肺磨玻璃结节胸部CT靶扫描非常规扫描图像诊断与病理对照

刘东权，赵永刚，王伟根

（宁海县第一医院放射科 浙江 宁波 315600）

目前肺癌是发病率和病死率增长最快、对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一，其发病率及病死率高居榜首[1]，且生存率低。根据世界卫生组织的报告，到2030 年全球将有1 000 万人死于肺癌[2]。根据2013 年的肿瘤流行病学统计分析发现，其5 年生存率仅为15%[3]，而对早期肺癌患者及时的手术切除能显著提高其生存率，因此肺癌早期诊断率的提高对促进肺癌整体生存率并减少肺部良性结节开胸手术率[4]有重大意义。随着CT 的普及、扫描技术的发展以及健康体检的普及，胸部CT 常规扫描方法是患者取仰卧位，于指令吸气、屏气下进行扫描，扫描范围从肺尖至肺底。而胸部CT 常规扫描常因多种因素的影响，或未能提供足够高分辨率的针对性图像，或有图像模糊、遮盖病变、产生假象等，影响病变的准确诊断。以肺结节胸部CT 靶扫描作为一种胸部CT 非常规技术可以获得优质的胸部CT 肺结节图像，肺部以小结节特别是磨玻璃样结节（ground glass nodule, GGN）图像清晰度也有显著的提高。GGN 是指肉芽组织、气体或肿瘤组织代替气体填充或浸润肺泡腔时，导致的肺组织密度增加，但尚不足以掩盖其内穿行的肺血管和支气管结构，从而使CT 图像表现为磨玻璃结节[5]。许多肺部疾病均可引起肺磨玻璃样改变，如炎症、肺泡出血、早期肺癌病变以及肺不典型腺瘤样增生等肺内良性病变[6]，也可能为微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma, MIA）或浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma, IAC）等恶性肿瘤。本研究通过回顾性分析，将癌前病变或恶性肿瘤患者的基本病理资料与其术前肺磨玻璃结节胸部CT 靶扫描非常规扫描图像进行对比，探讨恶性GGN 的扫描影像的大小、位置及形态学等特征，研究其临床诊断的价值及意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020 年12 月—2023 年6 月于宁海县第一医院放射科行胸部CT 靶扫描的肺磨玻璃结节患者190 例。纳入标准：①患者具有完整的临床、影像以及病历资料；②患者呼吸能配合扫描，扫描图像质量优良；③患者病灶直径不超过3 cm，且病灶内无较大空洞或可识别的脂肪密度，病变处无其他干扰，如心脏搏动伪影等；④患者无原发肿瘤病史。

1.2 方法

1.2.1 CT 检查方法 所有患者均首先接受常规CT检查，采用东芝Aquilion16 层螺旋CT，自肺尖至肺底部，患者取仰卧位，参数设置为电压120 kV，电流100 mAs，1 mm×16 扫描模式吸气后屏气扫描，层厚5 mm，连续重建，肺窗采用FC52 的高分辨率算法、纵隔窗采用FC03 的标准算法重建图像，发现结节后回顾性薄层重建，层厚、间隔1 mm，肺算法重建的一组肺窗图像。

1.2.2 影像评估 由两名高年资影像诊断工作经验的医师对影像进行双盲法分析与评估，将表现为局限性密度增高结节确定为局灶性磨玻璃结节，同时记录病灶分叶征、空泡征、胸膜凹陷征毛刺征和支气管充气征等形态学特征。

1.2.3 标本处理 穿刺活检或手术切除获得标本，标本经福尔马林固定24 h 后，石蜡包埋，切片后进行常规HE 染色，由2 位高年资经验丰富的病理科医生进行分析诊断，将肺GGN 进行分类。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计软件处理数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间采用方差分析；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；评价两个观察者CT 表现的一致性采用Kappa分析，以＞0.90为一致性强，＞0.70 为一致性较好；以P＜0.05 代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT 诊断结果

190 例肺部磨玻璃结节的组织学类型中，浸润性腺癌、微浸润腺癌、浸润前病变和炎性肉芽肿病变（见图1）在整体中占比依次降低，分别为 48.42%（92/190）、28.94%（55/190）、17.36%（33/190）、5.28%（10/190）。而33 例浸润前病变中有不典型腺瘤样增生10 例和原位腺癌23 例，见表1。

图1 磨玻璃结节的组织学类型

表1 患者临床病理资料

2.2 CT 征象分析及对比

190 例肺部磨玻璃结节中共有纯磨玻璃结节63 例，浸润性腺癌、微浸润腺癌和浸润前病变各有5 例、24 例和34 例。其中浸润前病变均为纯磨玻璃结节，性状多为圆形且边界较清晰；微浸润腺癌多表现出具有毛刺或分叶的特征；浸润性腺癌则多表现有分叶、支气管充气、毛刺、空泡以及胸膜凹陷等特征，见表2。所以，从浸润前病变、微浸润腺癌到浸润性腺癌，分叶征、支气管充气征、毛刺征、空泡征以及胸膜凹陷征在病灶边缘的数量呈逐渐增多的趋势。

表2 不同病例类型肺磨玻璃结节与患者临床病例资料及CT 征象

通过方差分析比较不同病例类型肺磨玻璃结节的胸部CT 靶扫描诊断意义，分析比较发现，在不同病例组间毛刺征、分叶征和胸膜凹陷征差异具有统计学意义（P＜0.05）。进一步比较发现，三者在浸润前病变和浸润性腺癌中，差异具有统计学意义（P＜0.05）。而分析浸润前病变与微浸润腺癌发现，分叶征差异无统计学意义，而毛刺征和胸膜凹陷征的差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 CT 征象一致性检验

患者的一致性检测结果，见表3。结果显示，支气管充气、毛刺、胸膜凹陷和结节边缘情况一致性最佳，而结节形态、空泡和分叶一致性紧接其后，所以，通过肺磨玻璃结节胸部CT 靶扫描非常规扫描图像，肺磨玻璃结节的测量和观察具有良好的重复性。

表3 患者间的一致性检验

3 讨论

随着胸部CT 分辨率的提高、辐射剂量的降低、肺癌筛查的普及和人们保健意识的增强，无症状下肺磨玻璃结节的检出率有了明显的提高，并能清楚地显示出病灶的主要特征，这对肺磨玻璃结节的认识以及早期诊疗具有重要的临床价值[7]。肺部结节病灶一般比较小，常规螺旋CT 扫描采用大的扫描视野，其空间分辨率低，对肺内小结节各种影像学特征性细节显示率低，给小结节的定性诊断常常带来困惑，而临床处理小结节缺乏统一认识导致不规范，实际处理比较随意，一般不能清楚明显地表现出病灶的细微形态特征，并且一部分容积效应也会使钙化结节或者是实性结节表现为磨玻璃结节，增加了错误诊断率，而本研究所用到的肺磨玻璃结节胸部CT 靶扫描能清楚地显示出病灶的空泡、分叶、空气支气管以及边缘的征象[8]，这有助于观察肺磨玻璃结节的细微病理学改变，提高了肺部肿瘤的检出率，对早期肺癌诊断的敏感性和特异性明显提高，对临床诊断具有重大意义。

肺磨玻璃样结节的影像学征象与其病理组织学具有很大的关联性。不典型腺瘤样增生在胸部CT 靶扫描图像中常表现为纯磨玻璃结节[9]，常呈现为圆形，其边缘没有毛刺、胸膜凹陷、边缘光滑或血管汇集；原位癌常表现为没有淋巴管浸润、肺泡间质或胸膜凹陷侵犯的小腺癌[10]，其在胸部CT 靶扫描图像上表现为纯磨玻璃样结节；微浸润腺癌的内部未完全塌陷的肺泡中含有气体，使软组织密度降低，其在胸部CT 靶扫描图像中表现为混合密度磨玻璃样结节[11]；浸润性腺癌多为浸润性生长的肿瘤细胞或者是被肿瘤组织填充，其在胸部CT 靶扫描图像的变现为边缘不规则。

综上所述，分叶、支气管充气、毛刺、胸膜凹陷及空泡征这些形态特征，在浸润性腺癌中多于无或微浸润病变，而其中胸膜凹陷和毛刺具有更多意义，二者不仅有助于肺磨玻璃结节的术前诊断，更对判断结节是否浸润提供重要且更加可靠的参考价值。