经口气管插管病人口腔黏膜压力性损伤护理的研究进展

唐 莉，李 敏，姚 倩

1.湖州师范学院护理学院，浙江 313000；2.湖州市中心医院

黏膜压力性损伤（mucosal membrane pressure injury，MMPI）的概念于2016 年美国压力咨询委员会（NPLAP）提出，是指由于医疗设备的持续压力而导致的黏膜组织损伤[1]。病人依赖经黏膜放置的医疗设备是黏膜压力性损伤的主要危险因素，可发生在口腔、鼻腔、气道以及泌尿道等部位，具有反复发生、重叠以及愈合快等特点,且发生位置隐蔽，一经发现，大部分的黏膜都已破溃或出血。研究表明，重症监护室（intensive care unit，ICU）需机械通气的病人高达35%～70%，病人黏膜压力性损伤的发生率为22.6%～45.0%[2-4]。在所有侵入性器械导致的黏膜压力性损伤中，经口气管插管导致的口腔黏膜压力性损伤在临床中较常见。经口气管插管所导致的口腔黏膜压力性损伤会造成病人不适、疼痛、感染、组织粘连、功能障碍和不良等异常，增加病人的痛苦，延长住院时间，加重医疗负担，严重时还会造成医患沟通障碍，引发医疗纠纷[5]。因此，预防和治疗黏膜压力性损伤是护理工作的重点和难点，应加强对黏膜压力性损伤的关注。本研究就口腔黏膜压力性损伤的发生概况、评估工具以及影响因素等进行综述，旨在为预防口腔黏膜压力性损伤的临床实践提供理论依据。

1 口腔黏膜压力性损伤的流行病学

研究表明，气管插管是导致口腔黏膜压力性损伤的独立危险因素，呈上升趋势[6]。Zaratkiewicz 等[7]发现，1.25%气管插管病人发生口腔黏膜压力性损伤；Kim 等[8-9]2 项研究表明，口腔黏膜压力性损伤的发生率分别为22.6%和27.9%。韩国学者Kim 等[10]前瞻性收集30 d 口腔黏膜压力性损伤的发生情况，得出口腔上、下、联合部位黏膜压力性损伤发生率分别为36.3%、11.5%、7.1%；Choi 等[11]研究显示，口腔黏膜压力性损伤的发生率为2.1%～20.6%。Fulbrook 等[2]对414 例黏膜压力性损伤病人进行了回顾性分析，发现70.3%的黏膜压力性损伤是由经口插管引起的，最常见的损伤部位为嘴唇（35.6%)和口腔(28.8%)。总体而言，国外经口插管的病人口腔黏膜压力性损伤的发生率为1.25%～45.00%。在我国，对于插管病人发生口腔黏膜压力性损伤的报道较少。刘迪[12]研究表明，在急诊重症监护室（emergency intensive care unit，EICU）经口气管插管病人中，口腔黏膜压力性损伤发生率为25.9%（41/158），下唇发生率最高（29.9%），其次为硬腭（20.7%）。农礼荣等[13]研究表明，5.97%插管的病人发生了口腔黏膜压力性损伤（19/318）；秦丽丽等[14]研究显示，156 例气管插管病人压力性损伤的发生率为23.7%。刘国华等[15]观察56 例气管插管的病人，其中35 例（35.7%）发生面部及黏膜压力性损伤；在品管圈改进预防下，面部损伤和口腔黏膜压力性损伤的发生率下降为11.7%。综上所述，我国口腔黏膜压力性损伤的发生率为5.97%～35.71%。国内外研究表明，插管后的口腔黏膜压力性损伤发生率高，特别是ICU危重病人，然而，不同的研究对象和方法因国家和区域的不同而造成研究结果存在差异，可能与评估标准不统一、认识局限以及样本量等因素有关[16]。

2 口腔黏膜压力性损伤的评估工具

目前，口腔黏膜压力性损伤的评估尚无统一的规范和公认的分期。由于黏膜的解剖特征，需要在没有分期的基础上作出判断，而目前国际上常用的压力性损伤评估工具还不能作为有效评估黏膜压力性损伤的标准[1,17]，尚未检索到国内外针对口腔黏膜压力性损伤的专用评估工具。现阶段，国内外使用最广泛的医疗器械相关压力性损伤（medical device-related pressure injury，MDRPI）风险评估工具有PI 普适性量表(Braden 压疮评分量表、Norton 压疮风险评估量表）和ICU 危重病人专用量表（Cubbin & Jackson 评估表、S.S.评估表）等，尽管可以对ICU 病人黏膜压力性损伤的危险进行一定预测，但其精确度仍需进一步改进。黄庆萍等[18]依据国内外相关文献，编制了ICU 病人黏膜压力性损伤风险评估量表，但其条目较多、评估范围广、针对性差，在临床上应用需进一步完善，亟待制订更适用的风险评估工具。临床关于黏膜压力性损伤的评估工具很多，尚无国际公认的黏膜压力性损伤的专用评估工具和分期。

澳大利亚学者Reaper 等[19]开发的ROMPIS 评估量表对口腔黏膜压力性损伤的诊断具有一定参考价值，但此量表仅在单中心、小样本研究中进行验证，且该量表的评估依赖临床护士的信心或经验，信度仅为0.31，量表准确性和可靠性尚需进一步验证。尽管有一些限制，但ROMPIS 评估量表仍可用于ICU 病人黏膜压力性损伤的评估，并为开发新的评估工具提供依据。该量表将口腔黏膜压力性损伤划分3 个阶段，第1阶段为嘴唇和颊黏膜发红和分界，没有可见的上皮组织破坏或丢失、溃疡或水疱。此外，嘴角出现不可漂白红斑。第2 阶段为颊黏膜的破坏和分化，表现为黏膜组织上的水疱、软凝块或凝块；非角化上皮组织的表面缺失；或对嘴角的表皮和真皮层的损伤，而没有对下面的筋膜损伤的证据。第3 阶段为黏膜和黏膜下组织的丧失，如嘴唇或嘴角的筋膜和下层肌肉的损伤/暴露所证明。Fitzgerald 等[3]通过对ROMPIS 评估量表进行改良和临床评估，改良后的M-POMPIS 量表对口腔黏膜压力性损伤的诊断具有较好的评估作用，该量表能提高对口腔黏膜压力性损伤的诊断正确率，并能促进护理人员对黏膜压力性损伤的认识和态度。目前尚无公认的黏膜压力性损伤的评估标准，对于ROMPIS 评估量表，不同地区、不同病人采用不同的安全管理方法，其在国内使用仍有一定的局限性，所以应根据现有基础，开发适用于我国的黏膜压力性损伤的评估标准，从而指导相关护理工作。

3 口腔黏膜压力性损伤的影响因素

早期识别发生黏膜压力性损伤的相关危险因素，是实施有效预防措施的基础。口腔黏膜压力性损伤的发生是由多方面导致的，目前国内外有关气管插管引起的黏膜压力性损伤的研究仅局限于回顾性或前瞻性观察研究，研究结果也存在显著差异。由于口腔黏膜压力性损伤的相关危险因素尚未进行量化分析，无法对高危人群进行精准鉴别，亟待开发适用范围更广泛的风险预测模型。

3.1 病人自身因素

ICU 危重病人是黏膜压力性损伤的高发群体，且多见于老年人。研究表明，黏膜压力性损伤的发生风险随着年龄的增大而增高，这与疾病引起的机体代谢紊乱、免疫功能低下、营养不良等有关[20]。然而，秦丽丽等[14]发现，在气管插管病人中，黏膜压力性损伤的发生与年龄无关。章静等[21]则认为，口唇压力性损伤发生风险与年龄呈正相关，并随着年龄的增长而升高，但不同年龄组病人插管后，口腔黏膜压力性损伤的发生无显著差异。口腔黏膜压力性损伤的发生与口腔黏膜干燥、细菌定植等有关[22]，因此在插管期间要注意保持口腔清洁、湿润。病人无意识地咀嚼咬合导管，可能会增加口腔黏膜压力性损伤的发生风险，这是由于导管固定设备和硬质材料造成下嘴唇压力升高[10,23]。因此，要经常检查口腔黏膜，重新定位导管装置，并根据病人的情况做出相应的调整[24]。

3.2 生理因素

研究表明，血清清蛋白、血红蛋白、红细胞压积是影响口腔黏膜压力性损伤发生风险的重要影响因素。血清清蛋白是血浆中的主要蛋白成分，其在维持血液渗透压、代谢物质输送和营养等方面发挥着重要的作用[10-11,25]。低血清清蛋白水平是影响口腔黏膜压力性损伤发生的重要因素，同时也是口腔黏膜压力性损伤发展的一个重要指标[11]。由于血清清蛋白含量太低，会对创面的愈合造成一定的影响，故需持续监测。但Kim 等[10]则认为，口腔黏膜压力性损伤与血清蛋白水平无关。因此，这2 个变量之间的关系有待于进一步的临床验证。研究显示，红细胞比容和血红蛋白是影响黏膜压力性损伤的主要因素[26]，但目前研究表明，两者对预测口腔黏膜压力性损伤的敏感性都较低，尚需进一步检验。

3.3 生物力学因素

医疗设备的放置是黏膜压力性损伤的主要危险因素[27-28]。研究表明，病人依赖经黏膜放置的器械、仪器的使用方式、仪器位置或装置不当、未按时检查装置以及未及时清除不必要的器械均会造成黏膜的损伤[29]。Genc 等[30]对2 种不同的导管固定方法进行比较，发现使用绷带的固定方式可以减少口腔黏膜压力性损伤的发生，提高病人的舒适度，这与Amrani 等[4]的研究结果相似。在气管插管后留置时间越长，病人的口腔黏膜就越容易受到压迫,这与长期使用医疗设备造成黏膜缺血、缺氧、坏死相关。因此，对于长期使用气管插管的病人如何预防是关键，临床上常用预防性敷料[25]，以缓解医疗器械的持续压力，实时监测和评估黏膜情况，以及对导管进行重新定位都可降低黏膜压力性损伤的发生风险。口腔黏膜评估应为每隔2 h 内进行，4 h 进行重新定位，可使病人口腔压力得到缓解。另外，如果已发生口腔黏膜压力性损伤，应及时进行干预预防，避免其进入下一阶段[27,31]。

3.4 特殊药物的使用

某些药物的使用也是导致口腔黏膜压力性损伤的危险因素之一。危重病人常使用如镇静药物、血管收缩药物[10-11]、抗凝药物[12]、皮质醇类药物，这都是导致口腔黏膜压力性损伤的危险因素。研究表明，插管病人在应用抗凝剂后容易发生口腔黏膜出血[12]，可能是由于抗凝药物所致的炎症，导致黏膜血流减少，易发生黏膜压力性损伤，故在用药过程中要注意观察病人口腔黏膜变化，及时采取干预措施。研究表明，镇静药物也是口腔黏膜压力性损伤的影响因素之一[10-11]，应用镇静药物病人经口插管后口腔黏膜压力性损伤的发生率较高，与镇静后病人无法表达自己的不适有关。因此，病人易发生口腔黏膜压力性损伤，与南悦伶[32]的研究结果一致。但与Kim 等[10]的研究结果不同，其认为非镇静病人更易出现口腔黏膜压力性损伤，这可能与病人下意识加大咬合力排除异物有一定关系，但镇静药物能否增加口腔黏膜压力性损伤的发生风险有待在临床上进一步证实。研究显示，血管收缩药物也是经口插管病人发生口腔黏膜压力性损伤的影响因素之一，与血管收缩剂诱导血管收缩以升高平均动脉压并抵消组织灌注不足有关[11-12]。因此，建议药物使用期间应记录给药时间、剂量以及输注持续时间。研究表明，类固醇药物可能会增加黏膜压力性损伤的发生风险[33]。Hampson 等[9]认为类固醇促进口腔黏膜压力性损伤的发病率，与Genc 等[30]的研究结果不符，其认为两者相关性不显著，因此，两者间的联系仍待进一步证实。

3.5 医护人员因素

医护人员在预防黏膜压力性损伤中扮演着重要角色，护士认识局限[34]、预防压力性损伤的态度、医护有效沟通以及行为水平[35-36]是黏膜压力性损伤的影响因素。病人出现黏膜压力性损伤的次数与医务工作者所接受的知识水平有直接关系。因此，正确地评估、识别黏膜压力性损伤是预防的重要环节，所以定期进行有关的护理知识训练，可以有效地改善重症病人的护理质量，为病人提供更好的医疗服务[15,24]。临床护士主动观察的态度也是口腔黏膜压力性损伤的主要影响因素，对其采取积极的预防措施，可有效地降低口腔黏膜压力性损伤的发生[36]。通过良好的医疗沟通和配备足够的医务人员也可降低其发生风险。此外，为防止气管插管意外滑脱，临床医师常将固定支架紧贴于病人脸部或唇部，不但会影响支架的定位和清洁，还会增加病人面部和口腔压力，从而导致皮肤和黏膜的损伤。因此，临床护士应重视对导管的监护与护理，使之保持合适的弹性。

3.6 口腔护理相关因素

多项研究表明，气管置管后首次口腔护理时间、口腔护理的方法、口腔护理溶液的选择、口腔护理的频次以及口腔温度、湿度、pH 值是气管插管留置期间导致口腔并发症的影响因素。但目前尚未检索到标准化方案指导气管插管病人置管期间的口腔管理[37-38]。

4 口腔黏膜压力性损伤的预防措施

定期黏膜损伤评估、重新定位安全装置和去除不必要的医疗装置是预防黏膜压力性损伤的常见预防策略[3,39-40]。

4.1 风险评估

早期进行危险评估及有效、针对性的防治措施是降低口腔黏膜压力性损伤的重要途径[2]。目前，国内外已有很多有关压力性损伤的风险评估方法，大部分都是以数值评分为主，但其灵敏度和特异度都不高，所以有必要开发黏膜压力性损伤的风险评估工具。

4.2 医疗器械的选择与佩戴

研究表明，口腔黏膜压力性损伤的发生与插管的型号以及固定方法有关。因此，气管导管的型号和固定方式要因人而异，对插管的松紧度要定时调整，按摩受压部位，及时更换位置[4,41]。研究表明，当导管固定装置向面部施加约260 mmHg/cm2的压力，并且口腔黏膜压力超过32 mmHg/cm2时，即可导致口腔黏膜压力性损伤，因此，应实时调节面部压力，避免持续受压[30]。

4.3 预防性敷料的使用

Amrani 等[4]研究表明，气管插管固定在中央部位是导致唇角和口腔黏膜压力性损伤的重要因素。因此，在器械下预防性应用专业敷料和特殊的衬垫，可减少病人唇部和口腔黏膜的压力[25]。目前，临床上常用的预防敷料包括泡沫敷料、水胶体敷料等，涂抹保护剂包括液状石蜡、脂性复合物软膏、中药成分涂抹剂等。

4.4 重新定位和移除不必要装置

多项研究表明，导管固定装置位于口腔或唇角导致口腔黏膜压力性损伤是没有差异的[4,10,41]，所以在口腔内插管时不推荐“安全”位置，应定时更换插管位置，减轻局部压力，防止黏膜压力性损伤的发生。另外，及时去除不必要的医疗设备也是有效的预防措施。

4.5 人员培训

Kang 等[34]认为，护士对黏膜压力性损伤的认知和态度是发生压力性损伤的主要影响因素。护理人员对黏膜压力性损伤的认知程度与其发生有直接联系，如不能对设备造成的影响进行有效评价以及对黏膜压力性损伤的防治认识不足。

4.6 其他预防措施

张艺等[42-43]提出戴明环（PDCA）管理模式能有效地预防口腔黏膜压力性损伤的发生，改善病人的舒适度。刘国华等[15]研究显示，采用多元化策略有效降低气管插管病人口腔黏膜压力性损伤的发生。

5 小结与展望

经口气管插管是导致口腔黏膜压力性损伤的重要原因，其他意识障碍、插管时间延长、镇静药物以及护士缺乏正确认知等因素都会对病人造成损害。目前，国内对口腔黏膜压力性损伤的研究较少，尚未对该风险因素进行量化，评估方法和评估指标亦尚未统一。因此，在未来的研究中，应结合我国实际情况，制定适合国内气管插管病人的风险评估模型，采取分层预防管理，并制定相应的防治措施，同时强化护理人员知识培训，以增加对病人的关注度，降低口腔黏膜压力性损伤的发生率。