老年脑卒中病人口腔衰弱现状、评估与干预的研究进展

李 佳，朱蓝玉，刘 言，周王青，刘力硕

长春中医药大学，吉林 130117

口腔衰弱是指个体随着年龄增长及机体功能变化发展，导致与衰老相关的各种口腔状况（牙齿数量、口腔卫生、口腔功能等）发生变化，同时伴有对口腔健康兴趣下降、身心储备能力下降以及进食功能障碍，即身体和心理两方面的不适应感[1]。近年来，脑卒中病人身体衰弱、相关口腔问题等逐渐成为研究热点，这些与年龄相关的口腔衰弱是脑卒中病人衰弱的前兆。身体衰弱与口腔衰弱的联系密切，有针对性的口腔衰弱健康管理更为重要[2]。发达国家对老年脑卒中病人的口腔健康评估和干预探索较多，国内对于口腔健康管理尚未统一[3]。本研究从老年脑卒中病人口腔衰弱与身体衰弱的关联出发，进一步探讨老年脑卒中病人健康管理的评估、干预措施等内容，为护理人员的干预措施提供可行性依据，旨在提高脑卒中病人的口腔健康状况，为相关临床实践和科研提供参考。

1 研究现状

1.1 老年脑卒中病人口腔衰弱

口腔健康受损，如牙齿脱落和主观进食困难，直接导致身体衰退和功能残疾，并导致衰弱。口腔健康的标准是牙齿清洁、无龋洞、无疼痛感、牙龈颜色正常、无出血现象[4]。口腔衰弱与脑卒中之间存在广泛联系，长期的牙周致病菌感染及其引发的免疫反应会加重脑卒中风险，成为缺血性脑卒中发展的独立危险因素。口腔健康状况不佳，通常被称为口腔衰弱，与不良健康结果有关，导致严重的并发症，如肺炎、吞咽困难、偏瘫和认知障碍，会进一步阻碍独立的口腔护理[5]。研究表明，在社区环境中进行适当的干预可能会改善居民的口腔功能[6]。因此,积极开展老年人口腔问题的评估、预防和管理有非常重要的现实意义。

1.2 老年脑卒中病人口腔健康评估

研究显示，在早期阶段预防衰弱、评估口腔功能以及社会支持具有重要作用[7]。口腔护理评估可以促进有护理需求老年人的口腔健康和卫生记录。而目前老年脑卒中病人口腔护理情况处于较低水平，国内外并没有统一的护理方案。研究显示，72.7%的英国脑卒中单元都没有制定具体、可行的口腔健康护理方案，仅有不到20.0%的护理单元加强了病人和照护者的健康教育干预措施[8]。Bangee 等[9]对大多数的澳大利亚医院调查显示，仅30%的澳大利亚医院报告有一般的口腔护理方案，13%的澳大利亚医院报告使用口腔护理评估工具。在我国，尚未开展较多老年脑卒中病人口腔健康的社区筛查和口腔护理评估等项目，对相关情况报道较少。Dai 等[10]研究强调了口腔卫生计划在脑卒中门诊康复中的价值，并为倡导将口腔卫生护理计划纳入具有正常认知能力的脑卒中门诊康复提供了证据，这也在一定程度上影响了脑卒中病人的口腔健康状况。

2 评估工具

2.1 口腔衰弱评估

2.1.1 6 项口腔衰弱指数（OFI-6）

6 项口腔衰弱指数是目前口腔衰弱应用最广泛的筛查工具。Tanaka 等[11]通过对2 011 名参与者在基线评估的16 项口腔测量中，找到6 项可能导致口腔衰弱的因素，即天然牙齿数量（＜20 颗），咀嚼能力，“ta”的发音口腔运动技能（男性每秒＜5.2 次；女性每秒＜5.4次）、舌压（男性＜27.4 kPa，女性＜26.5 kPa）、主观咀嚼困难(吃坚硬食物是否存在主观困难)以及主观吞咽困难(喝水是否发生呛咳)。在这6 项口腔健康措施中的3 项或更多中，口腔衰弱被定义为状况不佳，在2 项或更少的措施中，口腔衰弱前状态被定义为状况不佳。通过对病人进行测量显示，口腔和身体衰弱之间也存在关联。同时牙齿计数是临床友好的信息，可以在老年人的综合老年评估中轻松检索。

2.1.2 8 项口腔衰弱指数（OFI-8）

2021 年，Tanaka 等[12]建议使用8 项口腔衰弱指数来筛查社区老年人口腔健康的风险以及对长期护理需求认证。其可以通过评估获得牙科护理机会有限的病人发生口腔衰弱的个体风险，帮助提高社区人群的口腔健康素养和对口腔衰弱的认识。8 项口腔衰弱指数是1 份8 项筛选问卷，包括是否使用义齿、吞咽能力、咀嚼能力、口腔健康相关行为以及社会参与度5 个方面，总分0～11 分，分数越高，表明口腔健康状况越差。同时评分增加1 分，新发口腔衰弱风险增加1.3 倍，残疾风险增加1.1 倍。因此，8 项口腔衰弱指数有助于识别有口腔衰弱和功能障碍风险的个体，还可以提高口腔护理意识并促进其吸收。但8 项口腔衰弱指数作为口腔健康指标是基于问卷调查，口腔功能包括咀嚼功能和吞咽功能，未经牙科或口腔专家评估，仍然需要在今后的研究中进一步完善和优化[13]。

2.2 口腔健康评估

2.2.1 口腔评估指南(Oral Assessment Guide,OAG)

口腔评估指南及其改编量表于1988 年由Eilers等[14]提出，用于口腔黏膜疾病放化疗病人口腔健康的评估。Andersson 等[15]进行了一项包括16 例血液学病人的试点研究，使用口腔评估指南评估口腔状态并测试其可靠性，口腔评估指南包括吞咽、声音、唾液、黏膜等8 个方面，各条目采用1～3 分评分，总分8～24 分。之后该量表经Andersson 等[16]进行改编，改编后量表Cronbach's α 系数为0.69，被主要应用于老年脑卒中康复期病人的口腔健康评估中。该评估指南的使用普适性较高，但是需要专业人员的参与，并关注老年人的主观感受。

2.2.2 口腔健康评估工具（Oral Health Assessment Tool,OHAT）

该量表由澳大利亚学者Chalmers 等[17]于2005 年修订，结合口周局部情况评估口腔健康情况，适用于老年人口健康状况的筛查和研究。包括嘴唇、舌头、牙龈、唾液、自然牙、义齿、口腔清洁和牙痛状况8 个条目，采用Likert 3 级评分法，“正常”计0 分，“不正常”计2 分，总分0～16 分，分值越高，表明口腔健康情况越差。口腔健康评估工具是加拿大口腔指南推荐的常用口腔评估工具[18]，是老年人口腔健康最简单的筛查和评估工具，同时也适用于意识障碍的老年脑卒中病人。王劼琼等[19]对汉化的口腔健康评估工具进行信效度检验和评价，其Cronbach's α 系数为0.710,也证明了这一评估工具在国内良好的实用度。

2.2.3 老年口腔健康评价指数（Generic Oral Health Assessment Index，GOHAI)

该量表由美国学者于1990 年提出，旨在评估老年人的口腔健康问题，包括生理功能、心理社会功能和疼痛不适3 个方面，共12 个问题，总分12～60 分，得分越高，表示口腔健康状况越好，其在不同人群测试中获得了良好的内部一致性和可靠性[20]。Wong 等[21]在2002年将该健康评价指数引入我国。凌均棨等[22]修订老年口腔健康评价指数修订，包括12 个条目，采用Likert 5级评分法，“无”计1 分，“很经常”计5 分，总分0～60分，Cronbach's α 系数为0.81，具有良好的可信度。该量表属于自我评定工具，因此需要注意老年脑卒中病人的认知功能。

单靠临床指标不足以评估口腔健康。除了健康和疾病之外，口腔健康还包括身体、心理和社会方面幸福感的社会牙科指标。个体的适应能力也会影响病人口腔健康相关生活质量[23]。近年来，口腔健康影响概况、口腔对生活行为的影响和老年口腔健康评价指数等指标也已被用于衡量病人口腔健康相关生活质量。

2.2.4 老年人口腔健康相关自我效能量表（the Geriatric Self-Efficacy Scale for Oral Health，GSEOH）

2017 年，Ohara 等[24]编制了老年人口腔健康相关自我效能量表，并将其应用于日本老年人口腔疾患病人的自我效能评价中。徐宇馨等[25]在此基础上提出的中文版老年人口腔健康相关自我效能量表，包括口腔卫生习惯维度（条目1～8）、口腔功能维度（条目9～17）及口腔就诊习惯维度（条目18～20）3 个维度，共20 个条目。采 Likert 4 级评分法,“完全没有自信”计1 分，“非常有自信”计4 分，总分20～80 分,得分越高，表明自我效能水平越高。量表的Cronbach's α 系数为0.913，具有良好的信度。护理人员可以结合其他评估工具，评价干预措施，找到脑卒中病人最优的干预方案。

2.2.5 口腔保健自我效能量表（Self-Efficacy Scale for Self-Care，SESS）

我国老年脑卒中口腔健康评估研究较少，口腔保健自我效能量表为常用工具，其由Kakudate 于2007 年编制，2015 年汉化形成中文版[26]。主要包括口腔就诊、正确刷牙、平衡饮食3 个维度，共15 个条目，采用Likert 5 级评分法，总分15～75 分，其Cronbach's α 系数为0.86。该量表在老年人群中开展口腔健康水平研究。简单、廉价的口腔卫生制度为有或无吞咽困难的住院脑卒中病人带来了积极的结局。跨学科团队易于实施的口腔健康评估和口腔卫生制度可以纳入标准脑卒中护理，并产生积极影响[5]。

3 干预方案

3.1 病人日常的健康教育

许文馨等[27]研究表明，居家失能老人口腔健康成为独立危险因素，不利于病人身心健康的恢复。Iwao等[28]同样证实，坚持进行为期3 个月的健康计划，在完成计划1 年后能有效保持口腔功能的改善。良好的肢体功能锻炼对口腔健康有正向作用，可督促口腔日常保健行为。正确的认知功能对健康行为也更有依从性，有利于机体情绪态度的积极转变，发挥良好推动力。因此，护理工作过程中应加强口腔健康教育，参与者需要在家庭环境中进行更完善的口腔护理教育，但是对于认知行为存在问题的原因也需要进一步研究，以促进干预措施的实施。同时，刷牙频次规律也被证明与口腔健康相关生活质量呈正相关[29]，与于虹等[30]的研究结果相同。建议提高对口腔健康重要性的认识，并为参与脑卒中病人日常护理的人员实施实用的口腔护理指南。但目前仍然缺乏高质量的证据，脑卒中后病人口腔保健的最佳措施有待进一步探索。

3.2 护理人员的行为规范

研究表明，由于缺乏统一的质量评价标准，护理质量评估不一、护理人员教育缺乏均对老年脑卒中病人口腔健康护理造成不同的影响，不能根据病人病情的动态发展和个性化需求提供最佳的口腔护理[31]。然而，护理人员介导的运动计划有可能改善脑卒中病人的身体功能、活动和参与度方面的预后。此外，护理人员积极地参与康复过程，能够有效增加病人赋权，减轻护理人员负担，并更有助于病人从医院照顾过渡到家庭环境。在循证调查的基础上，经过有效的口腔护理方案培训，可以将护士行为依从率由原来的11.43%～57.14%提高到100.00%，并有效提高病人口腔健康护理效果[32]。护理培训和教育的发展以及基于证据的口腔护理方案可能潜在地有益于老年脑卒中病人的护理和结局，并在脑卒中护理中得到广泛实施。

3.3 多学科合作交流

确定照护者介导的运动（caregiver-mediated exercise，CME）可以改善脑卒中病人的功能和与健康相关的生活质量，并确定对照护者负担的影响。通过提高医疗保健专业人员对脑卒中后口腔护理潜在健康益处的认识，可以改善脑卒中后的口腔护理。需要进一步研究以制定和评估脑卒中护理中口腔护理的提供情况，以便为循证教育和实践提供信息[33]。Obana 等[34]研究显示,通过实施医疗和牙科专业人员的跨学科合作，可以改善脑卒中病人急性期的口腔健康状况，包括护士进行专业的口腔保健教育和培训，正确使用评估工具并与医疗团队制定个性化的治疗方案。

4 启示

4.1 完善口腔健康评估，强化预防性的口腔健康护理

对于因脑卒中等神经系统疾病而受到限制的老年病人来说，口腔护理的常规实践可能成为一个挑战。Aro 等[35]研究显示，绝大多数护士在口腔保健实践方面自我效能感较低，并希望获得有关该主题的更多信息。说明针对专业护理人员提供口腔卫生护理的临床实践并不理想，脑卒中护理的口腔健康知识存在不足，严重影响脑卒中病人康复效果。因此，有关口腔护理和相关方案的教育对于推进口腔护理实践和改善脑卒中恢复是必要的。在医院和社区对医疗工作人员进行专业化培训，熟悉掌握评估工具，并对评估工具的使用和选择提供指导性建议和统一标准。同时，密切监测病人症状和评估指标的变化，以促进脑卒中老年病人口腔健康的动态化管理，及时发现存在问题，包括长期护理机构中加强护理人员对牙科卫生的宣传，院内开展健康相关教育培训，提高护理人员自我效能感。

4.2 开展循证研究，指导常规口腔护理措施

在急性脑卒中病人中，保持舌头卫生和舌头功能对预后管理非常重要[36]。研究显示，口腔保健干预措施可以改善老年病人假牙和脑卒中幸存者的清洁度以及提供者的知识和态度[37]。口腔清洁每天2 次，使用抗菌牙膏结合口内清洁，被证明是改善口腔健康最有希望的干预措施[38]。同时，通过开展病房主题讲座和社区教育等方式加强对老年病人口腔护理健康教育，鼓励并协助病人养成良好的口腔护理习惯，提高护理质量。

4.3 鼓励多学科交流，常态系统化管理

病人发生脑卒中后，包括口腔护理在内的日常生活活动可能具有挑战性。一些脑卒中幸存者无法独立完成口腔护理，需要医疗保健专业人员和护理合作伙伴的帮助。研究表明，护理团队应加强自身口腔专业护理的学习，结合跨学科专业团队制定治疗方案，实行动态评估，掌握专业的口腔专业技术，满足病人动态需求，从而更好地促进老年脑卒中病人口腔护理系统化管理[39]。日本早期研究显示，与牙科医生、牙科保健员共同干预实施的口腔衰弱测量计划能有效缓解口腔衰弱，该计划包括预备性口语练习、张口训练、舌压训练、韵律训练和咀嚼训练[40]。澳大利亚调查研究表明，病人的牙科检查和评估应由注册护士进行，然后由口腔健康专业人员，如牙医或口腔健康治疗师进行，健康心理治疗师应对病人进行心理支持。此外，电动口腔护理工具、非电动工具以及对非电动工具的适应性也是帮助脑卒中病人克服口腔护理障碍的技术。因此，多学科交流合作能更有效管理口腔衰弱，可促进口腔健康，预防或改善身体衰弱和护理需求。

5 小结

综上所述，口腔衰弱可能是脑卒中病人口腔健康状况不佳的体现，维持或增强口腔功能、加强口腔衰弱的护理干预要从多个维度着手。国外老年脑卒中病人口腔健康的相关研究开展较早,评估工具较多,客观和主观兼具,为我国脑卒中病人口腔健康的评估、干预、治疗提供了参考，为实践提供了指导。结合适当的口腔自我护理、口腔功能的习惯性锻炼和定期的专业检查预防口腔衰弱是脑卒中老年病人口腔健康管理的研究方向。完善口腔健康评估、开展循证研究、鼓励多学科交流并且构建评估管理体系是老年脑卒中病人口腔健康管理的主要内容。老年脑卒中病人口腔护理应做到早预防、早发现、早治疗,避免口腔感染和出现系列并发症,减少不必要医疗支出和不良体验,采取积极、有效的干预措施减少口腔疾患的发生，提高病人的健康生活质量。