超声引导下经皮针刀松解联合类固醇激素注射治疗扳机指

壮 健,张 超,颜华伦,黄雪春,李晓琴,朱韦文

(南京医科大学附属常州第二人民医院超声科,江苏 常州 213164)

扳机指(trigger finger, TF)即指屈肌腱狭窄性腱鞘炎,在普通人群中的发病率约为2%～3%[1],而在代谢性疾病患者中可达5%～20%[2]。TF与反复微创伤和摩擦有关[3],主要特征为掌指关节处压痛,关节活动时出现弹响或绞索症状[4],及时治疗对于预防肌腱永久性僵直及避免功能丧失极为重要。开放性切开A1滑车术可治愈90%以上TF,但治疗周期长、成本高[1]。经皮类固醇激素注射是保守治疗TF的常用方式[1];超声引导下经皮类固醇激素注射治疗TF 1年治愈率可高达94%[5],但存在疗效不确定、治疗周期长且易复发等问题[6]。近年超声引导下经皮针刀松解术逐渐用于治疗TF[7-8],能于可视化下切开A1滑车、释放被缚的指屈肌腱,改善局部组织血液循环,精准、微创、见效快,治愈率可与开放性手术相媲美[9]。本研究观察超声引导下经皮针刀松解联合类固醇激素注射治疗TF的短期疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2021年12月—2022年12月79例于南京医科大学附属常州第二人民医院接受超声引导下经皮针刀松解治疗的TF患者,男27例,女52例,年龄23～83岁,平均(52.5±11.6)岁; 29例左侧、50例右侧手指受累;均为单指受累,其中62例拇指受累、3例示指、10例中指受累,以及环指、小指受累各2例;病程1～8个月,平均(4.5±1.5)个月。纳入标准:①经临床及超声诊断TF;②病程≥1个月。排除标准:①随访资料不全;②年龄<16岁;③合并炎性关节病,如类风湿性关节炎、痛风性关节炎、银屑病性关节炎等者;④既往接受保守/手术治疗;⑤糖尿病;⑥定期口服类固醇激素,或类固醇激素过敏。根据治疗方案将患者分为联合组(n=48,接受超声引导下经皮针刀松解及类固醇激素注射联合治疗)及松解组(n=31,仅接受超声引导下经皮针刀松解)。本研究获得院伦理委员会批准([2023]KY005-01)。所有患者治疗前均签署超声介入操作知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用SuperSonic Imagine Aixplorer®新声威超声诊断仪,4～15 MHz、支持Hand-Wrist模式的SuperLinearTMSL15-4探头。嘱患者取坐位,外旋手臂,掌心向上置于检查床。由2名具有3年以上肌肉骨骼超声诊断经验的超声科医师进行操作。常规局部消毒后,将包裹无菌保护罩的探头置于掌指关节皮肤上,以聚维酮碘消毒液为耦合剂,使探头长轴与指屈肌腱走行一致,显示指屈肌腱及A1滑车;于掌横纹侧、距A1滑车增厚处约1 cm处选择穿刺点。对联合组于超声引导下以5 ml注射器的针尖刺入A1滑车增厚处,注入1 ml复方倍他米松注射液+1 ml盐酸利多卡因注射液后退出;1 min后于超声引导下将无菌小针刀(0.8 mm×75 mm)刺入A1滑车近端,保持针刀锋面垂直于A1滑车向远端逐层切割A1滑车直至阻力消失;退出小针刀,按压掌指关节并令患者屈伸手指,评估手指屈伸功能恢复情况及是否存在活动性结节;如松解不完全,则再次进行针刀松解(图1)。对松解组于超声引导下向A1滑车周围注入1 ml盐酸利多卡因注射液后行松解如上。操作结束后以无菌敷料覆盖伤口,嘱患者24 h内避免患处沾水;于每日晨起和睡前过伸、过屈患指10 s,重复3次。

图1 患者女,56岁,左手拇指TF A.于超声引导下注射类固醇激素及利多卡因(白箭:注射器针头;红箭:药物在掌指关节A1滑车周围弥散); B.行针刀松解术(白箭:针刀;红箭:增厚的A1滑车)

1.3 观察指标 分别于治疗前、治疗后2周及4周评估患指Quinnell临床分级[10]:1级,手指无法匀速屈伸;2级,手指屈伸卡顿,可主动矫正;3级,手指屈伸卡顿,仅能被动矫正;4级,手指固定畸形,近端指间关节屈曲挛缩。嘱患者以视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评估患指疼痛程度评分(0～10分),0分表示无疼痛,10分表示极度/强烈疼痛。临床治愈标准:患指屈伸正常,无疼痛,无弹响及绞索症状[9]。评估患者对于治疗的满意度,分为很不满意、不满意、一般、满意及很满意;将“满意”和“很满意”归为满意结局,其他为不满意结局。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料,组间行t检验;以中位数(上下四分位数)表示非正态分布的计量资料,组间行Mann-WhitneyU检验;以频数表示计数资料,组间行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 2组患者性别、年龄、受累侧别、指别及病程差异均无统计学意义(P均>0.05),见表1。

表1 79例TF患者基本资料比较

2.2 疗效评估 2组治疗前Quinnell分级及VAS评分差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后2周,联合组4例(4/48,8.33%)、松解组6例(6/31,19.35%)手指屈伸仍存在屈伸卡顿,Quinnell分级为2级;联合组Quinnell分级和VAS评分均低于松解组(P均<0.05),见表2;联合组及松解组Quinnell分级分别较治疗前降低2.0(2.0,3.0)级和2.0(2.0,2.0)级,组间降低幅度差异有统计学意义(Z=2.460,P=0.014);VAS评分分别降低4.0(3.0,5.0)分和4.0(3.0,4.0)分,组间降低幅度差异无统计学意义(Z=1.945,P=0.052)。联合组及松解组治疗满意度为97.92%(47/48)及83.87%(26/31),差异有统计学意义(χ2=5.228,P=0.022)。

表2 79例TF治疗前后临床表现评分比较

治疗后4周,2组手指屈伸功能均恢复至正常,无弹响或绞索症状,临床治愈率及治疗满意度均为100%(79/79);组间Quinnell分级和VAS评分差异均无统计学意义(P均>0.05),见表2;联合组及松解组Quinnell分级分别较治疗前降低3.0(2.0,3.0)级及3.0(2.0,3.0)级,VAS评分分别降低5.0(4.0,6.0)分及5.0(4.0,5.0)分,组间Quinnell分级及VAS评分降低幅度差异均无统计学意义(Z=0.980、0.611,P=0.327、0.541)。治疗后4周内,所有79例患指均无感染,指间神经、血管及指屈肌腱无明显损伤,未见其他并发症。

3 讨论

早期TF为无菌性炎症,表现为充血及水肿;随后演变为A1滑车和指屈肌腱慢性病变如肌腱肥大及粘连[11];水肿性渗出物和炎性介质聚集于腱鞘周围致腱鞘内压力增加、刺激指间神经引起患指疼痛[12]。超声引导下经皮针刀松解术能可视化切开增厚的A1滑车、降低腱鞘内压力;治疗后指屈肌腱被释放,绞索症状可立即消失,但无法有效减轻指屈肌腱及A1滑车无菌性炎症。

类固醇皮质激素可减少胶原蛋白和糖胺聚糖合成,抑制成纤维细胞的增殖,具有抗炎及镇痛作用,临床应用广泛[13-14]。在操作者熟悉手指解剖结构,具备扎实的超声介入基础,并严格执行无菌操作的前提下,局部注射类固醇皮质激素并发症极为罕见[15]。本研究结果显示,治疗后2周,联合组Quinnell分级和VAS评分均较松解组显著下降,未出现感染或肌腱断裂等并发症,表明超声引导下经皮针刀松解联合类固醇激素注射用于治疗TF具有良好的安全性。

本研究治疗后4周,组间Quinnell分级和VAS评分差异均无统计学意义,2组临床治愈率及满意率均达100%,提示超声引导针刀松解术对于治疗TF具有关键作用,与既往研究[9,11]相符;治疗后2周松解组满意度低于联合组,提示超声引导下经皮针刀松解术联合类固醇激素注射[15]可更快速地早期改善临床症状。

本研究的主要局限性:①超声引导下经皮针刀松解术治疗TF的疗效具有医师主观因素依赖性,存在学习曲线;②缺乏长期随访数据;③仅纳入特发性TF患者,未观察上述方法对于存在糖尿病、类风湿病等疾病TF患者的疗效。

综上所述,超声引导下经皮针刀松解术可有效治疗TF;联合类固醇激素注射能早期明显改善手指关节功能、提高治疗满意度,值得推广。