难治性糖尿病足治疗分析

王 雷，赵 阳，刘伟超，周粤闽

（河南大学淮河医院整形修复外科，河南 开封，475000）

糖尿病足是糖尿病患者在下肢周围神经与动脉病变的基础上，出现足部感染、溃疡和 (或)深层组织破坏[1-3]，甚至出现坏疽现象进一步导致截肢或死亡的严重并发症[4]。因其发病机制极其复杂，目前尚不是十分清楚，一般认为是糖尿病患者长期持续在高糖状态下，蛋白质、脂质甚至核酸的氨基与糖的醛基在非酶催化反应下生成的最终末产物-晚期糖基终末产物，它可直接改变皮肤组织细胞、细胞外基质和细胞因子的内环境，促使患者的皮肤易损伤，不易愈合，加重溃疡的形成[5-6]。约15%～25%的糖尿病会出现糖尿病足，其中患死率高达11%，截肢率更甚约22%[7-9]。因此，采用有效的基础治疗联合PRP技术是对糖尿病足患者有极大的裨益，增强患者信心，提高患者对疗效的满意度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例来源2019年1月至2022年3月河南大学淮河医院整形外科收治15例糖尿病足患者，年龄50岁-80岁，女6例，男9例，双足患病4例，单足患病11例（表1），溃烂面积 ＞3 cm2，深度约0.5 cm～1.5 cm，溃疡表面有不同程度的坏死、或分泌物、或伴有恶臭味。多数患者经过多次、多家医院治疗，效果未见好转、或进一步加重。以典型病例为例：患者，男，69岁，第一次入院以“左足底部溃疡1月余”为主诉入院，1月前左足底部出现一约2.0 cm×2.0 cm的皮肤溃疡、肌腱外露，创面向四周潜行约0.8 cm并伴有周围红肿及分泌物；糖尿病史11年，血糖控制尚可；1月前行“左下肢血管造影+球囊扩张术“效果不佳；高血压病史2年，血压控制可。专科检查：足底部创面左足底部出现一约2.0 cm×2.0 cm的皮肤溃疡、肌腱外露，创面向四周潜行约0.8 cm，可见创面周围苍白组织。彩超回示：左侧下肢动脉硬化样表现并多发斑块形成，左侧股浅动脉硬化性狭窄（狭窄率 ＞50%），左侧胫前动脉起始段硬化性狭窄（狭窄率 ＞70%），左侧胫前动脉中下段及足背动脉硬化性狭窄（狭窄率＞90%）；双侧腓、趾动脉硬化样表现并斑块形成，双侧趾动脉及左侧腓动脉血流减少（见图1a、b、c）。细菌培养结果：未见细菌生长。诊断：①2型糖尿病；②糖尿病足溃疡。58 天后患者要求出院，门诊继续治疗，效果不佳。于2020 年8 月24 日再次入院治疗，以“左足慢性溃疡4 月余，剧烈疼痛10 天”为主诉入院,诊断：①糖尿病足（Wagner 4级）；②糖尿病周围神经病变。左足底部溃疡处骨、肌腱外露，伴周围红肿，10天前突发左侧足部剧烈疼痛，左足拇指及其余四趾呈暗紫色。专科检查：双侧下肢外观对称，膝部以下皮肤干燥、弹性差，可见皮肤色素沉着，双侧足部脱屑，触之左侧下肢皮温低于右侧3℃，右侧足背动脉可触及搏动，左侧足背动脉搏动微弱。左侧足底可见一约3.0 cm×3.0 cm的创面，创面内可见肌腱及跖骨拇段外露，创面内侧创缘部分可见黑色坏死，左足拇指及其余四趾呈暗紫色。

表1 患者资料分析

图1 手术前（1a-c）后（1d-e）超声

1.2.治疗方法

包括基础病治疗和局部创面处理及病情监测。

1.2.1 基础病治疗

甘舒霖（精蛋白胰岛素，国家码：XA10ADI004B0通化东宝药业）早14 U、午14 U、晚12 U餐前15 min皮下注射，甘精胰岛素注射液(国家码：XA10AEG025B0珠海联邦制药)1 3 U，阿卡波糖片（国家码：XA10BFA025A0杭州中美华东）50 mg/片、1 片/次，一天3 次，控制血糖范围4.1～7.1 mmol/L。

1.2.2 局部创面处理

局部创面0.9%生理盐水反复冲洗3-5次，过氧化氢溶液清洗3-5次，修剪坏死组织及分泌物，碘酒消毒3次，盐水冲洗并脱碘，将制备富血小板血浆（PRP）（图6a）敷在创面上，一次取约2 mL，每周一次。

1.2.3 病情监测

血糖仪（雅培，河南省医疗器械工业有限公司）监测4次/天，分别是：空腹血糖、早、中、晚餐后2小时血糖；皮温监测：观察患肢皮温（MC-872J额温枪 河南省医疗器械工业有限公司）及皮肤色泽变化，并分别在早上和下午对比监测患侧健侧的皮温。

1.2.4 手术治疗（典型病例）

下肢血管造影+球囊扩张术（见图2）、左拇跖骨截肢术，左足慢性溃疡植皮修复术。

图2 患者于2020.9.3 在局麻下行左下肢动脉造影+球囊扩张术+血管支架植入术。左下肢股浅动脉远端重度狭窄、植入血管支架、左下肢股浅动脉术后血流通畅，显影可。腓动脉远端显影可，胫前动脉开口可见、长段闭塞，远端近侧枝显影可。

1.3 疗效判断

痊愈：空腹血糖稳定且控制在4.1～6.1 mmol/L，局部创面恢复良好且结痂，无渗出、无分泌物及坏死组织；明显好转：空腹血糖稳定且控制在4.1～6.1 mmol/L，局部创面红润趋于愈合，无渗出、无分泌物及坏死组织；好转：空腹血糖控制在4.1～6.1 mmol/L，局部创面红润趋于愈合，可见少量渗出液，无分泌物及坏死组织；无效：血糖控制不佳，局部创面可见少量渗出液、分泌物及坏死组织。

2 结果

15例患者取得不同程度的疗效，其中3例痊愈，7例明显好转，4例好转，1例无效。典型病例：空腹血糖3.9～9.3（6.2±1.1）mmol/L、早餐后2h 4.2～13.2（8.1±1.7）mmol/L、午餐后2h 6.4～16.1（9.8±1.9）mmol/L、晚餐后2h 4.6～15.2（8.6±1.9）mmol/L（见图3）。第一拇趾皮温患侧早上7点（27.44±1.22）℃、健侧（31.17±1.85）℃；下午5点患侧（27.43±3.29）℃、健侧（31.86±3.38）℃；患侧与健侧皮温相比，显著差异（P ＜0.05 Prism 8软件）（见图4与5、表2）。经过PRP及血管介入造影等联合治疗效果明显好转，左足末梢血运良好，可见左足及余四趾皮温逐渐恢复至健侧皮温，皮色转红润，按压指甲回血试验良好（图6b）。（2020-12-30）超声提示：左下肢股浅动脉支架术后（支架内血流通畅），左下肢足背动脉侧枝供血（见图1d、e、f）。

表2 第一拇趾皮温患侧与健侧比较

图3 空腹血糖及三餐后2h 血糖值波动监测

图4 不同时间对双下肢皮温监测

图5 第一拇趾皮温患侧与健侧比较

图6 6a.制备的PRP（-20℃取出溶解后）；6b.综合治疗后的愈合创面

3 讨论

糖尿病足是糖尿病患者在下肢周围神经与动脉病变的基础上，出现足部感染、溃疡和 (或)深层组织破坏[1-3]，甚至出现坏疽现象进一步导致截肢或死亡的严重并发症[4]。因其发病机制极其复杂，目前尚不是十分清楚，一般认为是糖尿病患者长期持续在高糖状态下，蛋白质、脂质甚至核酸的氨基与糖的醛基在非酶催化反应下生成的最终末产物-晚期糖基终末产物，它可直接改变皮肤组织细胞、细胞外基质和细胞因子的内环境，促使患者的皮肤易损伤，不易愈合，加重溃疡的形成[5-6]。约15%～25%的糖尿病会出现糖尿病足，其中患死率高达11%，截肢率更甚约22%[7-9]。监测皮温以及彩色超声多普勒在一定程度上可以客观反映患者下肢动脉病变，可以对下肢动脉狭窄程度初步推测，能为糖尿病足患者早期预防和干预提供依据，是一个既经济简便又无创的预测方法；一般情况温度差别与足背动脉的狭窄度呈正比：即温度差别越显著，其狭窄度也越大，反之亦然[12-15]。因此，积极采取早期预防监测、基础病治疗、局部创面治疗以及血管再通等一系列的有效治疗措施，是势在必行的，以免发生不可挽回的事件。

通过对血糖监测和药物控制血糖基本稳定，但是由于糖尿病产生的代谢终产物对血管长期损害，导致血管硬化，狭窄，闭塞，甚至永久性失用，引起足部血流严重不足，使病情迅速蔓延至左足趾及足弓、足背；如不及时处理病情将进一步恶化，最终将踝关节以下截肢。于是在第一次入院时就根据患者病情，及时给予先进的PRP技术从细胞学的角度上以改善局部微环境进行局部治疗，虽有一定效果，但仍未见明显好转，不过此次微环境改善为后续治疗奠定基础。观察监测皮温结果发现除第一拇趾外通过积极治疗有好转的可能，而双侧第一拇指皮温比较结果显示患肢血管重度狭窄，有难免截肢的风险。积极采取高效治疗措施血管扩张术和血管支架植入术使血管再通恢复血液循环及截去已坏死第一拇趾，并给予后期的营养及修复如植皮术等通过一系列治疗，及时有效的将病情控制在最小伤害的范围内。一个月后患者恢复，伤口愈合良好，其余四趾及足部均已恢复正常功能，患者未诉明显不适。

通过对本例糖尿病足患者的综合治疗分析，我们可以得出糖尿病足是需要多学科共同协作的，如：整形修复外科、血管外科、介入科、内分泌科等，往往需要使用多种疗法联合作用才能达到预期效果，避免引起严重后果。我科针对糖尿病足溃疡的治疗具有独特的见解，首先对患者进行局部皮温和血糖评估，再行PRP技术联合手术治疗，最终以全科综合协同治疗以达到临床满意的效果，对并发症的预防及预后有远期疗效。因此，要求临床医生如遇到糖尿病足时拓宽对本疾病的全面分析思维，提高全面综合考虑治疗方法及预期预后结果的能力，尽量将损害降到最小化。