OKR管理体系在维持性血液透析患者管理中的应用

唐钦妹 姜丹 刘胜子 周丽芳 徐鹏辉 李彩霞 潘玲 符霞

1福州市第二医院护理部质控办，福州 350007；2中山大学附属第八医院护理部，深圳 518048

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是目前终末期肾脏病患者最主要的肾脏替代治疗方式之一［1-2］。全球约84%终末期肾脏病患者行MHD 治疗［3-4］。营养不良是MHD 患者的常见并发症之一，更是导致患者死亡的独立危险因素，加重患者心理负担，增加患者住院率和病死率，给患者及社会带来巨大经济压力［5］。有研究指出，慢性肾脏病患者从病程进展开始，营养不良及代谢紊乱等并发症会随着病情进展发病率不断提高［6］。因此，越来越多的临床实践和研究致力于改善患者的营养状况，以期提高患者的生存质量和生存周期［7-9］。本研究以《血液净化专业医疗质量控制指标（2020年版）》为依据，制定血液透析治疗的目标和关键结果体系，形成适用于肾脏病血液透析患者管理的目标管理（OKR）体系；以研究构建的血液透析质量管理OKR体系为框架，根据血液透析管理现状，制定适于福州市第二医院当前血液透析治疗现状的管理实施方案，落实OKR 体系，提升血液透析质量管理，旨在改善患者营养不良水平。

资料与方法

1.一般资料

选取2023年1月至6月在福州市第二医院行MHD的患者124 例进行随机对照试验。采用随机数字表法将其分为干预组和对照组，各62 例。干预组男31 例，女31 例，年龄（57.15±15.49）岁；对照组男37 例，女25 例，年龄（57.52±14.75）岁。对照组透析治疗时间2.00（1.04，5.08）年，干预组透析治疗时间2.67（1.25，5.00）年。两组一般资料对比，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：⑴自愿参与研究并签署知情同意书；⑵年龄18～75 岁；⑶规律血液透析时间≥3 个月；⑷患者神志清楚，对答切题并配合；⑸既往无精神病史，无严重认知功能障碍。排除标准：⑴伴有严重心肺功能障碍等疾病影响康复者；⑵伴有精神行为异常不配合护理者。

2.干预方法

对照组采用常规透析治疗护理，透析时定时监测患者生命体征，做好相关知识常规健康宣教，评估患者营养状况和对自我管理相关知识掌握度。干预组在对照组基础上采用OKR体系实施管理，具体如下。

2.1.构建体系 以德尔菲法进行3 轮专家函询，对体系初稿修改，最后专家认证确定血液透析质量管理OKR 体系最终版。

2.2.组建团队 组建OKR 管理标准化组。组长由血液净化专科主任担任，护士长任副组长。血液透析医生3 人，取得血液透析资格护士10人，营养师1人，均从事肾内科一线工作，具有丰富的临床经验。组长及护士长负责统筹协调工作；血液净化专科医生负责定期进行医疗评估及各种应急事件的处理；营养师和主管护士负责营养制订及咨询指导；血液净化专科护士负责跟进并落实具体方案。根据患者的血液检测指标通过开同食谱计算器给患者提供个性化饮食食谱并利用食物模型对患者进行饮食宣教，用立体结构可更生动地给患者讲解食物的重量和大小，更利于患者理解［10-11］；团队内每位员分工明确，各司其职。

2.3.培训体系 2022年8月开始，分批组织科室人员培训，学习OKR 管理法，学会监测总结分析患者阶段性营养指标作为下一阶段目标值的依据。倡导建立“以结果为导向”的质控文化，如经常检测患者的营养结果指标和患者临床症状及自我感觉进行营养指标调整。营养指标由营养师根据患者个体不同而定，由责任护士落实（即指导、督促、检查，包括提供可行的饮食品种和促进食欲方法或控制喜爱某些不利于疾病康复的食物品种的方法）。

2.4.基线调查 通过血液透析信息系统，摸底福州市第二医院近2 年《肾病专业医疗质量控制指标（2020 年版）》中肾病专业透析患者营养指标管理及指标完成情况。

2.5.确定目标 多次与质控员商讨，以“改善患者营养指标”和“提高MHD 患者自我管理能力”为根本目标；根据基线调查结果确定适合福州市第二医院的阶段性目标；结合福州市第二医院的年度质控考核方案，制定出具体中长期考核目标及专科考核标准；科室再细化各员工季度目标，员工根据科级目标制定具体的季度目标。

2.6.调整目标 对所获得的指标进行定期分析、评价、反馈，形成数据闭环，适时调整阶段目标。通过血液透析信息系统根据具体的阶段目标值，自动抓取跟踪指标数据（增加阶段目标提醒），适时调整目标，但总的原则是不影响年度目标；达标的进入下一阶段目标，未达标的予以提醒。

2.7.评估反馈 每季度召开评估会议，分析原因，制定改进措施。

3.评价方法

本研究通过监测患者透析前部分营养监测指标（血红蛋白、前白蛋白、血清总蛋白和血清白蛋白）和调查血液透析患者自我管理行为前后差异变化来评估OKR管理效果。

3.1.营养指标 采集患者血生化标本检测血红蛋白、前白蛋白、血清总蛋白和血清白蛋白。

3.2.血液透析患者自我管理行为能力问卷 本研究《血液透析患者自我管理行为能力问卷》引用李慧等［12］设计的血液透析患者自我管理行为能力问卷，编制了4 个维度共20 个条目的血液透析患者自我管理量表。4 个维度分别为伙伴关系、执行自我护理、问题解决、情绪处理。该量表采用4 级评分法，得分项分别以从不、偶尔、经常、总是表示。自我管理总分为80分，其中自我管理得分＜40为低分，自我管理得分40～60 为中分，自我管理得分≥60 为高分。得分越高，表示自我管理行为越好。量表的Cronbach’s α 值为0.87，4个维度的Cronbach α值在0.70～0.79之间。

4.统计方法

采用SPSS 23.0 进行统计分析，符合正态分布的计量资料以（）表示，采用独立样本t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

两组营养相关指标比较见表1。两组患者自我管理水平比较见表2。

表1 两组维持性血液透析患者管理前后营养相关指标比较（）

表1 两组维持性血液透析患者管理前后营养相关指标比较（）

注：对照组采用常规护理，干预组在此基础上采用目标管理体系实施管理

表2 两组维持性血液透析患者管理前后自我管理水平比较（分,）

表2 两组维持性血液透析患者管理前后自我管理水平比较（分,）

注：对照组采用常规护理，干预组在此基础上采用目标管理体系实施管理

讨论

1.构建血液透析质量管理OKR体系模型有较强的科学性和实用性

英特尔公司CEO 安迪·格鲁夫发明了OKR。随后，谷歌的约翰·道尔将之引入谷歌并取得了较大成功［13］。OKR通过明确公司和团队的“目标”以及目标达成的可衡量的“关键结果”让组织管理更聚焦，能时刻响应外部变化［14］。OKR管理模式的特点就是要求员工把精力集中在具体目标上，并在实施过程中根据监测的结果做出可衡量和量化的调节。OKR 不仅是一个绩效管理的工具，更是一个融合个体与组织目标的创新利器［15］。OKR管理模式重视与外部环境的互动性。以年度为单位设置院级目标，然后将目标按照季度或月份分解到科室各治疗组及个人，在目标时间内会重新审视相关目标，个体、团队完成情况，可根据环境变化调整目标。在实施过程重视员工的主动性，使其能自下而上地设定自己的目标并实现。通过整合个体目标与组织目标，能发挥各级员工的主观能动性，实现个人效用和组织效率的最大化。通过查阅文献并结合《肾病专业医疗质量控制指标（2020 年版）》［16-17］制定血液透析质量管理OKR 体系初步方案，并以德尔菲法进行专家函询，对体系初稿进行修改；最后进行专家认证，确定血液透析质量管理OKR 体系最终版。OKR是一种目标管理工具。其管理思想是德鲁克所提倡的目标驱动。

2.OKR管理有助于改善患者营养水平

OKR管理模式是一种民主、互动参与式管理模式，可以调动护士工作积极性和能动性；改善患者营养指标方案由管理者和责任医护共同制定，制定的干预方案更具个体化和可操作化［18-19］。本研究结果显示，干预组部分营养指标水平显著高于对照组（P＜0.001）。通过OKR 指标管理改善患者营养指标计划从护长、健康宣教小组乃至所有医务人员（医生和护士）层面分解，实行分层责任制管理［20］。首先，科室进行组织培训，学习OKR 管理法，倡导建立“以结果为导向”的质控文化。其次，摸底福州市第二医院近2 年《血液净化专业医疗质量控制指标（2020 年版）》中血液透析营养管理指标完成情况，组织成员讨论，制定中长期及短期目标并落实。制定的营养指标目标务必是具体的、可衡量的目标，对所获得的指标进行定期分析、评价、反馈，形成数据闭环，根据科室实际情况适时调整阶段目标。同时以组为单位，通过信息系统采集相关数据，并提醒营养指标不达标的透析患者的管床护士和医生。最后每季度召开评估会议，分析患者营养指标不达标的原因并制定改进措施。以半年期为单位进行非正式考核评分，考核评分包括个人评分、科室评分和院级评分3个方面，持续质量改进。

3.OKR管理有助于提升MHD患者自我管理能力

随着终末期肾脏病患病人数的增加，我国大约80%的慢性肾脏疾病患者选择血液透析来维持生命。MHD 患者每周必须固定时间在医院接受透析治疗，同时透析间期也要限制饮食的摄入、控水和规律服药，降低各种并发症的发生。因此，提高患者的自我管理能力至关重要。研究表明，MHD 患者一般自我管理能力较低，其生活质量与透析的质量密切相关，而透析的质量取决于患者的自我管理能力［21-23］。患者的自我管理水平主要受年龄、性别、教育程度、经济状况主观能动性、透析频率、透析持续时间、家庭支持状况和医务人员管理模式等因素的影响。大量研究致力于提高MHD 患者的自我管理能力［24-26］，从而提高透析充分性和患者生存质量。

目前，对患者的质量管理模式主要以PDCA 管理模式为主；该模式包括计划（plan）、执行（do）、检查（check）和处理（action）4 个阶段，不断对患者透析质量进行持续质量改进［27］。临床实践发现，PDCA管理模式虽然取得了一定临床效果，但是存在一些局限性［28-29］。PDCA 循环是让人员对现有工作进行完善，而对患者的管理模式容易形成固化思维，严格按照PDCA 的程序流程，缺乏创新性和全面性。本研究结果显示，干预组自我管理能力显著高于对照组（P＜0.001）。分析原因，提升MHD 患者自我管理能力的核心环节在于对患者的管理；医务人员将患者视为一个整体进行管理，激发患者的主观能动性，全面提升其自我管理的能力。

OKR 管理模式，可帮助医务人员依据现有基线值制定目标，并根据完成情况实时监测、更新目标。两种管理模式不同之处：⑴OKR 目标设置方式不一样。OKR 是一种目标管理工具，更重视上、下级的双向沟通。OKR目标的产生是医院管理部门与科室基于关键绩效指标的绩效管理方案共同讨论制定的，方案的制定更贴合医院和科室的工作实际，更容易调动人员的积极性，知晓工作重点。⑵OKR 目标公开方式和沟通方式不同。OKR管理模式设置的目标及进展都是公开的，团队成员间可以互相沟通和互相帮助，不断调整OKR 方案，更好地完成OKR 制定的目标。⑶考核群体更广泛。以往的考核比较注重医务人员指标考核。OKR指标考核增加科室评估和院级评估，每半年科室会进行1 次评估，主要是考核过去半年的绩效，并根据科室评估的结果做出能级测评，同时每年根据各项指标完成情况评价科室质量指标。因此，基于OKR 管理模式对患者的营养指标管理具有更好的管理效果。

综上所述，血液透析患者的营养指标和自我管理能力与患者的预后和生存质量密切相关。目前，我国血液透析患者人数激增，患者的管理内容和管理方式还存在许多问题，需要医务人员在临床实践中不断完善，通过高效的管理模式给透析患者带来更好的透析服务和透析质量。OKR管理模式优势在于能够持续追踪设置的目标完成情况并确保最终目标实现的一种有效管理方法，在各个领域都取得了较好的工作成效。同样，本研究将OKR 管理理念用于血液透析患者的管理，提高了医务人员对患者的管理效率，规范管理制度和流程，设置了具体可行的目标，改善了患者的营养指标和自我管理能力，提高患者的生活质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明唐钦妹：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析∕解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，获取研究经费，行政、技术或材料支持；姜丹：酝酿和设计试验，实施研究，分析∕解释数据，起草文章，统计分析；刘胜子、周丽芳、徐鹏辉、李彩霞：实施研究，分析∕解释数据，统计分析；潘玲：实施研究，采集数据，分析∕解释数据；符霞：酝酿和设计试验，实施研究，分析∕解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献