68%),但差异无统计学意义,这与2020年EBNER等[11]研究报道结果一致。2020年,SCIORIO等[12]的研究结果显示,囊胚皱缩组的持续妊娠率显著低于对照组。2016年,BODRI等[3]的研究发现未校正与患者年龄和周期数等因素,在此情况下进行单囊胚移植,发现囊胚多次皱缩与活产率的降低相关,校正后发现囊胚皱缩1次或多次均与活产率无关[3],可能的原因是此研究移植策略采用的是同一例患者依据发育速度和囊胚评级选择移植顺序,并不涉及BODRI等[3]研究中需要校正取卵周期数和患者年龄的问题。本研究认为囊胚皱缩是一个独立的值得关注的影响胚胎种植率和临床妊娠率的因素。

此前已知文献研究主要集中在利用时差培养箱观察皱缩囊胚形成过程中的动力学参数变化和皱缩持续时间[3,5-6],有1篇关于皱缩囊胚非整倍体率的报道[9],该研究结果表明,囊胚皱缩组非整倍体率高于对照组,但差异无统计学意义,但该研究中患者的平均年龄较大,为(38.05±2.90)岁,此外,其仅对优质囊胚进行非整倍体检测,而年龄本来可以作为一个独立的因素影响胚胎的非整倍体率[13],而皱缩囊胚在小于35岁患者中的非整倍体率情况文献中未见报道,下一步有必要对不同年龄段的皱缩囊胚的非整倍体率进行检测。

本研究皱缩囊胚移植显著降低了患者的临床妊娠率和种植率,建议单囊胚移植时首选移植未发生囊胚皱缩的高评分囊胚。由于本研究纳入患者的样本量偏少,皱缩囊胚对胚胎后续发育潜能的影响仍需要前瞻性、多中心、大样本数据的研究支持。时差成像技术能避免胚胎被多次拿出培养箱观察,有更加稳定的培养条件,但其高频率的曝光拍摄,对子代安全性值得密切关注,后续将对其子代进行严密随访和关注。