基于病证结合理论指导下刮痧联合耳穴贴压技术治疗冠心病1例的护理体会

杨丽丽， 宋丽波， 吉云飞， 李明珠

（1. 中国中医科学院西苑医院 心血管科， 北京， 100091；2. 中国中医科学院西苑医院 中医护理门诊， 北京， 100091）

冠心病（CHD）是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌功能障碍和（或）器质性病变，故又称缺血性心肌病［1］。冠心病是全球范围内死亡率最高的疾病之一，根据世界卫生组织2011 年的报告，中国的冠心病死亡人数已列世界第二位［2］。根据冠心病的临床症状特点，中医多将其归属于“胸痹”“心痛”范畴，其基本病机是血行不畅、心脉瘀阻，尤其瘀血这一病理环节贯穿于冠心病发病始终［3］。现有治疗手段如冠状动脉介入治疗、冠状动脉搭桥治疗能在很大程度上直接开通闭塞或者狭窄的血管，改善血瘀状态，但也有部分患者术后微血管、微循环血瘀状态不能得到很好的改善，表现出反复发作的典型或者不典型胸闷气短、胸痛背痛、心悸乏力等不适症状。病证结合是当今中医最重要的诊疗和研究模式之一，该模式主要是指西医辨病与中医辨证二者的结合，即西医最新的疾病诊断、监测指标、治疗方法与中医辨证论证相结合，以确定治法，遣药组方，最终达提高疗效的目的［4］。本科室于2022 年3 月收治1 例胸痹心痛（痰瘀互结证）患者，基于病症结合理论指导实施中医特色技术治疗，并结合面诊、手诊、舌诊、耳诊及痧像诊断综合中医护理评估，为患者实施温灸刮痧、全息刮痧、耳穴贴压中医护理技术，实现精准施术，进而改善患者伴随症状、增加其舒适度，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，66岁，于2022年3月22日因间断胸闷、胸痛20年，加重1月收入院，近1月，于天冷时患者出现前胸后背疼痛，右下肢水肿，由门诊收入我科。中医诊断：胸痹心痛（痰瘀互结证）。西医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛、冠状动脉支架植入术后状态；②高血压3级（很高危）；③高脂血症5年。患者有吸烟、饮酒史30余年。入院时：胸闷胸痛，后背疼痛，有时心慌乏力，睡眠正常，小便正常，大便干，排便1～2 d1次，舌暗红，苔厚腻，脉沉细。实验室检查：低密度脂蛋白胆固醇的值为1.66。动态心电图提示：平均心率48次/min，夜间有一个长RR间期，大于2 d。动态血压总体达标。心脏超声结果示：二、三尖瓣返流（少量），左室舒张功能减低，室间隔增厚，左房扩大。入院后给予内科护理常规，一级护理，低盐低脂饮食。心血管常规治疗：硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，苯磺酸氨氯地平片控制血压，瑞舒伐他汀钙片、依洛优单抗注射液降低血脂和稳定斑块，单硝酸异山梨酯缓释片扩冠，富马酸比索洛尔片稳定心率；中药以化痰泄浊，活血化瘀为法，方以瓜蒌薤白半夏汤合冠心Ⅱ号方加减，中药宜温服，1剂/d，浓煎100 mL，上下午各1袋。

2 护理

2.1 综合护理评估

2.1.1 常规护理评估：疼痛采用数字评价量表评估，得分为4 分；舒适度采用Kolcaba 舒适状况量表评估，得分为76分。

2.1.2 专科护理评估：患者冠心病血瘀证中医症状积分表和冠心病血瘀证积分表得分均为9分。

2.1.3 面诊：根据五色对应为五脏，红（两眼角间的鼻梁处）—心，有横纹，光泽度差，提示心气虚，心阳不足；青（鼻柱处）—肝，颜色偏暗，无光泽，提示肝气郁结。

2.1.4 舌诊：舌体稍胖大，舌质暗红，提示血瘀；舌苔白，舌根部厚腻，中间有裂纹，舌边有齿痕，提示中下焦湿气重，脾气虚；舌下：脉络粗胀，＜舌下脉的1/2，提示血瘀。

2.1.5 手诊：指掌色泽偏暗，光泽度差，提示虚寒；左手小指弯曲，提示心气不足。

2.1.6 耳诊：颈部下肢区颜色偏暗，颈部凸起，提示颈椎及双下肢有不适；耳垂部褶皱，接近冠状沟处有一裂纹，心区有一白色丘疹，提示心脏方面有异常；大肠、小肠处血管充盈，提示心气不足，肠道功能失调。

2.2 基于病证结合理论实施精准辨证施术

病、证概念有异，却关系密切，不可分离。由于病有种别，证在不同病种中表现出差异性，使证的临床表现、病理变化、动态演变规律以及诊断治疗护理因病中而异，又因证有型别，病在不同个体或不同时间地点或不同发展阶段而表现出不同证型。病、证的这种互因互变，对疾病实质的把握也随之而变，理论研究及临床运用都把病证结合作为关键问题探讨［5］。本案例基于冠心病患者不同的发展阶段、不同的表现，结合综合护理评估进行精准辨证施术：温灸刮痧、全息刮痧、耳穴压豆。

2.2.1 温灸刮痧治疗：患者入院主诉胸闷，偶有胸痛不适，经综合评估后，遵医嘱给予背部温灸刮痧治疗，取穴：双侧膀胱经，重点刮拭心俞、肝俞、胆俞、脾俞穴，以泄为主，祛痰湿，操作完毕后用温灸刮痧杯外侧凸起进行热熨按摩，使张开的毛孔迅速闭合，同时增加患者的温热舒适感，嘱其饮1 杯温水，补充气血津液，促进代谢产物排出，避风寒，患者诉胸闷明显好转，周身轻松感。

2.2.2 全息刮痧疗法：患者入院第2天主诉时感心慌不适，遵医嘱给予全息经络第二掌骨刮痧治疗，当刮拭到心肺和脾胃的全息穴区时，发现有明显的结节，心肺区结节有米粒大小，偏硬，采用揉刮法和推刮法予以散结，并配以平面按揉法为心脏全息穴区补气，注入能量，约5 min，患者诉心慌明显改善，胸前区轻松舒适感。

2.2.3 耳穴贴压治疗：患者住院期间，饮食量及活动量较居家均减少，3 日内未排大便，指导患者顺时针按揉腹部，遵医嘱给予耳穴压豆治疗，取穴：心、肝、脾、小肠、大肠、颈椎、胸、交感、心血管皮质下，主要以调理内脏，改善胸闷胸痛、心慌便秘等伴随症状，嘱其每日按压2～3 次，每次每穴按压15～20 下，力度以自觉酸胀感为宜。根据黄帝内经记载，气行则血行，气为血帅，血为气母，取穴“心”可有活血止痛、疏通筋脉之功效，“肾”为先天之本，交感、皮质下可以调节植物神经功能，而神门等穴具有调节神经作用，诸穴共取，可有效改善心肌供血状态，促进心功能恢复［6］，改善胸闷胸痛的症状。该例患者虚秘选取肾、脾、大肠、小肠，改善便秘的症状［7］，耳诊时颈部下肢区颜色偏暗，颈部凸起，予以配合胸、颈椎等穴综合调理，改善伴随症状。

2.2.4 其他治疗：患者入院第4 天，主诉仍感颈肩部不适，影响睡眠，根据耳诊颈部区域凸起，背部痧象已退，给予再次背部温灸刮痧治疗，刮拭双侧颈肩部，以泄为主；观其舌象，舌尖部心肺区凹陷，给以刮拭背部心肺区及心脏在背部体表投影区，调整刮痧方法，速度慢，力度小，以补为主，补益心肺。患者入院第6 天，主诉胸闷、心慌、便秘等不适症状明显的改善，给予健康宣教，饮食以低盐低脂、低胆固醇食物为主。患者属痰瘀互结证，嘱其宜食活血化瘀、健脾化痰之品，如杏仁、薏苡仁、白扁豆等，忌食油腻食物，如肥肉、动物内脏、蛋黄等，保持大便通畅；嘱其保持情绪稳定，勿激动、急躁，学会自我控制情绪。护士多与患者介绍有关疾病知识，增强信心，鼓励其积极面对疾病；患者可循序渐进的增加活动量，每日下午于楼道内，在医护人员指导下进行六字诀锻炼，以微汗出，不感到疲劳为宜。患者入院第8 天主动要求再次进行温灸刮痧治疗，观其背部痧斑已退，舌象趋于正常状态，给予再次温灸刮痧治疗，采取平补平泻法，操作结束后患者诉周身轻松舒适感，注意事项同上。患者入院第9 天，遵医嘱出院，给予出院宣教，并指导患者可在中医护理门诊连续中医特色治疗。

2.3 效果评价

患者经过系统干预后，胸痛、胸闷、心慌症状均明显缓解，血瘀症状明显改善，舒适度明显提高。见表1。

表1 干预前后各指标变化分

3 讨论

本例患者冠心病为痰瘀互结型，其病位在心，与肺、肝、脾有关，患者年迈体虚，脾虚生痰湿，脾不运化，痰浊内生，日久致瘀，痹阻心脉，故见胸闷胸痛、心慌症状。基于病症结合理论［8］，根据患者痰瘀互结的证型，在不同疾病发展阶段给予不同的刮痧方案干预。患者入院初期，痰湿血瘀明显，采用温灸刮痧技术，起到祛湿活血的作用。温灸刮痧是一种创新技术应用，将刮痧与艾灸技术巧妙的结合在一起，即减少了操作的时间，又节省了人力物力资源，提高了患者的舒适度及满意度。患者舌诊可见心肺区凹陷，采用全息穴区第二掌骨刮痧，补益心肺，避免过度宣泄。刮痧联合耳穴贴压技术可以激发经络功能，发挥疏通经络、行气活血的功效。《灵枢·口问》记载：“耳者，宗脉之所聚也”［9］，通过选取心、大肠、小肠、交感等可有效缓解冠心病患者伴随的便秘、胸闷等症状。

本病例将辨病与辨证相结合，既重视西医对疾病的诊断，又注重中医证候，同时结合中医综合护理评估，精准辨证施护，实现了个体化治疗，起到了较好护理效果。中西医结合护理取中医护理、西医护理的研究之长，充分体现生物-心理-社会-环境的整体护理理念，广大护理同仁可在今后的临床实践中进一步探索和研究，推广中医特色护理技术、实施精准辨证施术。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。