小剂量呋塞米对胸腔镜下肺切除术患者肺换气功能及预后的影响

杨 春，嵇富海，季 节，宋 楠，马正敏

苏州大学附属第一医院 麻醉科，苏州 215006

肺切除术期间液体超负荷可能引起肺水肿，进而影响肺换气功能，造成低氧血症，增加患者术后肺部并发症及远期死亡风险[1]。ARSLANTAS MK 等研究发现[2]，肺切除术期间输液速度超过6 mL·kg-1·h-1与术后肺部并发症的发生率升高相关。EVANS RG 等[3]建议肺切除术中液体输注总量不超过1.5 L，以降低术后急性肺损伤的发生率。呋塞米注射液是围术期常用的强效利尿剂。临床研究显示[4，5]，呋塞米可以减轻患者体液负担，改善急性呼吸窘迫综合征及部分手术患者短期氧合功能，但其在肺切除术中的应用尚未见诸报道。因此，本研究拟观察小剂量呋塞米对胸腔镜下肺切除术后氧合指数、肺部并发症及30 天内死亡率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准（2021031），纳入患者均签署知情同意书。选择2021 年7 月～2022年12 月择期行胸腔镜下肺切除术患者150 例。纳入标准：①年龄＞18 岁；②身体质量指数＜30 kg·m-2；③美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级；④术中补液速度＞6 mL·kg-1·h-1或输液总量＞1.5 L。排除标准：①肺部感染；②慢性阻塞性肺疾病或哮喘病史；③术前氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2）＜8 kPa（60 mmHg）；④肝肾功能不全；⑤术中患者循环不稳定或电解质紊乱；⑥对呋塞米过敏。

1.2 分组与处理

采用随机数表法将患者分为呋塞米组（F 组）和对照组（C 组）。F 组于手术结束前0.5 h 静脉推注呋塞米0.1 mg·kg-1，C 组静脉推注等体积生理盐水0.1 mL·kg-1。

1.3 麻醉方法

患者术前禁食8 h，禁饮2 h。患者入手术室后开放外周静脉，麻醉医生在利多卡因局麻下行桡动脉穿刺置管测压，并进行3 min 左右的面罩预吸氧（氧浓度100%，流量5 L·min-1）。麻醉诱导采用丙泊酚1.5～2 mg·kg-1，舒芬太尼0.3～0.4 μg·kg-1，顺式阿曲库胺0.1～0.2 mg·kg-1和地塞米松5 mg，待肌松起效后置入双腔气管导管，纤维支气管镜定位。采用静吸复合麻醉进行麻醉维持：七氟烷持续吸入，氧流量2 L·min-1，最低肺泡有效浓度值（minimum alveolar concentration，MAC）维持在0.6～0.8；瑞芬太尼（0.003～0.012 mg·kg-1·h-1）和顺式阿曲库胺（0.06～0.12 mg·kg-1·h-1）静脉持续泵入。双肺通气时，潮气量设置为7～8 mL·kg-1。单肺通气时采用保护性肺通气策略：潮气量5～6 mL·kg-1，调整呼吸频率使得呼气末二氧化碳分压（end-tidal carbon dioxide，ETCO2）维持在30～40 mmHg，吸入氧浓度设置为100%。恢复双肺通气后及在麻醉复苏室机械通气期间，吸入氧浓度降到40%。气管插管后、单肺通气开始时及恢复双肺通气后，均行手法肺复张。通过麻醉监测系统，当发现预计输液速度超过6mL·kg-1·h-1或液体总量超过1.5 L 的病例时，将其纳入研究范畴，于手术结束前0.5 h 随机给予呋塞米0.1mg·kg-1或生理盐水0.1mL·kg-1，主麻医师对此并不知情，继续执行原有输液方案。患者拔管后，予鼻导管吸氧，根据需要调整氧流量和吸入氧浓度，以维持经皮动脉血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）＞90%。患者均采取标准化的疼痛管理：术毕每位患者用罗哌卡因行肋间神经阻滞以减轻术后疼痛。

1.4 观察指标

记录患者术前、术中一般数据，包括年龄、性别、身高、体重、ASA 分级、术前PaO2、手术时间、麻醉时间、单肺通气时间、输液量、输液速度、出血量及尿量等。记录术后2h 及24h 动脉血氧分压PaO2和吸入氧浓度（fraction of inspiration，FiO2），计算氧合指数（PaO2/FiO2）。记录术后动脉血气电解质水平，包括K+、Na+、Ca2+及Cl-。记录患者术后住院期间肺部并发症（再插管和机械通气治疗、肺部感染、呼吸衰竭、胸腔积液、肺不张、气胸、支气管痉挛、吸入性肺炎和胸管漏气超过5 天）发生情况及随访30 天内死亡情况。

1.5 统计分析

根据前期预实验，术后24 h 氧合指数标准差为13，假设F 组相对C 组氧合指数改善了6 kPa，设定α=0.05，1-β=0.8，采用PASS 21.0 软件计算总样本量为150 例。采用SPSS 19.0 软件进行数据分析。正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t 检验。计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验。P 值＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本信息

共纳入患者150 例，两组年龄、性别、身高、体重等基本信息差异均无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料及术中情况比较（n=75）

2.2 术后动脉血氧分压、氧合指数及电解质水平情况

与C 组比较，F 组患者术后2 h 及24 h PaO2和氧合指数明显改善（P ＜0.05）；但两组患者术后K+、Na+、Ca2+及Cl-水平差异无统计学意义（P ＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后动脉血气氧分压、氧合指数和电解质的比较（n=75）

2.3 术后肺部并发症与30 天内死亡率

与C 组比较，F 组患者术后肺部并发症发生率、住院日差异无统计学意义（P ＞0.05），两组均无30天内死亡患者，见表3。

表3 两组患者术后肺部并发症发生率、住院日及死亡率的比较[n（%），n=75]

3 讨论

本研究结果提示，在开放性输液肺切除术患者中（输液速度＞6 mL·kg-1·h-1或输液总量超过1.5 L），术毕静脉给予小剂量呋塞米（0.1 mg·kg-1）能够显著改善患者术后24 h 内氧分压和氧合指数水平，且不会造成电解质紊乱，但对术后肺部并发症发生率和30 天内死亡率无明显影响。

目前肺切除术期间液体管理偏向于限制性输液[6，7]，过多的液体输注对患者术后胃肠功能、肺功能、肺部并发症等产生不利影响。但也有研究表明[8]，限制性输液可能引发脏器和组织灌注不足，导致急性肾损伤，因而最佳的输液策略仍然存在争议，临床工作中麻醉医生往往根据自己的认知和经验进行围术期液体管理。因此，参考既往研究[2，3]对于肺切除术期间液体过负荷的界定，本研究纳入本院肺切除术期间输液速度＞6 mL·kg-1·h-1或输液总量＞1.5 L 的患者，通过术毕静脉给予小剂量呋塞米，能够增加水的排出，减轻患者液体负担，改善术后24 h内动脉血氧合指数水平。

呋塞米注射液作为围术期常用的强效利尿剂，是治疗充血性心衰、急慢性肾衰、急性肺水肿和脑水肿等疾病的一线用药。呋塞米一方面通过其利尿作用减少血容量，进而降低肺毛细血管静水压，使得进入组织间隙的水减少；另一方面，呋塞米通过降低肺毛细血管通透性[4]，减少蛋白流失，减少肺水肿的产生。肺水肿减少可能是呋塞米改善肺切除术患者术后氧合指数水平的主要原因。呋塞米的使用可能会导致电解质水平紊乱，其主要通过抑制肾小管髓袢、近端小管及远端小管对Na+、Cl-及Ca2+的重吸收，促进远端小管分泌K+，从而增加电解质排泄。但本研究中小剂量使用呋塞米并未造成电解质水平明显降低，因此，该剂量是安全有效的。

虽然F 组患者术后24 h 内氧合指数明显改善，但肺部并发症发生率并未明显降低。可能的原因分析如下：①本研究中，呋塞米为单次、小剂量给药，药物在体内作用时间有限，且未监测术后24 h 以后的氧合指数，短期的氧合改善可能不足以减少术后肺部并发症的发生；②本研究的主要研究终点是术后肺换气功能（氧合指数），次要终点是术后肺部并发症发生率，样本量的计算是基于氧合指数的改变，若要基于术后肺部并发症发生率的差异，则需更大样本量，因此，偏小的样本量可能也影响了呋塞米对术后肺部并发症发生率的实际作用。

综上所述，肺切除术期间给予小剂量呋塞米能够显著改善患者术后24 h 内肺换气功能，且不会造成电解质水平紊乱，但并未降低术后肺部并发症发生率及30 天内死亡率。因此，肺切除术期间液体入量过多时，可考虑给予小剂量呋塞米以减轻肺部液体负荷，进而改善患者术后肺换气功能。