中医护理技术在复发性口腔溃疡中应用的研究进展

杨思佳，吴 山，杜劲松，李 力*，郑丹妮，叶春红，曾亦君

1.杭州师范大学，浙江 311121；2.杭州师范大学附属医院

复发性口腔溃疡(recurrent oral ulcer，ROU)，亦称复发性阿弗他溃疡或复发性阿弗他口炎，是一种常见的口腔黏膜疾病，发病率为5%～66%[1]。临床常累及唇、舌、软腭等黏膜部位，且多伴局部肿痛。因复发性口腔溃疡复发率高且病情缠绵难愈，严重影响病人生活质量，长此以往亦会对病人的身心健康带来严重伤害[2]。

现代医学对于复发性口腔溃疡发病机制仍不明确。研究表明,饮食习惯、精神创伤、免疫紊乱以及遗传因素与其发病相关[3]。目前,现代医学对于复发性口腔溃疡治疗仍以糖皮质激素、靶向分子抑制剂等药物局部抗感染治疗为主，这无法减少病情的反复，且上述药物长期使用常造成一些病人难以承受的不良反应[4]。近年来，随着中医护理技术在临床中的推广运用，其干预疗效逐渐被认可，且表现出简便、效廉、易于推广的特性，已成为治疗复发性口腔溃疡的必要措施。基于此，本研究就复发性口腔溃疡的病因病机、证候分型及常见中医护理技术在复发性口腔溃疡中的应用现况进行综述。

1 复发性口腔溃疡病因病机及证候分型

中医古籍对复发性口腔溃疡没有记载，根据其临床特征，可归属于中医学“口疮”“口疳”“口糜”的范畴。最早记载于《素问·气交变大论》：“岁金不及，炎火上行……民病口疮……”可见，口舌生疮，为火热炽盛之象。此后，医家对本病的认识逐渐加深。《圣济总录》载：“口疮，因心脾有热，上焦气冲……”，心气通于舌，心火上炎，则舌红生疮；脾气通于口，脾主运化，功能失调则酿热生疮。故中医认为本病病因病机以“火”为主，加之先天禀赋异常或后天饮食劳倦、情志不遂等，致使心、脾等的脏腑功能失调，循经炎上而发。常见证型为心脾积热证、胃火炽盛证、阴虚火旺证、脾虚阴火证和脾肾阳虚证[5]。

2 中医护理技术在复发性口腔溃疡中的应用

中医学治疗复发性口腔溃疡的历史悠久，其干预除内治优势以外，还可围绕治火调脾胃实施中医护理特色的外治疗法。根据古籍及临床资料记载，复发性口腔溃疡中医护理技术主要包括灸法、耳穴埋豆、中药外敷、推拿疗法等，其对于复发性口腔溃疡的治疗和护理极其重要。

2.1 灸法

灸法是中医特色疗法之一，《医学入门》谓：“虚者灸之，使火气以助元气也”，故灸法多被用于虚证的治疗。现代研究发现，灸法不仅能调节血液循环，还能通过神经系统实现对机体的整体调控[6]。临床灸法形式多样，可采用艾灸（如麦粒灸、盒灸）、药线点灸干预不同证型及病程的复发性口腔溃疡病人。杨梅等[7]运用麦粒灸对脾肾阳虚证复发性口腔溃疡病人予以治疗，结果表明，麦粒灸能快速改善急性期病人的溃疡症状，而中医症候改善情况在中后期更明显。

麦熙[8]研究表明，取足三里、神阙穴盒灸对脾胃虚寒证复发性口腔溃疡病人有理想的疗效，且能延长发作周期。此外，随着中医药的广泛应用，其治疗复发性口腔溃疡渐显成效。刘姣等[9]为复发性口腔溃疡病人行壮医药线点灸治疗，治疗后采用局部治疗疗效评价试行标准（DP 分级法）评定疗效，发现予以壮医药线点灸治疗后病人近远期疗效均佳。可见，灸法能在一定程度上改善复发性口腔溃疡病人的相关症状及预后，但使用其他灸法治疗不同证型复发性口腔溃疡的研究较少，有待进一步探索。

2.2 穴位敷贴

穴位敷贴医治复发性口腔溃疡由来已久，《本草纲目》载：“口舌生疮者，以茱萸末醋调贴足心”，古人用中草药制成药饼贴敷于相应穴位，在局部刺激下，引火下行以治疗复发性口腔溃疡。现代医者也有用此方法进行医治，如赵翔宇[10]证实相较于西药组，予以穴位敷贴（茱萸末贴于涌泉穴）配合中药口服治疗，在复发性口腔溃疡中应用价值更高。张军梅[11]将穴位敷贴（贴于涌泉、足三里、气海等穴）应用于脾肾阳虚证复发性口腔溃疡，也取得不错的成效。此外，王明杰等[12]采用中药贴脐配合温针法治疗脾虚湿困证复发性口腔溃疡病人，结果显示其总有效率为96.7%，且可延长溃疡复发间歇期。在此类研究中，涌泉穴、神阙穴为穴位敷贴治疗复发性口腔溃疡常用穴位。涌泉穴位于足心，为元阴元阳之起源地，有滋阴降火的功效；神阙穴位于脐部，为经络之总枢，可使药物通经贯络而达全身。由此认为，穴位敷贴对复发性口腔溃疡的治疗具有实际意义。

2.3 穴位注射

穴位注射又称水针疗法，是指将小剂量药物注入特定穴位，达到药穴相配的综合效应。采用泻火解毒、疏风散热的药物可对实热型复发性口腔溃疡起到事半功倍之效。洪顺垣等[13]运用耳穴注射（取胃俞、足三里予以双黄连注射液）治疗胃火上炎证复发性口腔溃疡病人，结果显示，观察组总有效率为97.5%，口干、便秘等火热症状改善优佳，且可降低血清肿瘤坏死因子（TNF）-α 水平，进而抑制炎症进展，为进一步探索其作用机制提供依据。王甜甜等[14]予穴位注射（取心俞、脾俞、足三里予以双黄连注射液）配合火针治疗心脾积热证复发性口腔溃疡病人，结果表明，该疗法对于轻中重度复发性口腔溃疡均有效，且中重度复发性口腔溃疡治疗组疗效较对照组更显著，同时还发现随病人病程延长、年龄增长，疗效呈下降趋势。在后续研究中，其还将该疗法施以不同证型复发性口腔溃疡病人，均获得满意疗效[15]。值得注意的是，目前涉及穴位注射配合针刺治疗复发性口腔溃疡研究虽较多，但多为同一研究者的研究。

2.4 中药外敷

直达病所是中药外敷最突出的特点，尤其适用不肯服药之人、不便服药之症及急性发作期者。历代医家对口疮论述颇多，东汉张仲景曾提到甘草、干姜相配可治疗复发性口腔溃疡；明代孙一奎医方则是将薄荷、黄柏等分加入青黛而成。后世中药外用疗法也继承了传统中医药理念。秦风霞等[16]予自制口疮灵方治疗复发性口腔溃疡病人，其将金银花、薄荷、甘草、青黛、黄连、细辛等，涂抹于病人溃疡处，每日4 次，持续1 个月，研究结果显示，两组治疗前后病情、免疫功能改善情况差异有统计学意义。与李雪[17]的研究结果一致。此外，郭杨志等[18-19]使用自制方治疗轻型、重型复发性口腔溃疡病人，疗效均佳，表明中药外敷适宜用于不同程度复发性口腔溃疡。有研究表明，可予以马应龙龙珠软膏、口疮消痛散对复发性口腔溃疡进行治疗[20-21]。但中药外敷的最佳中药方剂、适宜剂量等仍须进一步循证研究。同时，中药外敷可能引发局部皮肤过敏反应，易过敏的病人需慎用[22]。

2.5 耳穴埋豆

中医认为经络与耳紧密相连，《灵枢》曰：“十二经脉上结于耳”，而脏腑经脉失调无不反映于口，刺激耳穴可疏通口部相关经脉，起到行气活血、调养脏腑的作用。张志燕[23]在辨证分型的基础上，对复发性口腔溃疡病人予以耳穴埋豆（取舌、神门、耳尖、肾上腺、内分泌等穴）及中药治疗。嘱病人每日自行按压，每次1～2 min，每周贴压2 次。治疗后发现治疗效果尤佳，且可提高生活质量。王丽等[24]行耳穴埋豆配合中药口服治疗复发性口腔溃疡，操作方法为耳部取心、脾、口、舌、神门、肾上腺等穴，王不留行籽固定，按压以发麻胀痛为度，每日4 次或5 次，每次1～5 min，隔3 d 更换1 次，10～15 d 为1 疗程，结果显示，该法镇痛作用好，且病人的生活质量也得到提高。耳穴埋豆无创且操作简单，备受病人喜爱，但多数研究存在按压时长、评价标准等不统一，需进行标准化研究。

2.6 推拿疗法

推拿是传承千年的传统中医手法，自古就有推拿治疗复发性口腔溃疡的记载，《幼科推拿秘书》谓：“推心火，凡心火动，口疮弄舌……皆宜推而清之”。现代研究也发现，通过穴位按摩引起机体的应急反应，可使大脑皮层的失衡状态得以恢复[25]。王金玄等[26]在联合口腔操基础上为复发性口腔溃疡病人行穴位按摩，选取颈部廉泉穴、足内侧照海穴及手部阳谷穴三穴进行点按，每次5～10 min，每日2 次，连续干预半年后比较两组病人心理痛苦程度与溃疡复发率，发现治疗组效果更佳。因推拿方便易行，且能避免患儿承受针药之苦，备受患儿家长的青睐。小儿推拿取穴多分布在手部，以五经（即脾经、肝经、心经、肺经、肾经）为常用[27]。李施[28]对小儿复发性口腔溃疡运用推拿（取心经、脾经及内劳宫穴）辅以中药方剂的治疗方法，成效显著。此外，推拿前应评估病人是否存在出血、血栓等禁忌证，同时操作者应保持手法柔和、力度适中。

2.7 拔罐疗法

拔罐疗法最早见于《五十二病方》，晋代葛洪《肘后备急方》中将其称为“角法”。拔罐疗法医治口腔类疾病拥有悠久历史，复发性口腔溃疡是其适应证之一。研究证实，血液循环促进理论是拔罐疗法发挥疗效的主要生理学机制[29]。陶冬梅等[30]将复发性口腔溃疡病人分为急性期和缓解期施以干预，前者以中药治疗为主；后者根据疾病特点，治疗时取心俞、脾俞、胃俞、足三里等穴，每晚睡前予以穴位拔罐，每次10～20 min，取得肯定的疗效。然而，近几年拔罐疗法在复发性口腔溃疡治疗中未见应用，这可能与古籍记载零散、历史发展源流不明确等原因有关，也可能与拔罐疗法临床适宜病症和优势病症的研究内容稀缺有关。

2.8 联合疗法

目前，部分学者将2 种或2 种以上中医护理技术应用于复发性口腔溃疡。罗岗[31]在常规护理的基础上给予湿热质复发性口腔溃疡病人穴位敷贴、耳穴埋豆联合疗法，充分发挥两者优势。张宝琴等[32]采取中医护理模式，研究显示，治疗组护理满意度(98.10%)明显优于对照组(74.29%)，穴位注射、穴位敷贴和中药外敷等联合使用临床推广价值高。邓筠[33]在临床试验时，从中医体质辨识的角度论治，予以穴位敷贴配合中药沐足的治疗方法，同样取得满意的效果。此外，也有研究采用推拿联合中药外敷对小儿心脾积热证复发性口腔溃疡进行干预，疗效理想[34]。从整体上看，复发性口腔溃疡联合疗法的报道较少，可能导致疗效局限。另外，多法联合应用不可避免会产生较多的混杂因素，导致其临床重复验证困难。

3 小结

中医护理技术为复发性口腔溃疡的治疗提供了新思路，其在改善复发性口腔溃疡相关症状、提高愈后质量、降低溃疡复发等方面的近远期疗效均有较明显的优势，但也存在以下几方面问题：1）多数报道缺乏较为周密的设计，不能做到随机对照，且样本量小、追踪观察时间短，削弱了研究的可靠性；2）中医护理技术在复发性口腔溃疡中的应用并不广泛，如涉及拔罐、中药沐足等的研究甚少；3）复发性口腔溃疡病因复杂，但临床上大多研究仅施用一种中医护理技术，影响了其有效性的体现；4）大部分研究鲜有对中医护理技术机理的分析，对复发性口腔溃疡证候分型也较少提及；5）尽管灸法、穴位敷贴等已被《口疮中医临床实践指南(2018)》[35]推荐使用，但施以某种中医护理技术时，对操作内容、评价指标缺乏统一标准，且尚无可依据的中医护理指南或专家共识，导致大范围推广实施受限；6）临床中医护理专科人才储备不足，且中医护理技术的选择及使用存在处方权限。今后需开展更多大规模临床研究加以完善，逐渐探索出一条以中医辨证理论为基础、以中医护理技术为特色的复发性口腔溃疡临床护理路径。