肝胆胰多学科诊疗模式在消化内科临床教学中的作用

梅 俏，许建明，李素文，许业传

(安徽医科大学第一附属医院1.消化内科;2.普外科，安徽合肥 230022)

随着医学专科发展的深入，越来越多的临床医生认识到在临床实践中专科化对临床复杂病例诊治工作的缺点。为此，多学科综合诊治逐渐成为复杂疾病诊疗的重要模式。部分医学中心已经组建针对特定疾病的多学科诊疗小组［1-4］，对复杂疾病的诊疗处理提供新的思路。多学科协作(multi-disciplinary team，MDT)诊治模式是以循证医学理念为引导，以病人为中心、多个学科共同参与诊疗，制定患者最适合的诊疗方案，是一种新型的诊疗模式［5-6］。

对于消化内科临床研究生和培训医师，正确掌握和运用肝胆胰疾病诊疗措施一直是消化病学临床教学的难点。肝胆胰疾病临床表现多样，以及患者个体化的因素，诊疗相对复杂。从既往教学模式来看，肝胆胰疾病的教学内容丰富复杂，需要结合具体病例进行综合分析，理论授课常难以取得理想教学效果。为解决该难题，结合我院肝胆胰多学科诊疗模式和教学经验，探索参加多学科诊疗模式对研究生和培训医师教学的影响，以利于开展肝胆胰疾病的规范化诊疗和保证教学质量，提高住院医师的综合素质。

1 传统临床教学的缺点

在以往的肝胆胰疾病课程教学中，教师主要采用理论讲解和查房讲解的传统教学方式，包括多媒体授课和专科实践等。但在临床实践中，最重要的是根据具体病例选择和应用具体诊疗方案。传统的理论授课和查房讲解多由授课教师从专科理论出发，难以满足具体病例处理的各种要求。研究生了解本学科常用技术，难以对肝胆胰疾病的诊疗形成整体印象。尽管有多媒体课件的帮助，但对于具体肝胆胰疾病病例，大部分研究生和住院医师仍感到困惑。

鉴于传统教学方法与肝胆胰临床实践需求的脱节的实际，笔者整合肝胆胰多学科会诊模式和研究生教学实践。将肝胆胰相关疾病教学分为三个步骤，即理论教学、临床讲解和多学科诊疗实践。理论教学主要讲授疾病病因及发病机制、病理、病理生理、临床表现、实验室和相关检查、诊断和鉴别诊断以及治疗方案等。经过理论授课研究生和培训医师对相关疾病形成总体印象。临床讲解主要是结合具体病例讲解理论知识，以及相关诊疗方案。由于各学科的专业性，讲授者常结合本专科优势技术进行讲解，如涉及其它专科处理方案，讲授者往往不能准确详细讲解，这是传统临床教学的不足之处。

传统的综合诊疗体系不能在治疗前完成整体治疗计划，在治疗中具有随意性和片面性，没有统一的临床治疗路径与标准，无法为患者提供全方位的诊疗策略，往往延误治疗时机，降低治疗效果。MDT可通过多学科的会诊解决患者在诊断和治疗中的难题，制定最合理的治疗方案。例如消化内科的胰腺囊性疾病患者，如果需要进行手术治疗，如何根据具体情况选择手术术式以及手术中应该注意的问题，消化科医师往往难以做出准确讲解。此时需要请胰腺外科医师参与授课。

2 多学科会诊教学的流程和方法

鉴于肝胆胰疾病治疗难度相对较大，整合相关消化内科、影像科、肝胆胰外科以及病理科等科室的优势力量，已经成为重要的工作模式［7］，并取得一定的效果［8］。如何选择实际需要多学科诊治的病例并及时组织相关专家进行讨论是多学科诊治的关键环节。我院肝胆胰多学科诊疗病例均由在临床一线工作的医师提出，主要任务是对患者进行登记、检查、资料收集;进一步完备临床资料并安排会诊;将患者的病情和会诊可达到的效果及时与患者沟通。医师在综合分析患者病情后向医务处多学科管理中心提出申请。医务处根据申请病例的具体情况从多学科诊疗专家组中选择相关专家［9］。由于各个科室工作性质不同，医务处协调多学科专家形成合作紧密的团队［10］。我院肝胆胰综合诊疗实现了“定时间、定地点和定专家”的工作方式。每次讨论由主管医师汇报病史，与会专家共同讨论并审核制定处理意见。并且由多学科协调员定期汇报前期会诊病例的意见执行情况以及效果［11］。MDT会诊完成明确诊断、制定治疗计划、规定治疗计划的完成科室和时间、阶段性疗效评估等。MDT治疗计划确定后，患者需按照治疗计划前往相应的科室，由参加该患者MDT的医生负责安排检查和治疗。治疗过程中，同样需要各学科紧密配合，根据病情变化调整治疗方案.如有需要可再次提请MDT会诊，保证治疗效果。

3 多学科综合诊疗的教学意义

为了解决肝胆胰疾病临床教学的难题，结合我院的肝胆胰多学科诊疗模式，将多学科诊疗模式引入到研究生教学和住院医师规范化培训中。具体教学过程中，研究生和培训医师针对具体病例充分学习相关疾病的理论基础知识，分析具体病情。通过理论学习和病情分析，研究生和培训医师能对具体病例具有一定了解。在多学科共同参与的诊疗过程中，各个专科医师结合具体病例各抒己见，能交流各专科最新的共识意见和最有效的临床实践经验。并就本专科的优势技术和治疗方案进行讲解。在此过程中研究生和培训医师全程参与，可以随时提出自己的问题。各个专科医师也可以提出自己关切的问题，多学科医师互相交流共同提高。

传统教学中，由于相关医师难以解释其它科室的问题，需要等待相关科室医生会诊。会诊医师提出诊疗意见，但是不参与科室临床教学，难以详细解答研究生和培训医生的问题。研究生和培训医生执行会诊科室的处理意见，这是传统临床教学的主要缺点，渐渐地“研究型学习”就变成了“被动学习”［12］。在多学科综合会诊模式中，多科室专家能在讨论病例的同时，可以即时回答与会研究生和培训医师的问题。比如，影像学医师采用多媒体教学方法详细讲解具体病例的影像学特点以及鉴别要点，影像学教学整合到消化科教学中。外科医师结合具体临床症状体征和影像学特点，分析具体病例的手术指征和术式选择。研究生与培训医师能更加清晰地了解具体病例的影像学表现，以及这些影像学特点对治疗的影响。肝胆胰疾病多学科诊疗教学模式中，研究生与培训医师全程参与具体病例的检查、诊断和治疗的选择过程。对具体疾病的诊断治疗形成系统的认识。最重要的是，我院多学科诊疗的病例均有相应的随访结果，研究生和培训医师能了解治疗的效果，进一步加强对疾病的认识。

4 多学科会诊模式与整合医学的关系

多学科共同合作模式也是整合医学临床实践的具体体现。整合医学就是将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实，以人体全身状况为根本，进行修整、调整，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病治疗的新的医学体系［13-14］。

整合医学模式强调用整体、动态发展、相互联系的思想和观点进行学习。肝胆胰疾病的整合医学模式，通过整合系统生理学、病理学、生物化学等知识的基础上，再同其它课程的知识组合。通过对有关知识的精心组合形成具有整合性质的专题，分析和阐述肝胆胰相关疾病发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗的相关问题。整合医学思维在临床教学中的融入，更符合认知规律，有利于加快基础科学与临床实践过程的转换，更加系统的运用所学知识。

因此，改革现有的医学课程教学模式非常必要，应实施以器官系统为基础的整合医学模式。能将消化系统疾病的发病机制清晰地展现，对病理生理学知识点进行整体架构，使学生对疾病的发生具有感性认识，便于学生将发病机制与疾病的临床表现及其治疗联系起来，培养整体医学思维模式。加大临床医学与基础医学之间的联系以及临床医学各个学科之间融合，更好地认识“生物-心理-社会”医学模式。

总之，肝胆胰疾病是消化系统常见疾病，具有学科交叉度高、治疗难度大的特点，是医学研究生和住院医师培训教育与实践中重要部分。随着医学的发展，多学科合作逐渐成为肝胆胰疾病的重要诊疗模式。多学科诊治针对具体病例，相关学科专家互相合作共同制定最合适的诊疗方案。参加肝胆胰多学科诊疗工作，能帮助医学研究生和培训医师掌握肝胆胰疾病的诊疗具体流程，熟悉如何在具体病例中如何正确选择相关技术。同时各学科专家可以与研究生、培训医师深入沟通，积累更多的教学经验，达到教学相长的效果［15］。

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