Ilizarov技术联合腕关节镜治疗桡骨远端不稳定骨折

邵文年，赵玉华，吴震，刘维平

桡骨远端骨折在临床上是一种常见的骨折，骨折常累及关节面，AO分型C型骨折是桡骨远端复杂不稳定骨折[1-2]，C2型、C3型骨折由于关节面粉碎严重、骨折块小，应用常规的手法复位石膏外固定、单纯单边外固定器固定及切开复位内固定手术治疗，关节面不能得到有效的处理，从而导致后期腕关节疼痛，可能发生创伤性关节炎、关节不稳及关节僵硬[3]。本研究拟探讨Ilizarov技术联合腕关节镜治疗桡骨远端不稳定骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄＞18岁；②新鲜桡骨远端骨折；③经影像学检查均诊断为不稳定骨折，AO分型C2型、C3型，有明显关节面不平整；④了解手术风险及其他治疗方案后自愿选择该手术。排除标准：①不能耐受麻醉及手术者；②伴有血管、神经损伤者；③合并严重脏器功能障碍及恶性骨肿瘤者；④精神异常、不能配合治疗者。

2019年1月至2021年12月盐城同洲骨科医院共收治桡骨远端骨折患者735例，依据上述纳入与排除标准，回顾性纳入52例桡骨远端不稳定骨折患者。男37例，女15例，年龄22～60岁，平均年龄（31.5±9.8）岁，左侧23例，右侧29例，经影像学检查确定为不稳定骨折，均为AO分型C型，有明显关节面不平整，所有骨折均为闭合性新鲜骨折。

本研究经盐城同洲骨科医院医学伦理委员会审批［（2023）伦理审查（53）号］，患者均豁免知情同意。

1.2 术前准备

所有患者入院后均经X线检查及三维CT检查确定关节面情况及骨折分型，并给予石膏外固定，采用物理及输液方法予以消肿，表皮挫伤者对伤口进行消毒、包扎，待肿胀缓解后进行手术。

1.3 手术方法

超声定位下进行臂丛麻醉，上臂上止血带，常规上肢消毒、铺单，在前臂桡骨中段予1个环形支架通过2个3.0半针固定，老年患者可在桡骨中段予2个环形支架连接固定，在患肢2～5掌骨中段予1个半环通过1～2根1.8 mm克氏针固定，并通过螺纹杆在腕关节处安装可调式关节器固定腕关节近远端支架，调节远端螺母牵伸腕关节，将前臂悬吊，再采用腕背侧入路，分别在Lister结节远端10 mm腕部凹陷处、指总伸肌腱、长伸肌腱间切开皮肤，钝性分离至关节腔，在三角纤维远侧缘、尺侧腕伸肌腱、小指伸肌腱间切开皮肤，钝性分离至关节腔，分别向关节腔内插入关节镜及动力系统刨刀，探查及去除关节面内淤血块及较小的软骨骨块，找出断裂的关节面，用探针将关节不平整处撬拨复位，并以克氏针固定，同时腕关节镜下对月三角韧带、三角纤维软骨复合体、舟月韧带进行检查，去除腕关节镜，联合C型臂X线机透视对位对线良好，将环形外固定器固定在腕关节掌屈、尺偏位，并在C型臂X线机透视下平衡牵拉0.5 cm，使关节间隙增大，腔内压力降低，松开止血带，伤口冲洗后依次缝合，松开止血带，无菌纱布包扎。

1.4 术后处理

术后给予预防感染对症治疗，伤口及针眼按时换药，抬高患肢消肿，加强手指各关节功能锻炼。术后通过X线片调节螺母牵伸或回缩支架，术后4周去除连接螺纹杆。如腕关节僵硬可通过背伸、屈曲牵拉加强腕关节锻炼，术后4～5周去除环形外固定器，术后6～8周通过X线片判断是否去除克氏针。

1.5 随访计划及疗效评价标准

术后2 d、4周、8周、12周、16周拍摄腕关节正侧位X线片，测量桡骨高度、掌倾角及尺偏角，同时评估腕关节功能。腕关节功能采用Cooney腕关节评分标准[4]进行评估，包括活动范围、疼痛、功能、握力及屈伸程度，分为优、良、可、差四个等级，总分100分，≥90分为优、80～89分为良、65～79分为可，＜65分为差。

2 结果

52例患者均在术后2个月内拆除环形外固定器及去除克氏针。52例患者均获得随访，随访时间12～18个月，平均（15.0±2.8）个月。所有患者桡骨远端骨折均已骨性愈合，末次随访时Cooney腕关节评分优49例，良3例。无针道感染、松动，无神经及血管损伤，术后无关节僵硬、肌肉萎缩等并发症发生。所有患者术后5个月患肢功能均恢复正常。

典型病例见图1。

图1 患者，女，49岁，桡骨远端不稳定骨折（AO分型C3型），采用Ilizarov技术联合腕关节镜进行治疗

3 讨论

桡骨远端的不稳定骨折（AO分型为C2型、C3型）常涉及关节面严重变形和移位卡压，传统手法复位不能达到解剖复位和功能复位，即使复位后也容易位置丢失。手术采用内固定还是外固定目前尚存争议，对于严重的不稳定骨折，内固定不能彻底暴露关节面，且由于骨折端骨块小，缺少螺钉受力的附着点而难以固定，易出现螺钉松动等，最终影响疗效；单纯外固定虽能维持桡骨长度、尺偏角、掌倾角，但不能有效复位关节面，同时静态的外固定放置后期可能造成关节僵硬、肌肉萎缩。

目前，关节内桡骨远端骨折手术治疗的有效性和必要性已得到认可[5]。自20世纪关节镜问世以来，膝关节镜、肩关节镜、髋关节镜及目前临床运用关节镜治疗踝部、腕部的技术已逐渐成熟[6-7]，关节镜不仅可以进行诊断，同时对疾病的治疗更加体现其优势，较常规的手法复位及切开复位能更清楚地观察关节面，可以了解关节面移位程度及相关韧带损伤情况[8]。

桡骨远端关节内骨折时，腕关节韧带损伤、关节软骨损伤、三角纤维软骨复合体损伤和腕关节松弛的发生率均较高[9]，并能予以一期修复[10]，采用腕关节镜辅助治疗桡骨远端关节内骨折可以早期发现并治疗相关软组织损伤，去除关节腔内游离软骨块及血肿，为手术提供更好的解剖复位关系和功能恢复，减少后期发生关节僵硬、创伤性关节炎的可能性[11-12]，同时因保留了骨膜的相对完整性，术后骨折愈合快[13]，极大提高了手术疗效。

外固定器与锁定接骨板内固定均能治疗桡骨远端C型骨折[14]，骨折愈合和腕关节功能恢复良好。但外固定器治疗的创伤更小，术后恢复快，并发症发生率低；锁定加压接骨板短期疗效明显，但仍有报道掌侧锁定接骨板导致肌腱断裂及腕管综合征等并发症发生[15]。对于桡骨远端不稳定骨折无法用接骨板内固定时，外固定器是较好的选择[16-17]。外固定器利用牵张或韧带旋转的原理，减少与桡腕韧带牵引有关的骨骺碎片，实现解剖复位，持续维持骨端的轴向牵引，克服桡骨背侧皮质间断、桡骨短缩等问题，从而维持复位稳定性，同时可以很好地恢复桡骨长度和尺偏角，但传统单边外固定器对恢复掌倾角作用有限[18]。传统单边外固定器治疗腕关节需要长时间持续性静态固定，虽然骨折复位愈合良好，但长时间制动导致无法进行早期锻炼，极易出现关节僵硬等并发症，患者腕关节后期要积极进行功能锻炼才能恢复正常[19]。根据秦泗河提出的“骨科自然重建理念”[20]，在治疗桡骨远端不稳定骨折中可以运用Ilizarov技术的多平面、四维空间概念[21]，空间固定强度均匀，既可静态固定，又可动态固定，还保留了外固定器的微创效果，Ilizarov牵伸术可解除术后关节面负重，减轻关节内压力性疼痛，促进软骨面修复[22]。

4 结论

Ilizarov技术联合腕关节镜治疗桡骨远端不稳定骨折，不仅创伤小，还能真正意义上达到解剖复位，可直视下撬拨修复关节面，同时运用Ilizarov技术可以减少创伤性关节炎、关节僵硬、骨质疏松等并发症的发生。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突