缝扎牵拉宫颈在绝经期患者钳夹宫颈困难宫腔镜手术中的应用

王 丛 张玉媛 效小莉 史连耀 牛 玥 王丹妮 付凤仙

(北京大学航天临床医学院 航天中心医院妇产科,北京 100049)

绝经期女性子宫明显萎缩,特别是阴道及宫颈萎缩明显,宫腔镜手术操作具有一定的困难,宫颈是实施宫腔镜手术和其他子宫腔手术操作的必经之道,良好的子宫颈预处理已经成为实施宫腔镜手术的重要步骤和安全保障[1]。尽管宫颈预处理的方法很多,但绝经期患者阴道及宫颈明显萎缩,有些绝经期患者妇科检查难以见到宫颈阴道部,宫颈坚韧,宫颈钳无法或难以钳夹固定宫颈,且临床应用的手术宫腔镜外鞘直径多为8～10 mm,如何经狭窄阴道完成宫颈局部预处理、宫颈扩张及宫腔镜手术操作,给绝经期女性宫腔疾病的诊疗带来一定的困难。我院2020年4月～2022年4月成功完成宫腔镜手术1588例,其中绝经期宫腔镜手术431例,我们采用1-0可吸收线缝扎牵拉固定宫颈辅助完成绝经期患者钳夹宫颈困难宫腔镜手术36例,报道如下,旨在为钳夹宫颈困难宫腔镜手术操作提供一种临床辅助处理方法。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组36例,年龄51～86岁,(61.9±8.2)岁。孕产次G1～7P1～4。绝经时间1～31年,中位数11年。BMI 19.1～26.5,23.2±3.6。宫腔镜检查指征包括:绝经后出血12例,绝经后阴道排液3例,超声检查示宫腔内占位性病变3例,子宫内膜厚度≥5 mm 4例,宫腔积液2例,初次取出宫内节育器12例。超声提示:子宫萎缩25例,子宫正常大小11例,其中子宫正常大小者均合并子宫肌瘤。合并原发性高血压和(或)糖尿病14例;恶性肿瘤9例,其中乳腺癌1例,结肠癌1例,肺癌1例,宫颈癌6例;子宫肌瘤12例。宫颈癌放疗后6例,宫颈锥切术史2例。

病例选择标准:①绝经期(包括有宫颈锥切术史或宫颈恶性肿瘤放疗史)患者;②妇科检查阴道内未见宫颈阴道部和(或)宫颈明显萎缩,宫颈钳无法或难以完成钳夹固定宫颈。排除标准:①围绝经期及生育年龄患者;②妇科检查见宫颈阴道部和(或)宫颈钳能够钳夹固定宫颈;③绝经期激素替代治疗者;④生殖系统急性/慢性炎症;⑤有严重疾病,如心血管、肝脏、肾脏等不能耐受手术。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 Olympus 公司4.5、5.5、8.5 mm F27被动式可旋转连续灌流宫腔检查镜和宫腔电切镜。1-0可吸收缝合线,超声诊断仪T2600实时线阵超声仪及RT3000扇扫超声仪(中国通用电气医疗系统有限公司,探头频率7.5 Hz)。

1.2.2 术前准备 ①完善术前化验检查,对患者进行全面的术前评估和准备,对于有原发性高血压、糖尿病、冠心病等合并症患者需进一步完善肺功能检查、心脏彩超、24 h动态血压、血糖监测及动态心电图,相应科室会诊,必要进行全院多学科会诊讨论,排除宫腔镜检查及手术禁忌证。②宫颈预处理:术前15 min静脉推注间苯三酚80 mg,宫颈注射间苯三酚40 mg。

1.2.3 手术方法 ①膀胱截石位,腹部超声检查了解膀胱适度充盈后常规消毒铺巾,设置膨宫压力为80～100 mm Hg,灌流液为0.9%氯化钠溶液,流速260 ml/min。双极电极输出功率切割280～320 W,凝固160 W。②窥器充分暴露阴道顶端,1-0可吸收线缝扎阴道顶端萎缩的宫颈前唇和(或)后唇,助手协助牵拉缝线固定宫颈(图1、2),宫颈局部注射间苯三酚40 mg完成宫颈预处理,在腹部超声监护引导下,宫腔检查镜镜体在膨宫液的冲注直视下从子宫颈外口置入,全面观察宫颈管,若宫颈管外口粘连,在腹部超声引导下沿内膜线方向,小弯钳钝性分离宫颈外口处粘连,宫腔检查镜镜体喙部再次推压钝性分离粘连后镜体进入宫颈管及宫腔,观察宫颈管、宫腔形态、子宫内膜及双侧输卵管开口,退出镜体过程中再次观察宫颈管及宫腔情况。在缝线牵拉固定宫颈及腹部超声引导下,逐渐扩张宫颈管至10～11号扩宫棒,环状电极切取宫颈管和(或)宫腔内占位及活检子宫内膜组织送病理,手术结束去除缝线(图3)。如果宫颈局部缝合创面活动性出血,将宫颈缝线打结(图4)或局部纱布压迫止血。

图1 绝经期萎缩的宫颈 图2 可吸收线缝扎、牵拉固定宫颈 图3 去除缝线的宫颈 图4 缝线打结后的宫颈

2 结果

2.1 宫腔镜手术情况

36例宫腔镜手术均顺利完成,手术时间10～60 min,(29±16)min;术中出血5～10 ml;术中均未发生宫腔假道形成、子宫穿孔、经尿道前列腺电切(transurethal resection of prostate,TURP)综合征等并发症。

2.2 缝扎牵拉宫颈

12例宫颈管粘连,缝扎牵拉固定宫颈协助完成宫颈管粘连分离术;21例宫腔占位,缝扎牵拉固定宫颈协助完成宫腔镜检查,扩张宫颈管后宫腔电切镜完全切除宫腔占位;3例缝扎牵拉固定宫颈协助完成宫腔镜检查。

3例缝扎宫颈后牵拉时缝线脱落,二次缝扎固定,缝线局部打结以防止出血;2例宫颈表面渗血,阴道内填塞纱布压迫,术后6～12 h后取出纱布,观察创面无活动性出血;31例缝扎牵拉固定宫颈顺利,术毕拔除缝线。

2.3 随访

36例随访6～12个月,3例术后1～2个月宫颈缝线留结处缝线脱落吸收;妇科检查:阴道及宫颈未见明显异常;超声示子宫内膜厚度2～4 mm,无异常子宫出血、阴道排液及宫腔积液等。

3 讨论

3.1 绝经期女性子宫及宫颈的变化

绝经后卵巢功能衰竭,雌激素水平下降,子宫逐渐缩小,肌层大部分为纤维组织替代,宫颈的主要成分是致密结缔组织,另外有少量的平滑肌组织(约占10%)[2,3]。平滑肌组织主要位于宫颈的周边,平滑肌一般比结缔组织容易萎缩,绝经后宫颈所含致密结缔组织相对较多,因而使宫颈变硬,失去弹性,宫颈管变得非常狭窄,甚至完全闭塞[4,5]。部分绝经后女性患者宫颈阴道部萎缩展平,甚至阴道穹隆顶端仅见宫颈外口孔隙状痕迹。此外,既往宫颈手术史,如宫颈锥切史或子宫颈电热环切术(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)史,以及宫颈恶性肿瘤放射治疗史等,也会造成医源性宫颈阴道部消失,宫颈管狭窄或粘连[6]。本研究宫颈癌放疗6例,宫颈锥切术史2例,其余28例绝经期患者宫颈亦明显萎缩,宫颈钳无法或难以钳夹固定宫颈。宫颈是实施宫腔镜手术和其他子宫腔手术操作的必经之道,宫颈严重萎缩是导致宫腔镜手术困难、手术失败、手术时间长以及损伤等并发症发生的重要原因[7]。

3.2 宫腔镜手术操作缝扎牵拉宫颈的必要性

近年来,阴道内镜技术应用于宫腔镜检查,术中不使用阴道窥器,不固定宫颈,不扩张宫颈管,直接将宫腔检查镜置入阴道,通过宫颈管进入宫腔。对于绝经期女性宫颈萎缩者,放置宫颈钳操作困难,阴道内镜检查因不使用窥器及宫颈钳,具有独特的优势[8]。本组年龄(61.9±8.2)岁,绝经时间(11.2±8.7)年,36例均存在严重阴道穹隆及宫颈萎缩,其中2例有宫颈锥切术史,6例有宫颈癌放疗史,宫腔检查镜镜体难以置入宫颈管进入宫腔,且宫颈钳未能牵拉固定宫颈,子宫在盆腔内活动度大,无法完成宫颈管粘连的分离及宫腔镜手术操作,采用1-0可吸收线缝扎牵拉固定宫颈协助完成宫腔镜手术操作。张浩等[9]报道宫颈外口、内口粘连,或宫颈锥切、宫颈LEEP、宫颈癌放疗后等宫颈管走行变化,均会导致镜体置入失败。阴道内镜检查术中因失去宫颈钳对子宫的牵拉、固定作用,置入镜体的力度、方向控制难度增加,副损伤的风险可能增加。对宫颈致密粘连的患者,如不钳夹固定宫颈,会造成子宫在盆腔内活动度增加,在分离时和粘连组织的对抗力量不够,粘连不易分离,导致镜体无法进入宫腔[10]。因此,对于绝经后严重阴道穹隆及宫颈萎缩、有宫颈锥切术史、宫颈恶性肿瘤放疗史等宫颈钳无法钳夹固定宫颈的患者,缝扎牵拉宫颈为宫腔镜手术提供一种辅助固定宫颈的方法。

3.3 宫腔镜手术操作缝扎牵拉宫颈的可行性

传统宫腔镜手术采用有齿宫颈钳钳夹宫颈阴道部,牵拉固定宫颈,协助术中宫腔镜操作[11]。对于绝经期宫颈阴道萎缩女性,阴道内肉眼难以见到宫颈阴道部,宫颈钳钳夹宫颈困难,导致手术时间延长,手术失败,反复钳夹后发生阴道宫颈黏膜出血、阴道穹隆损伤甚至膀胱、直肠损伤等严重并发症。本组采用1-0可吸收线,缝扎阴道顶端萎缩的宫颈前唇和(或)后唇,助手牵拉固定宫颈,起到类似宫颈钳钳夹宫颈的效果,使宫腔镜手术得以顺利进行。宫腔镜手术时间为10～60 min,(29±16)min;术中出血5～10 ml,术中均未出现宫腔假道形成、子宫穿孔、TURP综合征等并发症。

本组3例缝扎固定宫颈后牵拉时缝线脱落,二次缝扎固定,分析可能与缝合组织过少和(或)宫颈纤维组织无弹性所致,因此,我们建议术中尽量多缝合宫颈组织,增大进出针间距,减少组织切割及局部损伤,术毕将1-0可吸收线去除,如果宫颈局部缝合创面活动性出血,将宫颈缝线打结或局部纱布压迫止血。本组2例术后发生宫颈表面渗血,阴道内填塞纱布压迫,术后6～12 h取出纱布,观察创面无活动性出血。

宫腔镜手术操作中,传统固定宫颈的方法为宫颈钳钳夹固定,但绝经期部分女性存在严重阴道穹隆及宫颈萎缩,部分患者有宫颈锥切术史及宫颈恶性肿瘤放疗史,宫颈钳无法钳夹固定宫颈,可吸收线缝扎牵拉固定宫颈是宫腔镜手术中固定宫颈的可供选择的一种方法,临床操作安全有效,且易掌握,成本低,但缝扎牵拉固定宫颈存在一定的局限性,且有可能造成缝扎宫颈处切割损伤及出血。由于样本例数少,需要增加样本例数进一步探讨研究。