无创机械通气早产儿喂养不耐受的研究进展

顾 婕 综述,顾雅静,李 蓉,裴雪丹,陈光明 审校

(湖州师范学院护理学院,浙江 湖州 313000)

早产儿主要指胎龄不足37周出生的新生儿,随着国家生育政策的开放、高龄产妇随之增加,我国每年早产儿出生率也随之增加[1]。早产儿由于肺发育不成熟,出生后常常需要呼吸机辅助呼吸,近年来,无创通气技术发展迅速,已成为新生儿重症监护病房(NICU)中早产儿呼吸支持最普遍的技术[2]。无创通气模式中的经鼻持续气道正压通气(NCPAP)联合肺泡表面活性剂(PS)替代治疗已被推荐为NRDS一线治疗手段[3]。有研究表明,在众多危险因素中,早产、窒息、呼吸窘迫综合征、24 h内接受NCPAP呼吸支持等为独立危险因素[4]。由于无创机械通气(NIV)使用率增高,由NIV引起的喂养不耐受(FI)发生率也随之增高。FI不仅会导致早产儿喂养中断,延迟达到全肠道喂养的时间,而且会增加营养不良及感染风险;严重影响早产儿的存活率及远期生长发育[2]。本文针对使用NIV的早产儿FI所采取的喂养支持策略相关研究进行综述,以期在FI方面提供更全面的护理干预方法。

1 NIV对早产儿FI的影响

1.1NIV通路的影响 极低出生体重儿(VLBWI)NIV与FI和NEC的发生相关,尽管通气可能诱发FI的机制尚不清楚[5]。NIV管路末端通过鼻塞或面罩连接早产儿进行辅助通气,一定压力的气体通过呼吸机管路进入气道的同时,部分气体通过食管持续进入胃、肠,导致胃膨胀、腹胀,引起患儿呕吐,严重者导致NEC及肠穿孔等问题。JAILE等[6]将NIV引起的气态肠扩张称为“持续正压通气(CPAP)腹部综合征”,研究发现在25例使用了NCPAP的早产儿中,体重小于1 000 g的患儿由CPAP引起的气体性肠胀占83%,没有接受NCPAP的29例早产儿中只有3例(10%)出现了与“CPAP腹部综合征”难以区分的气体肠胀。该综合征通常发生在50%以上接受NCPAP治疗4～7 d后的早产儿身上,其特点是腹部柔软、肿胀,放射学检查显示包括小肠和大肠袢均匀扩张,无肠壁增厚、气肿或游离空气,最常见于VLBWI[5]。此外,呼吸通路装置的鼻塞或面罩会遮挡患儿的部分面部,干扰其吸吮和经口喂养[7]。

1.2NIV模式的影响 目前,NICU应用较为广泛的NIV模式为:NCPAP、经鼻同步间歇指令通气(NSIMV)模式、经鼻间歇正压通气(NIPPV)模式。一项评估NIV对肠系膜血流和胃排空影响的研究显示,早产儿接受NCPAP时餐前肠系膜上动脉血流速度(SMA-BFV)较低,即NCPAP是导致早产儿餐前SMA-BFV出生后减弱的一个因素,这将导致早产儿胃排空延迟,这可能与FI有关[8]。另一项研究发现,NCPAP施加的持续气道正压可对膈肌施加压力,从而改变胃排空速度[9]。一项Cochrane系统综述比较了NIPPV与NCPAP关于胃胀、胃肠道穿孔和坏死性小肠结肠炎(NEC)的发生率,发现2组之间的任何变量均无显著差异[10]。刘莉等[11]研究发现,NSIMV组患儿腹泻发生率显著低于NCPAP组,差异有统计学意义 (P<0.05) ;但2组患儿FI、NEC的发生率比较,差异均无统计学意义 (P>0.05)。目前还需要开展具体的临床研究来评估不同类型的NIV模式对FI和NEC发生的影响。

2 早产儿FI的评估

FI通常是通过胃残余量、腹胀及呕吐或喂养的结局指标进行评价,至今FI尚无国际统一的诊断标准[12]。MOORE等[13]通过概念分析法建议将FI定义为“无法消化的肠内喂养”,并分为3个方面,包括胃残余量,腹胀,肠内喂养的减少、延迟甚至停止。我国《早产儿喂养不耐受临床诊疗指南(2020)》[14]指出,FI定义:(1)胃残余量超过前一次喂养量的50%,伴呕吐和(或)腹胀;(2)喂养计划失败,包括减少、延迟或中断肠内喂养。这与MOORE等[13]的定义相一致,是判断早产儿FI较为全面、实用的临床指标。2015年加拿大《极低出生体重早产儿喂养指南》的建议:出生体重小于500、500～<750、750～1 000、>1 000 g的早产儿每餐达到最小喂养量2、3、4、5 mL后才开始计算胃残余量,并提出不必常规测量腹围[15]。

3 NIV早产儿FI护理干预

3.1乳品选择 目前,亲母母乳被认为是早产儿的首选食物,母乳喂养可降低早产儿严重疾病发生率,尤其是初乳可促进消化系统发育成熟,减少FI的发生[16]。若没有新鲜母乳,冰冻母乳同样是首选,其次选择为捐赠母乳,再次为早产儿配方奶[17]。NIV患儿禁食时,可采用初乳口腔免疫治疗(C-OIT):出生后48 h内开始,每2～4小时1次,使用1 mL注射器推注0.3～0.5 mL初乳至患儿口腔内的颊黏膜,或用棉签蘸取初乳涂抹颊黏膜[18]。尽早实施C-OIT可调节早产儿胃肠道功能,促进胃肠激素分泌,有助于完善早产儿胃肠结构,改善消化功能,减轻NIV患儿腹胀[19-20]。一项系统评价结果显示,C-OIT可降低早产儿NEC发生率[相对风险度(RR)=0.42,95%可信区间(95%CI)0.26～0.68],缩短全肠道喂养时间[平均差(MD)=-2.46,95%CI-3.46～-1.45],降低FI发生率(RR=0.48,95%CI0.36～0.64)[21]。

无法提供母乳时,配方奶作为补充和替代被广泛使用,根据蛋白质是否水解,可将配方奶分为整蛋白配方奶和水解蛋白配方奶,其中水解蛋白配方奶是通过加热、超滤、水解等加工处理,将大分子蛋白转化为小分子短肽甚至游离氨基酸的形式,包括部分水解蛋白配方奶、深度水解蛋白配方奶(EHF)、氨基酸配方奶。与标准早产儿配方奶(SPF)相比较,EHF的蛋白质呈短肽,有助于促胃动素生成,加强胃肠道转运,缩短达全肠内营养的时间[22-23]。1项meta分析结果显示,与整蛋白配方奶相比,使用EHF能显著降低早产儿NEC(RR=0.33,95%CI0.12～0.88)和FI(RR=0.40,95%CI0.21～0.76)的风险[24]。考虑到EHF对体格生长的影响,故有研究表明尚不能支持常规在早产儿中预防性使用EHF的结论,EHF是否影响患儿的生长发育及远期预后,仍有待进一步研究[25-26]。氨基酸配方奶常用于对牛奶蛋白过敏的患儿,有研究发现氨基酸配方奶喂养的早产儿,其粪便中钙卫蛋白含量下降,从而减轻肠道炎症,改善FI[27]。

3.2喂养方案

3.2.1开奶时间 在NIV早产儿中,宫内及出生情况、呼吸损害的严重程度可能有很大差异,因此,营养需求、FI风险及对生长的影响存在较大差异,最佳喂养标准化方案也有很大差异[28]。2015年加拿大《极低出生体重早产儿喂养指南》推荐,出生后应尽早喂养,推荐24 h内开始[15]。早产儿早期喂养并不是完全肠道营养,而是利用早期喂养的生物学特点,使早产儿胃肠道更早地得到食物的有效刺激,从而反射性提高其胃肠内激素分泌,促进消化酶的分泌及胃肠功能的成熟,从而达到胃肠道激活机体免疫防御机制,反过来促进其吸吮能力及肠上皮细胞的发育[29]。由于早产儿个体差异性,根据早产儿有无窒息及严重程度、是否使用呼吸机辅助呼吸等,在开奶时间上存在差异,目前尚未对时间进行统一[30]。

3.2.2喂养速度 目前,国内外关于早产儿肠内喂养加奶速度并没有统一规范,存在很多争议。BOZZETTI等[5]指出NIV的早产儿可能出现呼吸不稳定,从而影响其喂养耐受性;此外,肠内喂养还可能影响其呼吸的稳定性;故对NIV治疗早产儿的营养支持最主要的挑战是保证足够的热量摄入,同时避免FI发生。(1)早期微量肠道喂养(MEN):指早产儿出生后24 h内开始以10～15 mL/(kg·d)为起始奶量进行肠内喂养,以持续或间歇输注法经胃管或经口喂养乳制品的一种方式[31]。有研究者认为,MEN可促进胃肠道的成熟,改善FI[30]。一项Cochrane系统评价结果显示,MEN组与相应时间肠内禁食组相比较,2组达到全肠内喂养的时间和NEC的发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)[32]。因此,对于NIV早产儿是否适用需保持谨慎,应用之前应首先评估患儿的实际情况。(2)营养喂养:加拿大《极低出生体重早产儿喂养指南》中建议出生体重小于1 000 g 的早产儿奶量增加速度为 15～20 mL/(kg·d),出生体重大于或等于1 000 g的早产儿增加奶量的速度为 30 mL/(kg·d)[31]。许多学者担心早产儿喂养速度增长过快,会引起腹胀、FI和无创呼吸支持不稳定的风险增加,保守喂养方案又会延迟完全肠内喂养的建立,延长肠外营养的暴露时间,增加晚发性败血症的风险[33-34]。最近一项关于早产儿肠内喂养进展与NIV相容性的回顾性队列研究表明,体重小于1 500 g的早产儿出生后使用NCPAP/NIPPV通气管理、治疗方案(如无创性表面活性物质应用、母乳供应和营养方案)稳定,患儿基本情况稳定后给予快速标准化肠内营养促进(STENA)方案[起始奶量为30 mL/(kg·d),增长奶量为20～30 mL/(kg·d)],结果显示这样的奶量增长方式不会阻碍NIV,与慢速喂养[起始奶量为10 mL/(kg·d),奶量增长为10～15 mL/(kg·d)]相比对NEC风险无显著影响[33]。目前,临床上喂养量增加的速度尚无定论,在NIV患儿喂养奶量增长速度上应更加谨慎,并重视喂养后的适应性变化,不能仅以腹胀作为判定FI的指针[17]。

3.2.3喂养准备 早产儿各系统发育不成熟,神经反射尚未完善,易出现吸吮-吞咽-呼吸失调,导致进食时间长,吸吮无力,经口喂养困难,呕吐误吸,呼吸暂停等并发症[35]。使用NIV的早产儿喂养及发育情况很大程度决定了生存质量和住院时间[36]。经口喂养为最佳途径,完全经口喂养是早产儿出院的标准之一[37]。经口喂养准备措施:(1)口腔运动干预(OMI),参考 FUCILE等[38]的15 min按摩法,以口周、口腔按摩为主的干预手段,对早产儿面部肌肉组织做按压使其产生吸吮反射活动。倪益华等[39]研究发现OMI可改善经口喂养VLBWI的喂养情况和发育情况,降低FI发生率。OMI的适宜对象为生理状态稳定且矫正胎龄大于或等于28周的早产儿,当使用NIV治疗时,因佩戴鼻塞或面罩等原因,可能会影响OMI效果,而口腔按摩则可能会影响NIV的通气压力,在进行OMI前需评估早产儿自主呼吸情况[40]。(2)非营养性吸吮(NNS),让早产儿吮吸无孔橡皮奶嘴来间接刺激吸吮反射。NNS可促进吸吮反射成熟,增加胃液分泌,促进胃排空,加快胃肠道发育成熟,从而降低FI发生率[41]。一项涉及12个随机对照研究(RCT)研究共746例VLBWI的Cochrane系统评价指出,NNS可以增加早产儿的生理稳定性,提高患儿的氧饱和度,降低心率,缩短达全肠内营养时间[42]。(3)吞咽刺激训练,刺激咽喉部肌群,食指轻轻按摩或叩击早产儿舌后部、软腭、咽后壁、腭舌弓、咽腭等部位,每处刺激小于3 s,刺激时观察早产儿是否有呕吐表现(如脸红、恶心、嘴张开),休息5 s待完成吞咽反应后再刺激下一部位,以避免诱发呕吐反应[43]。张进军等[44]对100例出生胎龄为26～32周的早产儿研究发现,对早产儿早期施行吞咽刺激训练及NNS,能够加快建立吞咽吸吮反射,改善经口喂养状况,促进其康复。针对NIV治疗的早产儿在呼吸情况稳定后应尽早实施相应的喂养准备措施,以避免FI、宫外发育迟缓等并发症的发生,甚至影响其生长发育。

3.3家庭支持疗法 (1)袋鼠式护理(KMC):指导母亲取半卧位,裸露胸膛,患儿NIV管路通畅无折叠,鼻塞固定稳妥,仅穿纸尿裤,皮肤直接接触母亲,母亲开衫棉衣包裹患儿进行保暖,指导其进行抚触及喂养。李玲燕[45]研究发现,KMC可以缩短无创辅助通气超未成熟儿完全肠道内喂养时间,这与熊小云等[46]研究结果一致,在KMC过程中患儿无管道滑脱、呛奶、感染等情况发生,其应用是安全可行的。(2)父母声频音乐疗法:音乐疗法是利用乐音、节奏对生理或心理疾病患者进行治疗的一种方法,包括父母声音刺激。有研究表明,父母的声音刺激可以帮助亲子关系的建立,促进早产儿大脑发育,提高喂养效果,减少相关并发症发生[47]。周林娟等[48]在家庭综合音乐疗法结合鸟巢护理对VLBWI影响的研究中发现,于每天早、中、晚将录有父母亲声音的录音笔放入保温箱内(与早产儿耳朵保持30 cm的距离),以50～55分贝的音量播放15 min,干预组患儿每天排便次数显著多于对照组,胎粪排尽时间显著短于对照组,每次残留奶量也显著少于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。

3.4其他护理干预 (1)抚触及按摩:NIV会加剧早产儿腹胀,可以予以腹部顺时针按摩增加胃肠蠕动,减少早产儿胃残留量。虽然腹部按摩对改善早产儿FI有益,但对按摩的频率及时间尚无统一标准,是否需要应根据使用NIV过程中早产儿个体情况进行调整[49]。(2)20°～30°头高脚低俯卧位:俯卧位较仰卧位更有利于早产儿胃排空,发生腹胀及胃潴留的情况减少,由于自身重力及床垫的支持作用,腹压增大,有利于胃肠蠕动,并限制横结肠向上向前膨胀和活动,减少了胃食管反流的发生[50]。乐琼等[51]研究发现,NCPAP早产儿俯卧位通气时,不影响早产儿的循环功能,可提高早产儿生理稳定性,更利于维持无创辅助通气早产儿氧合,改善通气功能,减少胃反流的发生。当患儿出现严重腹胀时应谨慎使用俯卧位,可采用侧卧位替代。俯卧位与婴儿猝死综合征密切相关,当患儿处于俯卧位时建议持续监测心肺功能和血氧饱和度[52]。(3)胃肠减压:使用NIV的早产儿出现腹胀时会常规保留胃管,在两次喂养之间,使胃管处于高位并开放末端来进行主动减压,可以防止因充满气体的胃导致呼吸不稳定[33]。周林娟等[48]的改良胃肠减压在NCPAP早产儿应用的研究中发现,将胃肠减压器固定于温箱顶部,由于胃管处于高位,因重力作用,开放胃管后很少有奶液反流,所以改良式胃肠减压法既保障了早产儿对奶液的充分摄入,又促进了早期肠内营养的实施;结果显示改良胃肠减压可以有效预防NCPAP早产儿腹胀的发生。(4)灌肠:开塞露联合温盐水灌肠,可加速胎便排出,降低腹内压,改善肠道缺血缺氧及水肿症状,减少并发症[46]。1项观察性研究发现,VLBWI在生后第1天给予甘油灌肠在实现全肠内喂养的时间较对照组更快[风险比(HR)=2.9,95%CI1.8～4.8][53]。随后的1项RCT研究结果显示,对于胎龄小于32周的患儿每天用甘油灌肠并没有缩短实现全肠内喂养的时间,反而还可能引起直肠黏膜损伤[55]。目前,临床上对早产儿使用甘油等溶剂灌肠仍有争议。ZHENG等[56]提出使用母乳灌肠可能对于VLBWI更为安全,方法为将母乳(5 mL/kg)在恒温控制水浴中预热至37 °C后通过插入直肠2～3 cm的硅胶肛管缓慢灌注后并保留3 min,期望通过母乳灌肠平衡早产儿肠道菌群并加速胎便排出,但其有效性及安全性还尚待研究。

4 小 结

使用NIV早产儿发生FI有其自身特殊性:包括评估时应了解患儿呕吐及腹胀的程度及原因,排除呕吐为变换体位及哭闹等引起;由于早产儿腹壁肌未发育成熟,腹部膨隆明显,不能只依据腹围作为腹胀的证据,而是要评估腹围是否增长,肠鸣音是否正常,腹壁柔软程度,是否有腹壁紧张及腹部皮肤颜色是否发生改变。在护理过程中应采取个性化、有针对性的干预措施:根据早产儿胎龄、体重、呼吸情况尽早开奶、选择加奶速度、OMI、NNS等,同时根据患儿是否出现腹胀、便秘等情况,及时采取抚触、腹部按摩、胃肠减压、灌肠等措施。目前,使用NIV早产儿FI发生率较高,仍然是护理上的难题,对于护理策略、频率及具体操作方法缺少有针对性的指南,虽然国内外开展了许多相关的研究与实践,但尚无统一规范,干预效果也需进一步开展大样本、多中心的研究。