根因分析法在降低尿道下裂患儿约束率的应用

作者简介：江美贤，女，本科，护师。

【摘要】  目的    探讨应用根因分析法在降低尿道下裂患儿术后约束率的应用效果。方法    选择厦门市妇幼保健院小儿外科2019年10月—2020年3月实施根因分析法前的130例患儿作为对照组，将2020年4—9月实施根因分析法后的130例尿道下裂患儿作为观察组。对照组采用常规护理方法。观察组采用根因分析法分析约束率高的原因，通过改善约束工具、提高医务人员约束知信行、规范管理身体约束使用等方式对尿道下裂患儿进行约束管理。结果    观察组患儿的约束时间、住院时间、约束率均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组患儿术后伤口出血、拔管后漏尿、非计划拔管并发症发生率均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论    采用根因分析法可以有效降低尿道下裂患儿术后并发症发生率，缩短患儿约束持续时间，减轻医务人员的护理负担，提高患儿的术后舒适度，具有临床意义。

【关键词】  身体约束； 根因分析法； 尿道下裂

中图分类号：R473.72        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）30-0032-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.30.011

尿道下裂是小儿泌尿生殖系统常见的先天性畸形之一。手术是其唯一治疗方法[1-2]。尿道下裂术后留置尿管起到支撑尿道和引流尿液的作用，属于高危导管。为了避免拔管，厦门市妇幼保健院小儿外科医务人员根据以往工作经验术后使用身体约束方式。国外的相关机构或指南已有建议，除非出现威胁生命的情况或无替代干预措施，否则避免使用身体约束[3]。此研究采用根因分析法分析约束率高的原因，在此基础上提高医务人员约束知信行，规范管理身体约束使用，降低患儿约束率，取得满意效果，现报告如下。

1    资料与方法

1.1    临床资料    选择厦门市妇幼保健院小儿外科2019年10月—2020年3月实施根因分析法前的130个患儿作为对照组，年龄1～8岁，平均年龄（5.3±1.6）岁，阴茎头、冠状沟型19例，阴茎体型22例，阴茎阴囊型31例，会阴型44例，尿道下裂术后14例。将2020年4—9月130个尿道下裂患儿作为观察组，年龄1～7岁，平均年龄（5.1±1.7）岁，阴茎头、冠状沟型12例，阴茎体型29例，阴茎阴囊型33例，会阴型

43例，尿道下裂术后13例。排除标准：入院后上呼吸道感染或者术前检查不适合手术的患儿。2组患儿一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2    方法    对照组采取尿道下裂常规围术期护理方式，术前进行检查、禁食水宣教等术前护理，术后护理措施为卧床休息；年幼患儿四肢予约束带保护；妥善固定导尿管；患儿哭闹烦躁不安时予转移注意力、棒棒糖安抚等，必要时遵医嘱予水合氯醛镇静。观察组在常规护理干预的同时结合根因分析法进行护理干预，规范管理身体约束使用，做好数据记录。

1.2.1    成立根因分析小组    科室组织成立根因分析小组，以护士长为组长，其余主管护师及护师为组员。进行组员根因分析法培训，查阅约束文献及相关指南，了解约束率计算方法。进行尿道下裂患儿术后并发症的观察与记录。

1.2.2    尿道下裂患儿约束率高根因分析    根因分析小组成员采用头脑风暴法，对2019年10月—2020年3月尿道下裂患儿约束率高原因进行分析，并制作鱼骨图（见图1）。

1.2.3    确定根本原因    组织根因分析小组对所有原因进行分析，列出所有引起约束率高因素，综合各种因素，确定根本原因为无护理人员约束知信行培训、约束管理制度欠完善。

1.2.4     制定整改措施    进行医务人员（包括医生及护士）约束知信行培训。通过查阅文献及护理指南，对医务人员进行身体约束知识培训，使医务人员产生减少身体约束使用的信念，护士在护理患儿行为上最大化地减少约束。有家属全程陪护下，原则上不使用身体约束。术后烦躁无法安抚时优先使用镇静药，平时看护使用玩具、听音乐、棒棒糖、按摩患儿等转移注意力方法。使用身体约束应做好解释工作，在患儿及家属同意后签署知情同意书。使用身体约束2 h，应解除约束10 min，观察四肢末梢血液循环情况，观察皮肤是否红肿破损。及時进行约束评估，尽早停用约束。

规范约束管理制度。（1）围术期对家属进行护理方法、约束率最小化健康教育，提高家属依从性。身体约束可以用播放轻音乐、准备玩具、解读绘本、适当观看动画片等转移患儿注意力方法代替，经常拥抱患儿，给予安全感[4]。建立尿道下裂家属微信交流群，家属之间交流护理经验。请约束最小化依从性高家属，在交流群里分享经验。（2）尿道下裂术后患儿，应该妥善固定尿管，予支背架置于患儿腹部，支撑被子，以防影响会阴部血运。约束前对患儿进行评估，明确身体约束使用指征。患儿意识清醒，有家属全程陪护下不约束。患儿术后有外周静脉输液、导尿管、鼻吸氧管、血氧饱和度监测仪同意识清醒者不予约束。烦躁者约束替代方法无效时，使用约束[5]。（3）使用约束应该遵医嘱。医生规范开具约束医嘱，护士遵医嘱执行。紧急情况时护士可先使用约束，使用约束前应该向患儿及家属解释约束的目的、注意事项和方法，取得家属的知情同意并签字。（4）使用约束后及时进行观察并记录，每2 h放松约束10 min，记录患儿约束原因、约束部位、约束肢体末梢血运皮肤情况。满足患儿约束期间进食水、活动的需求。（5）及时进行评估，尽早停用约束。

1.3    评价指标    比较根因分析法前后2组患儿约束率及术后并发症发生率，专人负责统计。（1）约束率=约束时间/住院总时间。以小时（h）为单位，计算时间采取四舍五入法。（2）并发症。统计术后伤口出血发生人数、拔除尿管出院后切口漏尿人数、非计划拔管人数。

1.4    统计学方法    采用SPSS  26.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料采用x±s组间比较采用独立样本t 检验；呈非正态分布的指标用中位数（M）和（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料用百分比表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组患儿约束率比较    2组数据呈非正态分布，组间比较采用Mann-Whitney U  检验。观察组患儿约束时间、住院时间均明显短于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；约束率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2    2组患儿术后并发症比较    观察组患儿术后伤口出血、拔管后漏尿、非计划拔管的发生率均明显低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

3    讨论

尿道下裂修复要解决患儿排尿、尿道外观及成人后生育问题，治疗复杂，家属心理压力大[6]。医生根据不同分型选择合适手术方式，围术期护士根据患儿及家属心理、依从性提供的专业护理，影响着术后并发症发生率等治疗效果。尿道下裂术后尿管起着重要作用，支撑尿道和引流尿液。厦门市妇幼保健院患儿术后留置尿管时间多为14 d，由于患儿多为学龄前儿童，好动依从性差，如何预防非计划拔管考验着护理人员。

经过根因分析法分析，无医务人员约束知信行培训是导致患儿约束率高的根本原因之一。医护人员通过查阅文献及头脑风暴法，了解约束的相关知识，产生降低身体约束的信念，并在医疗护理工作中减少身体约束。身体约束是指使用任何设备、材料或工具限制患者自由活动或正常接触身体的自由。使用身体约束是否导致患者生理、心理上的不良反应存在争议。SULIMAN  M[7]认为不适当地使用物理约束可能会对患者产生许多有害的物理影响，例如神经损伤、窒息甚至死亡。我国身体约束的研究多是重症监护室（ICU）及精神科患者，目前只对精神病患者做了相关规定，对住院儿童身体约束的关注较缺乏，缺少相关规定及实践指南[8]。LOMBART  B等[9]认为进行诊疗相关操作时，为了儿童的最大利益，会倾向于使约束合理化，暂时终止同理能力，而忽略使用身体约束与保护儿童的义务和儿童权利相矛盾及伦理道德问题。护士对身体约束知识的掌握、态度和做法，会影响患儿身体约束使用情况[10-11]。调查发现身体约束在中国医院很普遍，护士在使用身体约束方面经验丰富，但是也存在一些误解，接受过在职培训的护士的表现要比未接受过有关使用身体约束知识和实践培训的护士表现更好[12-13]。身体约束会产生许多负性情绪，甚至会造成创伤[14]。在任何情况下，护士都应评估使用约束的必要性，并探索其他替代方法，以获取孩子的配合[15]。

经过根因分析法分析，约束管理制度不完善是导致患儿约束率高的另一个根本原因。因此，要完善约束管理制度，尿道下裂术后患儿妥善固定尿管，及时评估明确身体约束使用指征，医生规范开具约束医嘱，尽早停用约束。住院儿童有家属陪护，由于患儿年龄小，护士与其沟通效果有限，家属依从性影响约束率最小化實施，应提高家属依从性。减少约束开始实行时家属依从性并不高，经访谈了解到，家属坚持使用约束的原因为：之前在本院手术的尿道下裂患儿大部分都使用身体约束；患儿小、好动，如果不使用身体约束会拔管，那意味着手术失败；使用身体约束患儿四肢少动，以往护士及家属认为身体约束可以减少术后伤口出血及拔管后尿漏并发症[16]。没有明确的证据证明身体约束的有效性，使用身体约束并不能降低非计划拔管率[17-18]。患儿在术后会存在紧张、焦虑、恐惧等不良情绪。同时，患儿由于长时间处在一种被迫体位状态下，身体会出现焦躁，甚至出现挣扎想摆脱束缚的行为，从而造成术后伤口出血、拔管后漏尿、非计划拔管等术后并发症[19]。本研究观察组降低身体约束率后，患儿术后并发症（术后伤口出血、切口漏尿、非计划拔管）发生率降低。医务人员围术期加强健康教育，同时请身体约束最小化实施依从性高家属在微信交流群分享经验，可以提高其他家属依从性。

根因分析法是一种对已发生事件的回顾调查与分析，找出原因并进行分析，认识到根本原因，从根本上系统地解决问题的一种质量管理模式，可以改善患者的护理水平[20]。本研究采用根因分析法，分析尿道下裂患儿约束率高原因，而根本原因是无护理人员约束知信行培训、约束管理制度欠完善。因此应加强护理人员约束知信行培训，完善约束管理制度，合理使用身体约束，减少不必要的约束。本研究受限于区域限制，只代表该院的临床现状。研究对象大部分为学龄前儿童，无法充分了解其内心想法，了解身体约束带来的心理影响。

本研究表明，观察组患儿在术后伤口出血、拔管后漏尿、非计划拔管等术后并发症发生率要明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组患儿约束使用时间要明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。证明根因分析法在降低尿道下裂患儿约束率的效果真实可靠，值得临床推广应用。

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