儿童梅克尔憩室索带继发急性肠梗阻超声表现

冯 蔚,王峥嵘,马 亚,刘 琴,任红雁,刘璐宇

(首都儿科研究所附属儿童医院超声科,北京 100020)

梅克尔憩室(Meckel's diverticulum, MD)为卵黄管不完全退化而形成的真性憩室,位于回肠肠系膜缘对侧,为常见消化道畸形,可引发胃肠道出血及肠梗阻等并发症;肠梗阻可由MD倒转入回肠继发肠套叠所致[1],亦可因MD附着索带致小肠内疝引起[2]。既往关于MD继发血便[3]及MD内翻继发肠套叠[4-5]的超声表现已有较多报道,但针对MD索带继发肠梗阻的报道较少。MD可被高度扩张的肠襻遮挡[6],且MD索带继发肠梗阻临床表现不典型,极易延误诊治。本研究观察儿童MD索带继发急性肠梗阻超声表现,旨在提高早期诊断准确性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年6月—2023年6月于首都儿科研究所附属儿童医院接受手术治疗的12例MD索带继发急性肠梗阻患儿,男8例、女4例,年龄2个月18天～12岁、中位年龄4.0(2.5,7.5)岁;主要临床表现为腹痛、腹胀、呕吐,出现症状至手术的间隔时间为4.00～96.00 h、中位时间24.00(19.25,48.00)h。本研究经所伦理委员会审查同意(SHERLLM2022028)。

1.2 仪器与方法 由4名具有5年以上工作经验的儿科超声医师采用GE Logic E9超声诊断仪、频率1～5 MHz C1-5凸阵探头、频率2.7～7.8 MHz 9L线阵探头,或Philips EPIQ5超声诊断仪、频率1～5 MHz C5-1凸阵探头、频率3～12 MHz L12-3线阵探头进行初诊检查。使患儿仰卧或侧卧,充分暴露腹盆部,肠管扩张严重时可先行胃肠减压;行纵切、横切及冠状切面联合扫查,探寻肠管扩张段与“鸟嘴样”变窄的交界部,并于该处360°旋转探头,探查肠管是否与邻近结构形成十字交叉,测量扩张肠管最大宽度和肠壁增厚处最大厚度,记录腹腔积液最大深度。之后由2名具有10年以上工作经验的医师(复诊医师)回顾超声资料,再次观察肠梗阻部位旁是否存在MD。

1.3 临床资料 收集患儿一般资料,包括年龄、性别、主要症状、出现症状至手术间隔时间、腹腔积液性质(术前腹腔穿刺或腹腔镜探查)、腹部X线片;记录手术所见,包括MD及索带位置和肠管坏死等。

2 结果

12例中,腹部X线片显示9例(序号1～4、6、8～10、12)中上腹多发气-液平面,为低位肠梗阻(图1A);3例(序号5、7、11)见右腹-下腹局限或浅小气-液平面。见表1。

表1 MD索带继发急性肠梗阻患儿临床、实验室及影像学资料

图1 序号2患儿,男,1岁2个月,MD索带继发急性肠梗阻 A.腹部X线平片示中上腹部多发气-液平面,为低位肠梗阻; B.声像图示右下腹扩张的薄壁囊状MD(白箭),索带连接MD壁与肠系膜,并与邻近肠管形成“十字交叉征”(黑箭) 图2 序号3患儿,男,2岁6个月,MD索带继发急性肠梗阻 A.声像图示左上腹肠管扩张(白箭),肠襻间可见游离积液(黑箭); B.声像图示扩张肠管肠壁增厚(黑箭),厚壁MD相对空瘪(白箭),索带与邻近结构形成“十字交叉征”(黄箭)

术前初诊超声仅检出1例(序号2)MD,表现为扩张的薄壁囊状憩室与肠系膜间索带(图1B),漏诊11例。11例漏诊MD中,复诊医师回顾资料时,5例(序号3、8、9、10、12)于十字交叉附近探及空瘪MD(图2),MD呈盲端厚壁的肠管结构,索带一端连接憩室壁、另一端连于肠系膜/肠壁/腹壁,初诊将其误认为肠壁水肿增厚而漏诊;6例(序号1、4～7、11)仍未检出MD。

初诊超声显示12例均见不同程度肠扩张、肠壁增厚及腹腔积液(图2);肠扩张表现为上腹部空肠和近段回肠扩张、下腹部远段回肠和全结肠相对空瘪的低位肠梗阻,扩张肠管最大宽度为(2.83±0.59)cm、肠壁增厚处最大厚度为(0.50±0.10)cm;腹腔积液最大深度为(2.14±0.93)cm。8例(序号2、3、5、8～12)超声于扩张与空瘪肠管交界处见索带与相邻肠结构形成的“十字交叉征”(图1B、2)而准确诊断腹内疝。见表1。

术前腹腔穿刺或腹腔镜探查示3例(序号3、4、6)不凝血性腹腔积液均合并肠坏死,9例(序号1、2、5、7～12)为淡黄色或淡血性腹腔积液。见表1。

术中见9例MD与肠系膜间索带、2例MD与邻近肠壁间索带、1例MD与腹壁间索带,均压迫回肠导致继发低位肠梗阻,其中1例(序号3)索带同时缠绕肠管引发肠扭转。MD距回盲部距离为(47.50±16.72)cm。见表1。

3 讨论

MD索带来源较多,MD与肠系膜间残留索带最常见,为卵黄血管退化不完全所致[7],亦称为肠系膜憩室索带[8];此外,MD炎症还可与邻近结构形成炎性粘连带[2],卵黄管退化不全亦可使MD与脐部间存在残留索带。

对于MD索带继发肠梗阻,腹部X线片可显示小肠梗阻,但无法显示MD和肠梗阻原因。本组腹部X线片显示9例中上腹部多发气-液平面,为低位肠梗阻;3例仅见右腹-下腹局限或浅小气-液平面。放射性核素检查可显示MD内异位胃黏膜[9],但不适用于急性肠梗阻患儿。超声检查操作简单、无辐射、重复性较佳,即便患儿哭闹,亦能较好地完成检查,对MD索带具有较高检出率,但易漏诊MD结构。

MD索带继发肠梗阻通常表现为低位小肠梗阻。本组12例初诊超声均见上腹空肠与近段回肠不同程度扩张,下腹远段回肠及全结肠呈相对空瘪状态;术中均证实索带压迫回肠而继发低位肠梗阻。有学者[10]指出,MD引起肠梗阻时,肠扩张塌陷的过渡点位于腹中线至回肠远段或末端;本研究所见与之基本相符。

MD索带继发肠梗阻为机械性梗阻,可导致肠绞窄或肠坏死。本组12例患儿均合并肠襻间游离积液及肠壁增厚,腹腔积液最大深度为(2.14±0.93)cm、肠壁增厚处最大厚度为(0.50±0.10)cm;其中,3例不凝血性腹腔积液患儿均合并肠坏死。文献[11-12]报道,高度机械性肠梗阻可导致明显肠扩张,使肠壁被挤压,从而改变腔内、腔外液体的形成和压力,可继发缺血,同时,静脉淤血可引起水肿,导致肠壁明显增厚,最终出现静脉血栓形成、肠坏死和腔外血液。本研究所见与上述文献报道一致。

“十字交叉征”是超声诊断小儿腹内疝的重要征象[13]。本组8例初诊超声于扩张与空瘪肠管交界处探及由索带与相邻肠结构形成的“十字交叉征”而准确诊断腹内疝。儿童MD超声表现为一端与肠管相通、另一端为盲端的管状结构,空瘪时壁厚,黏膜层增厚且回声增强,存在积液时呈薄壁囊状,CDFI可探及未闭合卵黄血管内的血流信号。本研究初诊超声仅准确诊断1例MD、漏诊11例;之后高年资医师复诊发现5例MD、6例仍未能检出MD,可能为扩张肠管遮挡所致。以上结果提示,对于病因不明的儿童低位肠梗阻,尤其合并肠壁增厚、腹腔积液者,应在排除肠套叠及既往手术史的前提下警惕MD索带内疝可能。术前腹腔穿刺检查有助于明确诊断,腹腔内血性积液提示肠绞窄性坏死。

综上所述,儿童MD索带继发急性肠梗阻的梗阻点多位于脐部-右下腹,常合并肠壁增厚和腹腔积液。