低场MRI及MRCP在肝外胆管梗阻性病变中的诊断价值

李少杰，徐丽艳，伏树奇

(1.安徽省滁州市中西医结合医院放射科，安徽 滁州　239000；

2.安徽医科大学第一附属医院放射科，安徽 合肥　230022)

低场MRI及MRCP在肝外胆管梗阻性病变中的诊断价值

李少杰1，徐丽艳2，伏树奇2

(1.安徽省滁州市中西医结合医院放射科，安徽 滁州239000；

2.安徽医科大学第一附属医院放射科，安徽 合肥230022)

摘要：目的探讨低场磁共振(MRI)及磁共振胰胆管成像(MRCP)在肝外胆管梗阻性病变中的诊断价值。方法对40列经临床手术或随访证实的肝外胆管梗阻性病例的MRI及MRCP回顾性分析。结果40例病例中良性梗阻28例，其中26例在MRI及MRCP上表现为肝内外胆管轻、中度扩张，2例未见明显胆管扩张，23例表现为胆总管内T1WI、T2WI低信号的杯口状充盈缺损，3例鸟嘴状局限性狭窄；恶性梗阻12例，MRI及MRCP主要表现为T1WI低信号、T2WI高信号的肿块及截断征，伴肝内外胆管中、重度扩张。结论低场MRI及MRCP在肝外胆管梗阻性病例的定位、定性诊断中具有很高的价值。

关键词：低场；磁共振；磁共振胰胆管成像；肝外胆道；梗阻性病变

磁共振胰胆管成像(MRCP)作为一种临床上常用的影像学检查方法，因其具有无创、无辐射的优点，同时安全又简便、无需对比剂和检查成功率高，使其在胆道系统中的应用越来越广泛，尤其在肝外胆管中的应用更是如此。近年来随着MR技术的发展，许多高场磁共振上的技术应用到低场磁共振上，使的低场机的性能越来越优越，应用越来越广泛[1]。本文对40列经临床手术或随访证实的肝外胆管梗阻性病例的MR及MRCP回顾性分析，旨在探讨低场MR及MRCP在肝外胆管梗阻性病变中的诊断价值。

1资料与方法

1.1临床资料收集我院2010年3月—2014年5月40例经临床确诊的肝外胆管梗阻性病例的MRCP和MR检查资料，其中男14例，女26例，年龄25～85岁，平均(59.25±16.84)岁。病人主要表现为上腹疼痛、不适，黄胆、发热，实验室检查发现3例白细胞及10例CA199增高。

1.2成像方法采用日立AIRIS-ELITE0.3T永磁型开放式低场磁共振扫描仪，患者于检查4～6 h前禁食禁水，常规选取仰卧位，使用体部线圈，扫描前训练所有患者有节律的呼吸，扫描时使用不屏气呼吸门控技术，先行常规横轴位SET1WI(FOV=350 mm；TR=600 ms；TE=14 ms)FSET2WI(FOV=350 mm；TR=8572 ms；TE=104 ms),层厚8 mm,层间距9 mm。然后选取横轴位T2WI图像行3DMRCP冠状位或斜冠状位扫描，(FOV=320 mm；TR=4000 ms；TE=540ms),通过对原始图像经3DMRCP-MIP技术处理，便可以获得不同方位、不同角度类似于ERCP的MRCP图像，并可以在显示器上多角度、多方位旋转。

1.3胆管扩张的判断根据 Guiband 等[1]的分类方法，将梗阻性胆管扩张分为轻、中、重度，重度为胆总管直径大于等于1.4 cm，肝内胆管扩张范围达 2/3 以上；中度为胆总管直径 1.1～1.3 cm，肝内胆管扩张范围小于2 /3的胆管扩张；轻度为胆总管直径 0.7～1.0 cm，仅肝外胆管扩张。有两名具有5年以上工作经验的医生分别对40例MR及MRCP图像中显示的胆管扩张程度进行独立判断，采用Kappa分析评价两位医师对胆管扩张判断的一致性。对于不一致的诊断通过协商来达到一致性。

2结果

2.1胆管扩张程度分类本组两位医生对胆道扩张诊断的一致性较高(Kappa值为0.77)。本组40例中共有重度胆管扩张10例(10/40)；本组有 24例显示为中度胆管扩张(24/40)；本组4 例为轻度胆管扩张(4/40)；2例未见明显胆道扩张(2/40)。

2.2定位诊断本组采用MRCP并结合MRI对梗阻部位的判断符合率为100%。本组40例MRCP显示肝内外胆管扩张38 例(95%)，2例未见明显扩张。

2.3定性诊断本组MRCP 与常规 MRI相结合对胆道梗阻的定性诊断与手术及病理结果比较，其总诊断符合率为 87%。本组良性病例28例，恶性12例。良性梗阻诊断的符合率为 93% (26/28) ，恶性梗阻诊断的符合率为83% (10/12) 。梗阻端及以上胆管形态根据病变部位及病变性质不同，其形态亦不相同。>

图11a、1b. MRCP 示胆总管中下段倒杯口状充盈缺损图1c.T1WI显示胆总管内低信号结节影图1d.T2WI 显示胆总管内低信号结节影，胆囊内见结节状低信号

图22a MRCP 示胆总管下端节断性狭窄图2b示胆总管下段狭窄

本组胆管结石共 25 例，定性诊断符合率为 92% (23/25) ，MRCP主要表现为胆总管内杯口状充盈缺损，上方胆道扩张，MR轴位、矢状位及冠状位图像主要表现为T1WI及T2WI低信号影，根据结石的部位，胰管可显影或不显影(图 1)；胆管炎性病变3 例，定性诊断符合率为 100%，MRCP主要表现为胆总管局限性狭窄，呈鸟嘴状狭窄，胆总管连续性存在，未见中断，MR轴位、矢状位及冠状位T1WI、T2WI图像未见明显异常信号(图2)。胆总管癌及肝门部胆管癌6例，定性诊断符合率83%(5/6)，MRCP表现为胆总管中断截断征象、空虚征象，肝内胆管呈“软藤状”(图3)；胰头癌 4 例，定性诊断符合率为 100% (4/4)，MRCP主要表现为肝内外胆管不同程度扩张及胰管扩张，即“双管征”，MRI主要表现为T1WI低T2WI稍高软组织信号影(图 2)；壶腹部癌 2 例，定性诊断符合率为 50%(1/2)，MRCP主要表现为肝内外胆管及胰管扩张，MRI主要表现为T1WI低T2WI稍高软组织信号影。

图33a、3bMRCP显示肝内胆管扩张呈软藤样改变，肝门处见不规则充盈缺损;图3c、3d冠状位T1WI及轴位T2WI显示肝内胆管扩张，肝门部见不规则稍长T1稍长T2软组织信号影

图44a、4bMRCP显示肝内胆管扩张呈软藤样改变，胆总管扩张，于胆总管胰头部中断;图4c、4d胰头部肿大，见类圆形稍长T1稍长T2信号肿块影，胰体及胰尾部萎缩，胰管稍扩张

3讨论

肝外胆管梗阻性性病变的诊断方法很多，如逆行胰胆管造影(ERCP),经皮肝穿刺胆道系统造影(PTC)，超声和CT等，过去常用ERCP和PTC对胆道系统疾病进行检查，尤其对于肝内细小胆管病变的检查仍然具有相当重要的价值[2]，ERCP可以直接取石或对恶性胆道梗阻性病变进行姑息性治疗[3]，但因其属于有创检查，并且受患者状态及操作者的水平等因素影响，故临床应用越来越少，目前只作为其它检查的补充检查。超声检查因其方便快捷，无痛苦，经济，在胆道系统病变应用范围非常广泛，常作为临床首选检查，但是对肝外胆管病变因易受腹部肠腔气体影响，应用往往受到限制。CT平扫及增强检查在腹部应用中价值非常大，其定位及定性诊断均有很高的准确性，有作者报道其准确性高于MRI[4]，唯一不足是其有辐射，对人体有伤害，并且部分患者对造影剂过敏，使其应用受到一定程度的限制。而磁共振在肝外胆管梗阻性病变中的诊断主要是利用磁共振水成像和磁共振常规扫描来完成。MRCP是利用胆管和胰管内含有相对处于静止状态的液体具有显著长于周围组织的T2加权弛豫时间的特点，采用重T2加权脉冲序列以突出显示液体信号，而周围实质性脏器呈低信号，通过后处理来获得类似于ERCP或PTC的图像。肝外胆管梗阻性疾病的MRCP及MRI可清楚显示梗阻部位、病变范围，从而对良、恶性梗阻进行鉴别，因此对肝外胆管梗阻的诊断具有较高敏感性、特异性和准确性[5]。本组病例定位诊断符合率100%，定性诊断的总符合率为87%，其中良性梗阻为93%，恶性梗阻为83%，判断梗阻性质总准确率与文献报道[1]基本相符。

本组研究发现，胆总管结石表现为胆总管内边缘清楚的杯口状或类圆形充盈缺损，可单发或多发，可以伴有或不伴有梗阻上方胆管的轻、中度扩张及胆囊增大，胰管可以扩张或不扩张。同时MRIT2WI显示结石不受结石成分的影响，主要与结石的大小有关，主要表现为低信号，T1WI主要表现为低、等或稍高信号，所以MRCP结合MRI对胆管结石，特别是胆总管结石的定位及定性诊断价值都很大，本组病例对结石的诊断准确率为92%，与文献报道[6]接近；出现误诊的主要原因可能为直径 < 3 mm 的结石与胆汁混合在一起，MRCP 上小结石可以被高信号的胆汁掩盖从而显示欠佳[7]，但结合薄层MR原始图像可显著提高诊断准确率。

胆总管炎性狭窄主要表现为胆总管节段性、连续的、不规则的扩张和狭窄，T2WI显示其内未见明显异常信号及充盈缺损，并且临床多表现有胆管手术、胆管结石并反复感染等病史，本组病例3例，根据临床治疗后随访证实诊断符合率100%,与文献报道相符[8]。胆总管炎性狭窄与胆总管癌性狭窄有时鉴别诊断困难，必须密切结合临床、实验室及其它检查。

胆管上段癌主要以恶性肿瘤居多[9]，MRCP 主要表现为“空虚征”，梗阻部位胆总管突然截断,病变未突破胆总管时主要表现为偏心性狭窄及腔内充盈缺损，梗阻部位以上胆管扩张，肝内胆管呈“软藤状”，梗阻下端胆总管MRCP未见明显扩张及异常信号，结合常规 MRI 可发现病变区域长T1WI长T2WI软组织肿块影，必要时结合T1WI增强检查。本组6例，诊断正确率83%。

胰头癌的MRCP 表现为胆囊体积增大，伴有肝内外胆管不同程度扩张，胰头段胆总管及胰管显示不清，胰体尾部胰管扩张，与扩张的胆管一起表现为“双管征”[10]。MRI 表现为胰头体积增大，T1WI 呈低信号，T2WI 可以呈等信号、高信号或混杂信号，本组病例共4例。

MRCP对壶腹部癌的定性相对较困难，主要与其特殊的解剖部位、肿块信号与周围组织缺乏对比性和肿块较小有关。MRCP 常常仅能反映出一些间接征象，对肿瘤的直接观察还需要结合常规 MRI 来进行判断，必要时结合增强T1WI检查，有作者报道采用低张饮水法可提高壶腹部病变的诊断准确率[11]。临床上多采用多种检查方法与手段，力求尽可能提高术前诊断的准确率。

虽然低场磁共振受到场强、磁场均匀度和梯度场的限制[12]，存在着组织信号较弱，扫描时间长，并且较易受呼吸及胃肠道蠕动等生理运动影响，其与高场磁共振扫描仪相比还有不少的差距，但其运行成本低，开放式设计，患者较舒适。相信随着低场磁共振扫描仪技术的不断发展和完善，低场磁共振扫描仪的性能会逐步改善[13]。综上，笔者认为低场MRCP 结合常规的 MRI 对肝外胆管梗阻性疾病的诊断具有很高的价值，可以对胰胆管梗阻性疾病的定性及梗阻部位进行准确的定位，为疾病的进一步治疗提供科学依据，从而提高患者的生活治疗，在临床应用中值得推广。

参考文献：

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(收稿日期：2015-01-19，修回日期：2015-03-18)

通信作者：伏树奇，男，副主任医师，研究方向：腹部影像诊断学,E-mail：shiela7769@qq.com

基金项目：安徽省自然科学基金项目青年项目(No 11040606Q22)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.09.028