低场MRI 对老年血管性痴呆和阿尔茨海默的鉴别诊断

贾 晨

（江苏省复员退伍军人精神病医院放射科 江苏 扬州 225002）

血管性痴呆（vascular dementia, VD）是脑血管疾病所致的严重认知功能障碍综合征，患者以老年人为主，其中多发梗死性痴呆比较常见，临床多表现为头痛、头晕、睡眠障碍和认知损害等症状。阿尔茨海默（alzheimer's disease，AD）是一种主要发生于老年人的神经退行性疾病，具有起病隐匿、早期无明显症状、病情呈慢性进行性进展等特点，临床主要表现为进行性加重的认知损害和生活自理能力下降。VD 和AD 虽然均属于常见的老年痴呆类型，但二者的发病机理、临床干预方案和预后存在明显区别[1-2]，需予以鉴别诊断。磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）是临床检查痴呆的常用影像学手段，其中低场MRI（核磁场强一般在1.0 T以下）采用永磁体，与高场MRI 相比，具有成本低、操作简单和检查舒适度好等优点，亦可满足大部分的MRI检查需求。本研究旨在探讨低场MRI 对VD 和AD 的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021 年1 月—2023 年3 月期间江苏省复员退伍军人精神病医院收治40 例VD 患者和35 例AD患者的临床及详细MRI 影像学资料，分别记为VD 组和AD 组。纳入标准：①均明确诊断为VD 或AD，其中VD 满足《2019 年血管性认知障碍诊治指南》[3]的VD诊断标准，AD 满足《阿尔茨海默诊治指南》[4]的AD诊断标准；②均成功接受了颅脑低场MRI 检查，且均保留完整的临床及影像学资料；③监护人均对研究内容知情并签署知情同意书。排除标准：①明确合并其他痴呆类型；②合并精神性疾病，比如抑郁症、广泛性焦虑障碍等；③合并颅内动脉瘤、颅脑损伤或颅脑发育畸形等情形。VD 组：男26 例，女14 例；年龄46 ～75 岁，平均年龄（63.27±5.19）岁；蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment, MoCA）15 ～25 分，平均（21.35±1.54）分。AD 组男21 例，女14 例；年龄49 ～78 岁，平均年龄（64.08±5.24）岁；MoCA 量表16 ～25 分，平均（21.72±1.48）分。VD 组和AD 组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。

表1 VD 组和AD 组海马体积、颞角深度比较（±s）

表1 VD 组和AD 组海马体积、颞角深度比较（±s）

组别例数海马体积/cm3颞角深度/cm VD 组402.35±0.421.17±0.34 AD 组351.86±0.371.53±0.48 t 3.7283.678 P＜0.001＜0.001

1.2 方法

均成功接受颅脑低场MRI（西门子Magnetom C!0.35T）检查，包括横断面T1 加权像（T1 weighted image,T1WI）、T2 加权像（T2 weighted image, T2WI）和液体衰减反转恢复序列（fluid-attenuated inversion recovery,FLAIR）等检查序列，扫描参数设置：层厚8 mm，层间隔1 mm，矩阵256×256，视野24 cm×24 cm。横轴位的定位线平行于大脑前后联合下缘的连线，矢状位与大脑中线平行，冠状位与海马长轴垂直，获取MRI扫描图像。

1.3 观察指标

①观察VD 组和AD 组的MRI 影像学特征表现。②比较两组海马体积、颞角深度，其中海马体积的测量方法：将MRI 原始图像用DicomWorks 软件打开，在斜冠状位、横轴位和矢状位成像上手动勾画出海马结构边界，软件自动测量出海马面积，每个层面的海马面积测量值求和然后与层厚相乘，得出原始海马体积。为了消除颅腔体积对海马体积测量值的干扰，需进行标准化处理获取校正海马体积。校正海马体积（cm3）=原始海马体积×全体受检者平均颅腔体积/个体受检者颅腔体积。③比较两组额叶、颞叶、顶叶和枕叶的体积，初始脑叶体积=各层面积×层厚，标准化脑叶体积占颅腔体积比（%）=初始脑叶体积占颅腔体积比×全体受检者平均颅腔体积/个体受检者颅腔体积。④比较两组脑白质疏松（LA）严重程度。FLAIR 扫描观察LA 病灶情况，LA（0 ～4 分）评分标准：0 分为无病灶，1 分为1 ～2 个病灶，2 分为3 ～5 个病灶，3 分为＞5 个病灶，4 分为病灶融合。

1.4 统计学方法

Excel 表格整理VD 组和VD 组的MRI 影像学资料，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；等级资料比较采用Mann-Whitney U 检验；以P＜0.05 代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组MRI 影像学特征表现

VD 组颅脑MRI 可见梗死病灶的特征表现，包括大血管病变29 例和小血管病变11 例；海马体积萎缩的表现不典型，仅出现4 例，海马萎缩分级（medial temporal lobe atrophy, MTA）：0 级36 例，Ⅰ级3 例，Ⅱ级1 例，Ⅲ～Ⅳ级0 例。AD 组颅脑MRI 未见梗死病灶，但海马体积萎缩较典型，MTA 分级：0 级5 例，Ⅰ级7 例，Ⅱ级16 例，Ⅲ级5 例，Ⅳ级2 例。AD 组海马萎缩（Ⅰ～Ⅳ级）发生率85.71%显著高于VD 组10.00%，差异有统计学意义（χ2= 43.180，P＜0.05）。海马体积的MRI典型图片见图1，图1a：VD 患者，男，63 岁，大脑前动脉梗死病史，MRI 显示海马体积无萎缩变化；图1b：AD 患者，男，67 岁，无脑梗病史，MRI 可见海马体积萎缩，伴有脑室颞角增宽，MTA 分级为Ⅱ级。

图1 海马体积的MRI 典型图片

2.2 两组海马体积、颞角深度比较

AD 组海马体积显著低于VD 组，颞角深度显著高于VD 组（P＜0.05），见表1。

2.3 两组各脑叶体积比较

VD 组额叶、颞叶的体积显著低于AD 组（P＜0.05），组间顶叶、枕叶体积比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 VD 组和AD 组各脑叶体积比较（±s，%）

表2 VD 组和AD 组各脑叶体积比较（±s，%）

组别 例数额叶颞叶顶叶枕叶VD 组4014.21±1.024.14±0.537.23±0.684.59±0.57 AD 组3516.53±1.184.95±0.587.25±0.714.72±0.56 t 9.1346.3190.1240.993 P＜0.001＜0.0010.9010.324

2.4 两组LA 严重程度比较

VD 组LA 严重程度显著高于AD 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 VD 组和AD 组LA 严重程度比较[n（%）]

3 讨论

VD 和AD 均属于老年痴呆的主要类型，其中VD约占老年痴呆患者的20%[5]，占比仅次于AD。VD 是目前唯一可预防的老年痴呆，多见于卒中史患者，认知损害呈阶段性加重，其中执行功能的下降尤为明显。AD是老年痴呆的主要类型，占比高达50%～70%，且预计未来30 年AD 患病数会大幅增长[6]。AD 发生与脑神经元变性坏死、死亡紧密相关，病情呈渐进性加重，并无阶梯性加重特点。VD 和AD 虽然目前均无特效治愈手段，但尽早明确诊断并给予相应药物治疗，亦可有效缓解痴呆症状、改善生活质量和减轻照料者的负担。但VD 和AD 有共同的高危因素人群、相似的认知损害表现和精神行为异常症状，加上患者可能不能有效配合医生的询问和神经心理学检查，导致VD 和AD 的鉴别诊断存在一定困难。因此在询问相关病史的前提下，进行颅脑MRI 检查可为临床鉴别二者提供必要的影像学依据。

MRI 在中枢神经系统、腹部和盆腔等部位检查中具有良好的软组织成像效果，虽然目前主流的MRI 产品以超导型1.5 T、3.0 T 等高场设备为主，可以获取更好的图像质量，扫描速度快。但也存在运营成本高、封闭式结构和噪音等不足。低场开放式MRI 因具有成本低、操作简单等优点，且常规扫描检查亦有较好的检查效果，而逐渐受到青睐和应用。本研究应用低场MRI 鉴别诊断VD 和AD 发现，VD 患者的MRI 表现多见梗死病灶，且额叶、颞叶的体积明显小于AD（P＜0.05），与文献报道[7]相符。分析原因认为：脑梗死是VD 发生的主要病因，且梗死病变易累及额叶、颞叶还有边缘系统，引起局部血氧不足和脑叶组织萎缩。AD 患者MRI检查未见明显梗死病灶，但可见海马体积萎缩的典型表现，海马体积萎缩发生率85.71%显著高于VD 组10.00%（P＜0.05），与文献报道[8]相符。本研究显示，AD组的海马体积较VD 组明显缩小，而颞角深度较VD 组明显变深，也量化直观反映了AD 患者海马体积明显萎缩的病理改变特征。虽然VD 组也可见海马体积萎缩，但发生率明显偏低，且MTA 分级较轻，因此可根据海马体积的MRI 表现进行鉴别区分。

脑白质疏松（leukoaraiosis,LA)是目前评价脑损害的影像学指标，MRI 上表现为T2WI、FLAIR 的高信号改变，既往研究已证实LA 与VD、AD 和帕金森（Parkinson's disease, PD）发生进展均紧密相关，但遗憾的是LA 目前无特效治疗手段，积极预防LA 或尽早明确LA 严重程度并采取积极措施抑制LA 进展意义重大[9-10]。本研究显示，VD 组的LA 严重程度显著高于AD 组（P＜0.05），分析原因认为VD 患者受卒中病史和脑组织缺血缺氧性损伤影响，神经元的自我修复能力明显下降，易发生变性坏死，而且脑组织的慢性低灌注损伤也增加LA 发生风险和严重程度[11]。而AD 患者病情呈慢性进展特点，早期脑白质损伤不明显且进展相对缓慢，因此LA 严重程度明显低于VD。

综上所述，VD 和AD 进行颅脑低场MRI 检查可有效进行临床鉴别诊断，其中VD 的MRI 表现以梗死病灶、脑叶萎缩和LA 为主，VD 的MRI 表现以海马体积萎缩为典型病理改变。本研究不足在于样本量偏少，且为单中心回顾性分析研究，证据等级偏低，后续会开展大样本和更高循证医学证据级别的研究。