主动呼吸训练配合体位管理预防老年髋部骨折术后肺部感染的效果

作者简介：石林林，女，本科，主管护师。

【摘要】  目的    探讨主动呼吸训练配合体位管理预防老年髋部骨折术后肺部感染的效果。方法    选择2018年1月—2021年5月泗洪医院骨科因髋部骨折行手术治疗的68例患者作为研究对象，将34例接受常规护理的患者作为对照组，将

34例在对照组基础上采取主动呼吸训练配合体位管理的患者作为观察组，比较2组患者术后1个月内肺部感染发生率与术后3个月髋关节功能恢复情况。结果    观察组术后1个月内肺部感染发生率低于对照组（P<0.05）；术后3个月髋关节功能优于对照组（P<0.05）。结论    主动呼吸训练配合体位管理可降低老年髋部骨折术后肺部感染发生率，促进关节功能恢复。

【关键词】  主动呼吸训练； 体位管理； 髋部骨折； 肺部感染； 关节功能

中图分类号：R4        文獻标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）30-0124-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.30.041

老年人群随着年龄的增加，钙质流失增多、骨强度降低，加之反应能力与运动能力下降，合并内科疾病，外伤后极易发生股骨颈骨折、股骨转子间骨折等髋部骨折。人工髋关节置换、内固定等手术可避免患者长期卧床，改善关节功能，缩短恢复时间，提高生活质量，降低病死率。肺部感染是老年髋部骨折术后常见并发症之一，增加患者痛苦，降低患者生活质量，严重时可致患者死亡[1]。体位管理是髋关节手术围术期重要护理内容之一，有效的体位管理可以提高手术效果，促进关节功能恢复，减少假体脱位、感染、压力性损伤等并发症的发生。主动呼吸训练通过缩唇呼吸、腹式呼吸、胸部扩张、有效咳嗽等训练改善肺功能、提高气道排痰能力，进而改善血气分析指标，降低肺部感染风险[2]。2018 年起泗洪医院骨科对老年髋部骨折手术患者采取主动呼吸训练配合体位管理预防术后肺部感染，现总结如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    研究对象为2018年1月—2021年5月泗洪医院骨科68例髋部骨折拟行手术治疗患者，随机分为2组。对照组34例，年龄60～85岁，平均年龄（73.9±6.7）岁；平均体质量指数（body mass index，BMI）（22.4±2.9）kg/m2；其中股骨颈骨折21例，股骨转子间骨折13例。观察组34例，年龄60～87岁，平均年龄（74.3±7.2）岁；平均BMI（22.2±2.7）kg/m2；其中股骨颈骨折22例，股骨转子间骨折12例。2组患者年龄、骨折类型、BMI等基线资料差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经该院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：临床确诊髋部骨折，其中股骨颈骨折拟行全髋关节置换或人工股骨头置换术，股骨转子间骨折拟行股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）内固定治疗。排除标准：病理性骨折、患恶性肿瘤、骨折前已存在慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）等肺部感染、严重糖尿病、高血压、心律失常、脑卒中等患者。

1.2    方法    对照组实施常规护理，如术前治疗基础疾病，进行饮食指导，预防营养不良；术后采取舒适体位，指导被动与主动踝关节背曲、膝关节伸屈运动，协助翻身，加强导尿管等引流管护理，病情许可情况下尽早下床活动。

观察组在对照组基础上实施主动呼吸训练配合体位管理，具体如下。

患者入院后指导其进行主动呼吸训练。（1）缩唇呼吸，半卧位，经鼻吸气后在缩唇状态下后经口呼气，呼气/吸气比为1∶2，1次/d，10 min/次。（2）腹式呼吸，身体直立、放松，双手置于上腹部与前胸，吸气时有意识地鼓起腹部，吸气至最大肺容量后屏气3～5 s后收缩腹肌呼气，每次练习10 min，1次/d。（3）胸部扩张、有效咳嗽训练，深吸气使胸廓向外隆起，护理人员或家属对其拍背以形成被动式呼气，充分振动呼吸道分泌物，再用力做2次短而有力的咳嗽，促进分泌物排出。

体位管理。（1）术前牵引体位。依据骨折端对位、对线情况采取不同体位，如断端错位明显的床头抬高35°左右，断端无明显错位可选择直立坐位；牵引时间>2 h者改为平卧位，夜间睡眠时可将床头抬高20°～25°提高患者舒适度。（2）术后第1天床头抬高30°～40°使膈肌下降，改善气道通畅性，增加肺活量。（3）术后第

2 天平卧位，用软枕垫高下肢20～30 cm，使髋关节、膝关节稍弯屈曲，进行康复锻炼。（4）术后第3天在护士指导、保护下坐床边行双下肢踢腿活动，3次/d，每次30～60 min。（5）术后第4 天在护士协助、保护下在床边使用健侧下肢站立，术侧肢体适当运动，避免跌倒；无法站立者可坐于轮椅上活动。（6）术后第5天病情稳定的患者在保护下使用助行器下床行走。（7）术后第

2周鼓励患者扶拐下床活动，活动时注意保护。（8）其他体位管理。进食时采取半坐卧位或坐位，颈部微曲，餐后保持半坐卧位或坐位30 min，无法半坐卧位患者取健侧卧位；睡眠时取侧卧位，以保持气道畅通[3]。

1.3    观察指标    比较2组患者术后1个月内肺部感染发生率与术后3个月髋关节功能恢复情况。肺部感染诊断标准。存在咳嗽、发热、肺部啰音等肺部感染相症状与体征，符合卫生部颁发的《医院感染诊断标准》的肺部感染诊断标准。髋关节功能评价依据Harris评分，总分100分，含疼痛、关节功能、关节活动、肢体畸形4个维度，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，低于70分为差。

1.4    统计学方法    应用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料、计数资料、等级资料分别用t检验、χ2检验与秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

观察组患者术后1个月肺部感染发生率为2.94%

（1 例），低于对照组17.65%（6 例），（χ2=3.981，P=0.046）。观察组患者术后3个月髋关节功能优于对照组（P<0.05），见表1。

3    讨论

老年人群因骨质疏松等原因，在低强度外力作用下即可发生骨折，且骨折发生率随年龄增长而大幅增加，其中髋关节骨折是其中最常见的类型。临床流行病学调查显示，65岁以上老年女性、男性股骨颈骨折、转子间骨折等髋部骨折发生率分别达0.957 3%、0.414 4%，75～84岁人群10年内髋部骨折发生率高达7%。老年人骨折后1年因本身原因，发生感染、心血管等并发症，病死率高达36%，骨折已成為老年人群致死、致残的重要原因[4]。我国已进入老年社会，是世界上老年人口规模最大的国家，髋部骨折在男性人群中增长85%，女性因骨质疏松等原因，髋关节骨折发生增长率更是高达306%，严重影响其生活质量与寿命[5]。骨折后治疗费用、康复费用巨大，如美国每例髋部骨折患者治疗、康复费用高达4万美元，我国北京市每例髋部骨折患者医疗花费近6万元，给家庭、社会带来沉重的医疗负担[6]。

髋关节骨折后经X射线片、CT、磁共振成像（MRI）等影像学检查基本都能明确诊断，治疗方法包括非手术保守治疗与手术治疗。对于无错位、无骨折并发症的患者可选择保守治疗，但保守治疗需患者长期卧床，骨折错位、畸形愈合、不愈合发生率高，后期能够恢复独立生活的患者不足50%，卧床期间下肢静脉血栓、皮肤压力性损伤等并发症发生率高，大大增加了家庭照护负担。因此保守治疗仅适用于身体状况极差，手术、麻醉风险极大，预期生存时间较短的患者。手术治疗可以显著缩短治疗与康复时间，最大程度恢复髋关节功能，降低并发症发生率与病死率，后期80%以上患者能够恢复独立生活能力。在无手术禁忌情况下，髋部骨折患者首选髓内钉固定、人工关节置换术等手术治疗以改善预后。

老年髋部骨折患者因合并基础疾病较多，加之创伤、应激反应，住院期间病死率达3%～7%，骨折后1个月内病死率为3%，其中术后并发症是导致患者死亡的重要因素之一。髋部骨折围术期并发症主要包括肺部感染、下肢深静脉血栓形成、皮肤压力性损伤、功能性便秘、泌尿系感染等。上述并发症中，肺部感染是术后最常见的并发症之一，术前发生率约6.3%，术后发生率增加至15%左右。合并肺部感染者30 d内病死率为无肺部感染患者8 倍以上，是髋部骨折患者死亡独立危险因素，也是影响术后髋关节功能恢复的重要因素之一[7]。

老年患者髋部骨折术后肺部感染发生率与以下因素相关[8-9]。（1）一般因素。年龄大，机体免疫力降低，感染概率高；吸烟患者存在慢性呼吸道损伤，呼吸道分泌物多，感染风险高。（2）疾病因素。营养不良、BMI≥30 kg/m2或<18.5 kg/m2、营养不良、贫血、合并肿瘤患者免疫力低下，感染发生率高；糖尿病患者血浆渗透压升高，白细胞吞噬功能减弱，高血糖易于细菌繁殖；服用抗精神类药物、脑卒中患者呕吐反射减少，误吸风险高，感染风险高。（3）手术因素。延迟手术患者术前卧床时间长，增加坠积性肺炎发生率；手术时间长、出血量多，降低机体免疫力，术后感染发生率高；全身麻醉抑制咳嗽反射，肺部感染发生率高于硬膜外麻醉。（4）治疗因素。术后长期卧床限制胸廓运动，影响呼吸道分泌物排出；机械通气操作时可将病原菌带入呼吸道，留置鼻胃管引起食物反流与误吸。（5）其他因素。如股骨转子位于关节囊外，故转子间骨折断端多移位大、组织创伤重、手术时间长，术后肺部感染发生率高。

如何预防围术期肺部感染是髋部骨折患者最重要的护理内容，术前对患者进行全面评估，了解患者有无营养不良、糖尿病、肝肾功能不全等引发肺部感染的高危因素，进行营养管理、体液管理、血液管理、血压管理、血糖管理等；选择适宜的手术与麻醉方案，术中进行保温，预防呕吐等；术后监测生命体征，体温，呼吸状况，血氧饱和度，痰液量颜色、性状，指导患者尽早进行康复锻炼等[10]。在护理干预措施中，体位管理与呼吸训练是预防术后肺部感染的重要措施之一，被中华护理学会骨科护理专业委员会《老年髋部骨

折综合管理与二次骨折预防的专家共识》[11]推荐。赵默等[12]对股骨颈骨折患者实施体位管理，术后

1个月内患者肺部感染发生率为17.86 %，低于对照组的46.43 % （P<0.05）。朱祥萍等[13]研究显示，接受体位管理的老年髋部骨折患者术后3个月、6个月Harris评分与髋关节功能恢复优良率均高于常规护理组（均P<0.05）。谢燕崧等[14]对股骨颈骨骨折患者实施呼吸训练，术后肺部感染发生率为6.7%，低于常规护理组的21.3% （P<0.05）。

本观察组34 例患者在采用常规护理的基础上接受主动呼吸训练配合体位管理，术后1个月肺部感染发生率为2.94%，低于对照组17.65%（P<0.05）；术后

3个月髋关节功能优于对照组（P<0.05）。主动呼吸训练配合体位管理降低术后肺部感染发生率、提高手术效果机制可能在于以下方面。（1）腹式呼吸训练可以协调腹部肌肉参与吸气、呼气，缓解卧床导致的胸廓活动受限对胸部呼吸肌的影响，改善肺通气功能；缩唇呼吸训练可减缓呼气时气流量的降低，升高呼吸道内压，防止呼吸过程中细支气管因失去放射牵引和胸内高压引起的小气道过早关闭，改善通气功能；胸部扩张训练可以提高胸廓运动，改善肺泡扩张与肺泡通气能力；有效咳嗽训练可促进气道分泌物排出，降低肺通气阻力，减少病原菌在肺部的定植[15]。（2）体位管理有助于保持患者呼吸通畅，促进排痰，减少因痰液长时间在肺内淤积引起的细菌大量滋生、繁殖；提高患者舒适性，减少进食，防止睡眠时痰液的误吸[16]。（3）术后体位管理可使髋关节处于功能位，避免不正确的活动导致的假体脱位与关节功能恢复不良，促进关节功能的快速恢复；改善下肢血液循环，预防肌肉萎缩、运动功能减退[3，13]。

综上所述，主动呼吸训练配合体位管理可降低老年髖部骨折术后肺部感染发生率，促进关节功能恢复，值得临床推广。

参考文献

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（收稿日期：2023-07-25）