新型冠状病毒感染流行期间急诊科预检分诊模式的实践及体会

候朋晓， 李 影， 刘福生， 任亚星， 秦沙沙， 韩建萍

（1. 北京中医药大学东方医院 急诊科，北京100078；2. 北京中医药大学东方医院 肛肠科，北京100078）

2022 年以来，新型冠状病毒奥密克戎变异株成为全球流行优势毒株，虽然感染人数多，但致病力较早期明显下降［1-2］，病死率逐渐降低，但传染性明显增强。2022 年12 月26 日，国家卫健委发布公告将“新型冠状病毒肺炎”更名为“新型冠状病毒感染”，并宣布自2023 年1 月8 日起，解除对新型冠状病毒感染采取的《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类传染病预防、控制措施，也不再纳入《中华人民共和国国境卫生检疫法》规定的检疫传染病管理。此举标志着新型冠状病毒感染将从“乙类甲管”调整为“乙类乙管”［3-4］。国家防控政策的调整，短时间内大量新型冠状病毒感染患者前往急诊就医，医院急诊科面临巨大的医疗压力和风险。

预检分诊是急诊工作的第一道关口，分诊效率和质量直接关系到急诊医疗的医疗安全，及时准确判断病情并识别危重症患者是抢救危重症病人的关键环节。现代的急诊分诊已不再是简单的“分科分诊”，而是根据患者的病情安排就诊的“病情分级”，因此科学、统一、简便的急诊预检分诊标准指标的建立显得尤为重要［5］。急诊分诊人员应正确应用分诊工具、迅速收集患者的主客观信息、询问病情和测量生命体征、指标，可同时进行。即在最短的时间内获得最有价值的病情信息，综合分析，作出正确判断。这种工作流程可提高分诊准确率，避免遗漏重症患者，为抢救赢得宝贵的时间［6］。因此，坚持“ 人民至上、生命至上”的初始目标，积极应对成为关键。医院科室采用基于智能预检分诊体系与人工配合的“分级分区”预检分诊诊疗模式，合理对患者进行分级分区，及时识别危重患者并给予分级氧疗，成功应对新型冠状病毒感染流行带来的巨大医疗压力，累积了丰富的经验，现报告如下。

1 急诊分级分区诊疗

急诊患者病情分级不仅仅是给患者排序，而是要进行恰当的分流，使患者在合适的时间去合适的区域获得恰当的诊疗。我院急诊科依据2018 年《急诊预检分诊标准（成人部分）》中根据患者的主诉、症状及生命体征采用降阶段思分为危急征象指标、高风险指标、单项客观指标和综合指标维度，将患者的病情严重程度分为1～4 级：1级为濒危患者，2级为危重患者，3级为急症患者，4 级为非急症患者。各级别设置了时间标准，指导不同级别的患者进入相应的就诊区域，就诊区域用颜色区分［7］。

2 智能预检分诊体系与人工配合的“分级分区”预检分诊诊疗模式

有研究［8-9］指出在急诊科，结合应用智能急诊分诊诊断治疗系统，可以优化急诊分诊流程，快速对患者病情进行分类和归纳，减少了分诊时间，保障护士的分诊效率，从而进一步保障患者安全，改善临床治疗效果，从而降低不良反应发生率。科室采用的急诊预检分诊系统是依据急诊来诊患者就诊的主要症状为依据选定对应的分诊症状模块，测量模块中设置的“必须测量的生命体征”，勾选患者的意识状态、患者来源、来诊主诉、既往病史，系统依据患者的输入信息自动完成患者的病情评级，同时分诊护士结合患者的实际情况，进一步审核评级无误，完成患者的最终分诊。科室在实际工作中遇到分级诊疗系统和病情不符合的情况，会对分级诊疗系统给予的病情进行校正，比如胸痛、大汗出、呼吸困难的患者，科室医务人员会优先处理，避免危及生命的急性心梗、急性左心衰等情况；对于新型冠状病毒感染流行期间突然出现大量患者表皮血氧饱和度偏低的情况，科室医务人员结合智能急诊分诊系统的病情分级，及时给予分级氧疗，避免缺氧患者得不到氧疗导致病情恶化。面对新型冠状病毒感染流行造成的医疗压力，分诊系统和训练有素的分诊护士结合，恰当评估病情并及时给予针对性处理是科室在分诊实践中得出的宝贵经验［10］。

2.1 1级（濒危）

1 级（濒危）指正在或即将发生的生命威胁或病情恶化，需立即进行积极干预的患者。人工评定指标：心搏骤停、呼吸骤停、气道阻塞或窒息休克征象、急性大出血（出血量＞800 mL）、突发意识丧失、癫痫持续状态、脑疝征象、剧烈胸痛/胸闷（疑似急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、特重度烧伤、急性中毒危及生命、复合伤/多发伤；客观评定指标：体温＜32 ℃或＞41 ℃，心率＜40 次/min 或＞180 次/min，呼吸频率≤8 次/min或≥36 次/min［5］。由于危重症患者存在生命体征不稳定、昏迷或潜在生命危险，会累及全身各个器官的运行，科室医务人员立即进行评估，采用“绿色通道”方式进行救治，采用“先抢救后挂号，先抢救后付费”的制度，安排患者进入抢救室开通绿色通道紧急救治［11］。

新型冠状病毒感染流行期间，经分诊护士询问病情，判断意识状态、监测生命体征后，当患者出现呼吸困难和发绀，血氧饱和度下降等症状时，直接安排患者进入抢救室，根据患者的缺氧程度选择合适的氧疗。遵医嘱给予患者特级护理，立即心电监护，建立静脉通路进行静脉输液治疗、安置患者舒适体位、保持呼吸道通畅、有效吸氧，完善相应的辅助检查。准备抢救设备及抢救车随手可取位置，24 h 配备1～1.5 名护士连续密切监护；监护过程中需加强人工气道护理，密切关注患者生命体征波动趋势及其他病情恶化征象并详细记录，及时通知医生［12］。

2.2 2级（重症）

2 级（重症）指病情危重或迅速恶化，如短时间内不能进行治疗则危及生命或造成严重的器官功能衰竭。或者短时间内进行治疗可对预后产生重大影响。人工评定指标：持续性胸痛；生命体征稳定，存在高风险或潜在危险；有脑梗死表现，但不符合1 级标准腹痛（疑似绞窄性肠梗阻、消化道穿孔等）；糖尿病酮症酸中毒表现；骨筋膜室综合征表现；急性中毒但不符合1 级标准；突发意识程度改变，精神障碍（有自伤或伤人倾向）。客观评定指标：心率40～50 次/min 或141～180 次/min，收缩压70～80 mm Hg 或200～220 mm Hg，SpO280%～90%（经吸氧不能改善）［7］。

新型冠状病毒感染流行期间，经分诊护士询问病情，判断意识状态、监测生命体征后，患者在静息状态下，吸空气时血氧饱和度≤93%时，为保证患者10 min 内得到救治，分诊护士安排患者进入急诊监护室。遵医嘱给予一级护理，建立静脉通路进行静脉输液治疗、安置患者舒适体位、保持呼吸道通畅、有效吸氧，完善相应的辅助检查。根据医嘱正确实施治疗，严密观察患者的病情变化，定时巡视，密切关注患者生命体征波动趋势及其他病情恶化征象并详细记录护理过程，如有病情变化及时通知医生。

2.3 3级（急症）

3 级指存在潜在的生命威胁，如短时间内不进行干预，病情可进展至威胁生命或产生十分不利的结局；或存在潜在的严重性，如患者一定时间内没有给予治疗，患者情况可能会恶化或出现不利的结局；以及症状将会加重或持续时间延长。人工评定指标：急性哮喘，但血压、脉搏稳定；嗜睡；间断癫痫发作；中等程度的非心源性胸痛等有急性症状和急诊问题。客观评定指标：心率50～55 次/min 或100～150 次/min，收缩压80～90 mm Hg 或180～200 mm Hg，SpO2 90%～94%且呼吸急促（经吸氧不能改善）［7］。分诊护士询问病情查看症状体征后，监测生命体征后，分诊护士给予患者诊室优先就诊，等候时间进行密切观察，及时识别其他病情变化，若候诊时间＞30 min，需再次评估，减少候诊期间患者意外情况的发生。

2.4 4级（非急症）

4 级指存在慢性或非常轻微的症状，即便等待一段时间在进行治疗也不会对结局产生的大的影响。人工评定指标：病情平稳，症状轻微；无危险性疼痛；低微病史且目前无症状或症状轻微；微小伤口不需要缝合的小的擦伤、裂伤等。客观评定指标：生命体征平稳［7］。分诊护士询问病情查看症状体征后，监测生命体征后患者顺序就诊。

2.5 绿色通道

急诊科作为医院的胸痛中心和卒中中心的起点科室，为了缩短患者救治时间，提升救治效率，建立绿色通道。对于卒中患者从急诊就诊到开始溶栓时间要控制在60 min。分诊护士要在5 min内完成分诊工作，由急诊分诊台护士采用FAST量表对到诊患者进行简单评估，如发现任何一项异常，既考虑为卒中，并进行快速分诊，开启绿色通道流程，给患者佩戴“绿色通道”字样标识，加盖“绿色通道”印章，带领患者快速就诊［13-15］。急诊预检分诊流程见图1。

图1 急诊预检分诊流程

2.6 分级氧疗

为保障新型冠状病毒感染患者及时救治，根据《新型冠状病毒感染重型、危重型患者中西医结合护理规范》中的氧疗原则研判，达到精准分诊，我科通过患者病情、意识状态、喘憋气促的程度、持续时间、呼吸频率、SpO2来评估缺氧的程度特制定了急诊科分级氧疗制度［16-17］，具体措施如下：①SpO290%～93%，呼吸频率20～25 次/min，轻度紫绀，给予鼻导管吸氧3L/min。②SpO285%～90%，呼吸频率25～30 次/min，口唇紫绀，获得鼻导管吸吸氧无法缓解缺氧时，给予文丘里面罩吸氧。③SpO280%～85%，呼吸频率30次/min以上，口唇紫绀，或者文丘里面罩吸氧浓度达50%以上不能缓解缺氧时，使用储气囊面罩给氧。④SpO2＜80%，呼吸频率＞30 次/min，口唇紫绀，意识淡漠，或经储气囊面罩给氧不能缓解呼吸窘迫，或就诊时ROX 指数（SpO2/FiO2/RR）处于3.85～4.88，立即给予经鼻高流量氧疗或无创通气［18-20］⑤SPO2＜80%，呼吸频率＞30 次/min，呼吸急促，口唇紫绀，ROX指数（SpO2/FiO2/RR）＜3.85，应考虑气管插管，实施有创机械通气［21］。

新型冠状病毒感染流行期间，医院建立大量临时氧疗措施，护理部调配大量护理人员支持，在分级氧疗的指导原则下，保障患者及时救治，降低患者插管率，从而减低医疗风险，提高急诊分诊的整体水平，为急危重症患者提供了最佳的救治时间，保证了急诊患者的安全就诊，

综上所述，科室采用基于智能预检分诊体系与人工配合的“分级分区”预检分诊诊疗模式，充分发挥智能急诊分诊系统的优势，依据智能急诊分诊系统给出的病人病情分级，快速对患者进行分级分区管理，合理调整患者就诊等候时间；同时克服急诊分诊系统的不足，及时发现潜在危及生命的患者，合理分配医疗资源，根据氧疗原则科学研判，特制定急诊科分级氧疗制度，保障患者及时救治，降低患者插管率，从而减低医疗风险，提高急诊分诊的整体水平，为急危重症患者提供了最佳的救治时间，保证了急诊患者的安全就诊，值得临床推广应用。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。