不同血管途径开通闭塞桡动脉2例

卢竞前 张万流 高彦 李易

云南省中医医院心血管病科，昆明 650000

临床资料

例1，患者男，72 岁，因活动后胸闷胸痛15 年，加重1 周于2021 年7 月28 日入院。患者因胸痛反复经右桡动脉途径行冠脉支架置入2 次及冠脉造影复查3 次导致右侧桡动脉穿刺处闭塞，因再次胸痛拟复查冠脉造影入院。入院一般情况好，血压心率正常，右侧桡动脉触及不到搏动，右侧远段桡动脉（鼻咽窝部）可触及微弱动脉搏动。术前超声提示右侧桡动脉中远段完全闭塞。介入策略：首先考虑经右侧远段桡动脉鼻咽窝部开通闭塞桡动脉，若失败，再考虑其他途径完成冠脉造影。术中常规消毒铺巾，以右侧远段桡动脉鼻咽窝部动脉为穿刺点，触及动脉搏动最强点，使用强生（Cordis，美国）的Avanti®鞘组，穿刺钢针以45 度角度进入，用改良的Seldinger 穿刺法，不穿透血管后壁，见穿刺针内有血滴出后，左手固定穿刺针，右手送导丝入鞘内，顺利前送无阻力，待导丝送入足够长度后，沿导丝送入部分6F动脉鞘至血管腔内（图1A），抽出导丝及内芯，轻轻推入少许碘克沙醇对比剂造影，可见桡动脉中远段闭塞（图1B），沿鞘管送入普通冠脉造影导丝至右肱动脉处（图1C），沿导丝送入6F 的JR4 造影导管至肱动脉处，撤出导丝，回撤导管，至桡动脉近段边回撤边以注射器回抽直至导管完全撤出体外，并观察回抽血液中是否有血栓及血块，重复送入及回抽回撤导管3 次，再次通过动脉鞘管注射碘克沙醇造影，见原闭塞的桡动脉已经开通（图1D），血流恢复。遂继续完成冠脉造影检查。手术结束前再次通过鞘管造影证实原闭塞桡动脉血管已经通畅，撤出远段桡动脉鼻咽窝处穿刺动脉鞘，局部加压包扎，此时用手可以触及原闭塞处桡动脉恢复搏动，术后血管超声证实右桡动脉通畅，血流恢复。术后继续按冠心病二级预防给予单联抗血小板治疗，随访半年血管通畅。

图1 例1，患者男，72岁，因再次胸痛拟复查冠脉造影。A：右侧远端桡动脉鼻咽窝部穿刺；B：造影见桡动脉闭塞；C：导丝顺利通过闭塞段；D：开通闭塞桡动脉

例2，患者女，68 岁，因行肝脏囊肿介入治疗后发现左侧桡动脉闭塞2 个月于2021 年12 月24 日入院。患者经左侧桡动脉穿刺完成介入治疗，术后自己发现左侧桡动脉闭塞，且大鱼际肌萎缩，血管超声提示左侧桡动脉中远段血栓形成，入院后拟通过左侧远段桡动脉开通闭塞桡动脉，术前血管超声提示远段桡动脉鼻咽窝段直径1.6 mm。术中常规消毒铺巾，以左侧远段桡动脉鼻咽窝部动脉为穿刺点，触及动脉搏动最强点，使用强生（同上）的Avanti®鞘组，穿刺钢针以45 度角度，用改良的Seldinger 穿刺法，不穿透血管后壁，见穿刺针内有血滴出后，左手固定穿刺针，右手送导丝入鞘内，顺利前送无阻力，待导丝送入足够长度后，拟沿导丝送入6F 动脉鞘至血管腔内，但动脉鞘送入阻力大，反复扭送始终无法送入血管（图2A）。因无法断定是否有导丝穿出血管或者血管扭曲痉挛，放弃远段桡动脉途径。以远心端为穿刺方向穿刺左侧肱动脉成功后植入6F 动脉鞘管，沿鞘管先注入碘克沙醇对比剂造影，见左侧尺动脉正常，左侧桡动脉中远段闭塞，桡动脉内径不足2 mm（图2B）。沿鞘管送入普通冠脉造影导丝至左侧桡动脉，顺利前行至远段桡动脉处，沿导丝送入5F的JR4造影导管至远段桡动脉处，撤出导丝，回撤导管，边回撤边以注射器回抽直至导管完全撤出，并观察回抽血液中是否有血栓及血块，重复送入及回抽回撤导管3 次，再通过造影导管在桡动脉中段注射碘克沙醇，见原闭塞的桡动脉已经开通，血流恢复（图2C）。通过造影可以发现远段桡动脉鼻咽窝穿刺区血管细小扭曲。再撤出导管，通过动脉鞘管给予硝酸甘油100 μg 以解除血管痉挛，再次通过动脉鞘管造影见桡动脉血流稍差，可见前向血流。结束手术，拔出肱动脉处穿刺动脉鞘，局部加压包扎，此时用手可以触及原闭塞处桡动脉恢复搏动，术后血管超声证实左桡动脉通畅，血流恢复。术后给予10 mg利伐沙班（1次∕d）抗凝1个月，随访1个月血管通畅。

图2 例2，患者女，68岁，因行肝脏囊肿介入治疗后发现左侧桡动脉闭塞2 个月于2021 年12 月24 日入院。A：远桡动脉穿刺成功，但无法进鞘；B：肱动脉造影显示桡动脉中远段闭塞；C：开通闭塞桡动脉，血流恢复

讨论

随着经桡动脉途径冠脉造影及介入治疗的普及，目前发现术后桡动脉闭塞发生率为1%～33%，一般认为桡动脉闭塞率在5%以下就可以接受。虽然闭塞桡动脉部分可以晚期再通，但桡动脉闭塞为再次介入干预，选取外科搭桥血管，给患者身体、精神带来不良影响［1］。目前，早期桡动脉闭塞的机制包括急性动脉血栓形成，尤其是导管相关的内皮和血管损伤综合导致，以及局部高凝状态和压迫止血所致的血流减慢［2-4］。而发展为桡动脉慢性闭塞多是由于对损伤的反应，血管内皮平滑肌细胞增殖和增生导致的进展性内中膜增厚成为其主要原因。随着对桡动脉闭塞认识的提高，基于当前现有的证据，有专家共识提出预防桡动脉闭塞的建议［1］：减小鞘管及导管的尺寸；足量的术中抗凝；非闭塞性止血；止血压力要小、时间要短（2 h 内）；穿刺前皮下及术后止血前动脉内扩血管药（硝酸甘油）的使用；出院前评估桡动脉是否闭塞。希望每例桡动脉介入途径者出院前做系统性质量控制评估，力争桡动脉闭塞率在5%以下。

目前，可用低分子肝素药物或（及）用短暂尺动脉加压的方法治疗早期桡动脉闭塞。一旦有手部缺血等症状，临床有必要再通闭塞的桡动脉时，通过前向或逆向有创性开通闭塞桡动脉也有少量报道。随着远段桡动脉穿刺技术的推广［5］，除了其可大幅度减少桡动脉闭塞外，还可以尝试逆向开通闭塞的桡动脉。一般来说，此时成功穿刺远段桡动脉是难点，通过反复学习和提高穿刺技巧可解决此困难，多数急性闭塞的桡动脉都可以轻松通过造影导丝及置入动脉鞘管，有术者尝试通过动脉鞘管或造影导管强力回抽使血栓进入鞘管内，类似急性心肌梗死血栓抽吸导管工作模式，从而去除闭塞桡动脉处血栓，恢复血流［6-7］。对于慢性闭塞桡动脉，内膜增生和血栓机化为其主要原因，普通造影导丝可能无法穿过闭塞段，可以换为较硬的泥鳅导丝或借用开通冠心病慢性完全性闭塞（CTO）导丝（如P50 等）穿过闭塞段，例如：球囊扩张闭塞处采用球囊辅助（BAT）技术［8］，即球囊放置在导管头段，通过导管穿过闭塞处，多能达到开通闭塞桡动脉的效果。BAT 技术是防止血栓或血块进入导管送至冠状动脉或脑动脉等重要器官供血动脉。本文例1 就是通过远段桡动脉逆向开通闭塞桡动脉。而对于逆向失败的病例，如例2，选择前向途径，通过肱动脉，利用相同的方法，同样成功开通近期闭塞桡动脉。当然，逆向前向各有优点，肱动脉正向容易操作，但术后制动压迫风险稍高，患者不适程度高。远段桡动脉逆向途径风险小，患者舒适度高，但穿刺技术难，部分慢性闭塞桡动脉可能会不成功。随着远段桡动脉穿刺技术的开展，越来越多通过远段桡动脉开通闭塞桡动脉病例的报道，对预防桡动脉闭塞，也须医护配合［9-11］。开通后如何抗栓、术后再次桡动脉闭塞率发生率为多少尚有待于进一步积累数据和探讨。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明卢竞前：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析∕解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，获取研究经费，指导；张万流：实施研究，起草文章，行政、技术或材料支持；高彦：实施研究，采集数据，起草文章，行政、技术或材料支持；李易：酝酿和设计试验，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献