1例新型冠状病毒感染致呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气法的应用及护理

李淑悦， 李 影， 任亚星， 王 晶， 曹文杰， 李 涵，杨雨薇， 李 硕， 韩建萍， 冯亚静

（北京中医药大学东方医院 急诊科， 北京， 100078）

新型冠状病毒感染临床分型主要分为轻型、中型、重型和危重型，重症患者常于起病后5～7 d内出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重者可迅速发展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、长期无法正纠正的重度代谢性酸中毒和凝血功能障碍以及多脏器功能衰竭［1］。急性呼吸窘迫综合征是指患者原心肺功能正常，后在如严重创伤、烧伤、休克、感染、大手术等过程中出现以肺泡毛细血管膜损伤，肺内微血栓形成，并以肺水肿和肺不张为病理特征，临床表现为呼吸窘迫和顽固性低氧血症的一种临床综合征［2］。俯卧位通气是治疗急性呼吸窘迫综合征患者出现严重低氧血症时的一种改善通气的方法［3］，最早于20 世纪70 年代由Bryan［4］提出，此方法可以保护肺通气，能够改善肺通气功能，改善氧合，便于肺部分泌物的引流，保护重要器官的功能，提高患者的存活率，并且简便易行。本文总结1 例新型冠状病毒感染致呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气法的应用效果及护理体会，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，主因：“咳嗽8 天，加重伴喘憋4天”，于2023 年3 月22 日由急诊留观收入科室急诊重症监护室（EICU），诊断：重症肺炎、急性呼吸窘迫综合症。入院时胸部CT 提示：双肺间质病变。实验室检查：氧分压（PO2）54.3 mm Hg，血氧饱和度（SpO2）88.2%。

遵医嘱给予患者无创呼吸机辅助通气，模式S/T，FiO280%，f16 次/min，吸气压力（IPAP）12 cmH2O，呼气压力（EPAP）8 cmH2O。入院第3天，实验室检查：PO294.8%，心电监护示：血氧饱和度90%。吸痰后无改善，遵医嘱行经口气管插管术，过程顺利，置入深度距门齿24 cm，接呼吸机辅助通气，模式A/C，FiO2100%，f 16 次/min，PS 12 cm H2O，PEEP 8cmH2O。1 h 后观察患者血氧饱和未改善，实验室检查提示：PO276 mm Hg，SpO291.6%。遵医嘱行俯卧位通气治疗。3 月25日—3 月28 日每日均给予患者俯卧位通气治疗，时长10 h。俯卧位通气后，实验室检查提示：PO298.7 mm Hg，SpO297.7%。见表1。

表1 患者机械通气相关指标变化

2 护理

2.1 操作前护理

操作前护理措施包括：①系统评估：应密切观察患者生命体征，评估患者意识水平、营养状况、有无压力性损伤，同时俯卧位通气时由于体位关系，会引起患者不适，增加躁动的发生风险。为保证患者安全，当气管插管时应保证患者充分镇静［5］。②保持气道通畅：为了避免在翻身过程中痰液堵塞气道，在俯卧位通气前，首先应清理呼吸道［6］。③妥善固定管路：急危重症患者尤其是气管插管患者会留置气管插管、中心静脉导管、鼻胃管、导尿管等多条管路，同时还包括呼吸机管路。为防止在翻身过程中发生脱管，翻身前需要再次检查及固定管路，同时若患者持续肠内营养液泵入，免发生反流或误吸，俯卧位通气前30 min 需暂停肠内营养液泵入［7］。④物品准备：准备体位垫垫于患者肩部、胸部、会阴部及膝关节等骨隆突处，小软枕、翻身单及减压敷料，翻身前需摘除患者前胸所有电极片，所以还应准备电极片［6，8］。

2.2 操作中护理配合

由5 位接受过专业培训的医务人员共同协助患者完成俯卧位，患者头颈部方位站1 人（主要负责协调组织及注意各管路，避免翻身过程中发生管路滑脱），患者上躯干部两侧各站1 人，下肢两侧各站1 人。具体操作如下：首先利用翻身单将患者平移至翻身侧的对侧，然后将患者以一侧肢体为轴翻转至90°后，再次翻转90°到俯卧位。翻身过程中要求患者身侧的四位医务人员抓紧翻身单四角固定好患者，同时密切关注患者指尖血氧饱和度［5，9］。

2.3 操作后护理

立即给予患者背部相应位置粘贴电极片监测患者生命体征，观察患者有无不适症状。检查各管路有无打折、受压，如翻身前有夹闭管路，注意及时开放［10］。定时进行实验室检查，以便医生根据检查结果调整治疗方案，同时护士调整护理措施［5］。俯卧位通气后，有利于气道分泌物排出，患者可能出现痰液增多，需及时清理呼吸道［11］。俯卧位时，由于重力作用患者易发生压力性损伤，应注意观察患者颜面部及各骨隆突部的皮肤情况，每2 h 更换头部方向，轻微侧身1 次［12-13］。患者情况稳定后，可逐步给予肠内营养支持，严格监测患者胃残留量，控制肠内营养液速度，若出现呕吐、胃残留量过多等情况，应暂停肠内营养［14-15］。

3 讨论

相关研究［16-17］表明，俯卧位机械通气法治疗急性呼吸窘迫综合征患者，能够有效地改善患者呼吸功能以及各方面预后效果显著，并且成本低、疗效好。俯卧位通气的开始时机、持续时间、效果评判标准及并发症的预防是目前研究重点。目前国内缺乏多中心大样本的RCT 研究，缺少关于俯卧位通气实施的权威性指南，临床医护人员对于俯卧位通气法的理论知识和实践技能均缺乏充分了解，影响其在临床中的推广和应用［18］。滕海风等［19］研究发现及早给予患者经鼻高流量联合俯卧位通气治疗，能够有效改善患者缺氧情况，并且避免病情进展成危重型，从而减轻治疗难度，降低死亡风险。俯卧位通气是通过改变膈肌运动方式，增加功能残气量，垫高患者的肩部和髋部，可改善胸廓和腹部运动，从而改善氧合［3-4，20］。虽然目前没有俯卧位通气持续时长标准，但依据现有的研究均提示通气时长至少不低于12小时［21-22］。

研究［6，23］表明，新型冠状病毒感染所致的急性呼吸窘迫综合征患者适合俯卧位通气法治疗，并且应尽早实施，长期使用，直至患者低氧血症有明显的改善，病情明显好转。新型冠状病毒感染流行导致急性呼吸窘迫综合征患者数量急剧增加［24］，各地医疗资源极度短缺，医务人员尝试俯卧位通气法、经鼻高流量吸氧等来降低患者的插管率，但文献［25］表明，清醒俯卧位通气能够有效避免机械通气造成的肺损伤，经典俯卧位通气亦可以［24］。2020 年Ding 等［26］发表的一篇关于急性呼吸窘迫综合征患者在经鼻高流量吸氧、无创机械通气联合清醒俯卧位通气治疗的多中心回顾性研究，再一次让大家了解到清醒俯卧位通气这项技术。对于插管的ARDS 患者，指南推荐当动脉氧分压与吸入氧浓度比（PaO2/Fio2）值＜150 mm Hg时，使用俯卧位通气时间每天至少达到16 h［23］

新型冠状病毒感染流行期间，科室急诊科收治的急性呼吸窘迫综合征的患者数量增加明显，患者年龄多在65 岁以上，且治疗配合度低，同时急诊科情况复杂，床位资源短缺，人员配备不足，能够完全配合俯卧位通气治疗的患者极少。对于急性呼吸窘迫综合征患者，尽早实施俯卧位通气治疗，对纠正氧合效果更佳。值得注意的是，在护理本例患者过程中，由于医务人员经验相对不足，出现了压力性损伤的问题，今后还需加强医务人员对于俯卧位通气理论知识的了解及实际操作的掌握，加强俯卧位通气患者的皮肤护理［27］；由于人工翻身消耗人力，且危险因素较多，需要更便捷、更安全的翻身方法帮助医务人员实施俯卧位通气。

综上所述，对于新型冠状病毒感染导致呼吸窘迫综合征患者出现低氧血症时，应积极采用俯卧位通气，能有效改善患者病情提高氧分压及氧饱和度，促进有效排痰，利于气道分泌物流出，更好地增强氧气供给。且有效的护理干预可以保证俯卧位通气的安全顺利实施，提高患者治疗质量和治疗效果。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。