侧卧位吊手姿势在胸腔镜下肺叶切除术中临床应用效果

林少敏 陈嘉萍 冯素多 周培明 吴展华 别逢桂

南方医科大学附属广东省人民医院，广东省医学科学院（广州 510080）

肺叶切除术是目前治疗早期肺癌标准术式，通过切除病灶所在肺叶能显著降低疾病进展风险，改善患者临床症状及延长患者生存期，在临床实践中已经得到充分证实［1-2］。既往开胸的手术方式创伤大、并发症多，且还可能影响患者胸廓形态及肋骨，导致患者预后不佳［3］；随着精准和微创理念在临床中的发展，胸腔镜手术已逐渐代替传统的开胸手术，其不仅创伤小、疼痛感低，而且术后发生并发症的风险较低［4］。目前临床上主要采取侧卧位对患者进行手术，该体位能够将手术视野完全暴露出来，易于医生的手术操作［5］。但有学者指出，传统的侧卧位托手姿势有其弊端，该体位不仅会影响医生站立，进而影响手术操作，而且长时间的侧卧位很容易引起肩膀酸痛、血管神经的损伤、压疮等诸多不良反应［6］，因此需寻找其他更为合理的手术体位尤为关键。本研究对患者手部位置进行调整，取吊手姿势，探究侧卧位吊手姿势在胸腔镜下肺叶切除术中的应用效果，为临床提高胸腔镜手术治疗效率提供更多的参考方向。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月～2021年1月于广东省人民医院行胸腔镜下肺叶切除术的患者作为研究对象，根据随机数字表法将进行分组，单数即入组对照组采取传统侧卧位托手姿势，双数即入组观察组采取侧卧位吊手姿势。收集患者基线临床资料，包括患者性别，年龄，病灶位置等，通过评估术前准备时间、Fromme术野质量评分标准（scores of surgical field quality，SSFQ）评分、Kolcaba舒适状况量表（general comfort questionnaire，GCQ）评分以及患者术后不良反应发生率，比较两种手术体位的优劣性。此研究已获得广东省人民医院伦理委员会审批通过（伦理号：KY-Z-2021-678-02）

1.2 纳入和排除标准纳入标准：（1）孤立性的肺外周肿块或结节；（2）单一肺叶肺结节；（3）心、肺等功能正常，能耐受手术；（4）双上肢功能正常，可以采用托手位或吊手位。

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排除标准：（1）存在胸腔镜下肺叶切除术禁忌症的患者；（2）存在远处转移的患者；（3）胸膜腔存在广泛粘连的患者；（4）病灶直径＞ 5 cm的患者；（5）合并关节炎、肢体偏瘫、慢性运动性损伤等患者。

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为落实《浙江省人民政府与国土资源部中国地质调查局推进浙江省地质调查战略合作协议》（2015年），原浙江省国土资源厅于2016年启动了《浙江省土地质量地质调查行动计划（2016-2020）》。这是迄今为止投入力度最大的省级土地质量地质调查计划。通过“计划”的实施，将完成全省耕地质量1∶5万精度的地质调查，建成较完善的土地质量监测网络和信息管理系统，形成较为完善的土地质量地质调查方法技术体系及制度体系，为浙江省的土地管理提供有效的技术支撑，努力实现土地数量、质量、生态“三位一体”管护的新格局。无疑，浙江在理念和行动上，在探索与实践上走在了全国的前列。

图1 对照组Fig.1 Control group

2.2 两组GCQ评分的比较观察组GCQ各项评分及总分均显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

图2 观察组Fig.2 Observation group

2.1 两组患者基线临床病理特征连续性收集2019年1月～2021年1月于广东省人民医院行胸腔镜下肺叶切除术的100例患者，根据随机数字表法将其分为对照组50例和观察组50例，对照组采取传统侧卧位，观察组采取侧卧位吊手姿势。对照组：男27例，女23例；年龄35 - 78岁，平均（62.15 ± 5.69）岁；切除部位：右肺上叶11例，右肺下叶12例，中叶6例，左肺上叶8例，左肺下叶12例，联合肺叶1例；疾病类型：原发性肺癌42例，肺转移癌3例，肺良性疾病5例。观察组：男28例，女22例；年龄33 - 79岁，平均（61.87 ± 5.56）岁；切除部位：右肺上叶12例，右肺下叶13例，中叶5例，左肺上叶7例，左肺下叶13例；疾病类型：原发性肺癌40例，肺转移癌4例，肺良性疾病6例。两组在性别、年龄、切除部位、疾病类型的比较中差异无统计学意义（P＞ 0.05），组间具有可比性。

式中，参数b代表信号分析的中点，而参数a表示以t=b为中心的范围尺度，一般地将参数a称为伸缩参数，参数b记作平移参数。与此同时，将记作归一化因子，使得在参数a取值不同的情况下，小波函数能量能够保持相等。

2.2 两组安置时间及SSFQ评分的比较观察组安置时间、SSFQ评分均显著小于对照组，差异具有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

1.5 统计学方法采用SPSS 26.0进行统计学分析，计量资料采用平均数±标准差进行表示，采用t检验检比较组间特征；计数资料采用例（n）或百分比（%）进行表示，采用χ2检验比较组间特征，P＜ 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

1.4 观察指标（1）安置时间及术野质量：采用SSFQ评分［7］对两组患者术野质量进行评分，其评分越高，表明术野质量越差；（2）舒适度：采用GCQ评分［8］对手术后两组患者的舒适度进行评分，共包括环境（7项）、社会文化（6项）、心理（10项）、生理（5项）4个维度，通过四分制评分法进行评分，总分为28 - 112分，分数越高，舒适度越高；（3）术后肢体不适事件：观察组两组肌肉酸痛、针刺感消失、手臂麻木、压疮、神经损伤等发生情况。

瑞士伯尔尼大学的Thomas Frolicher和同事分析评估了海洋热浪特征过去的变化情况和未来的变化趋势。研究者引用了1982年到2016年的全球日均海表温度(SST)数据,以及1861年到2100年期间的12个全球地球系统模型,说明全球气候持续变暖将导致海洋热浪更频繁、范围更广、强度更大、持续时间更久。

1.3 方法对照组采取传统侧卧位：患者在全麻状态下行体位安置，取侧卧位，巡回护士将腋垫垫于下胸壁显露腰桥，术侧手臂向前伸展，并将其固定在多功能的双层手托架上，使其与躯干呈90°，通过骨盆固定架对臀部前后进行支撑，使下方下肢保持伸直状态，上方下肢则屈曲，将软垫放于两腿之间（图1）。

表1 两组安置时间及SSFQ评分的比较Tab.1 Comparison of placement time and SSFQ scores between the two groups ±s

表1 两组安置时间及SSFQ评分的比较Tab.1 Comparison of placement time and SSFQ scores between the two groups ±s

项目安置时间（min）Fromme术野质量评分（分）观察组（n = 50）5.52 ± 0.54 2.06 ± 0.51对照组（n = 50）8.95 ± 0.48 2.89 ± 0.51 t值6.524 4.957 P值0.017 0.045

观察组采取侧卧位吊手姿势：患者在全麻状态下行体位安置，取侧卧位，身体稍微向前倾30 ～45°，将合适胸垫放在腋窝10 cm的地方，将中空凝胶头圈安置在患者耳廓。使头和身体保持在同一轴线；下方手臂向前伸展后固定放置在托手板上，再将托手板缓慢旋转至头颈部，将凝胶垫垫于手臂下，并确保远端关节要较近端关节高，肩关节的屈曲不得高于90°；而下方手臂则放在头部小枕垫上，采用预先放置于软垫下小单反折对手臂进行包裹固定，将反折端放在头圈下。采用90 cm ×35 cm × 15 cm的长方形的体位软垫分别固定住患者的前胸和后背，左腿保持伸直，而右腿则屈曲放于体位软垫上，保证身体重心处于软垫上，再通过宽约束带分别对膝关节和髋关节进行约束固定；对于男性患者，注意对阴囊进行避开，而女性患者则注意保护乳房，避免受压；同时将手术床调为约10～15°的头低脚低，使胸壁切口的位置稍稍拱为类折刀位（图2）。

表2 两组GCQ评分的比较Tab.2 Comparison of GCQ scores between the two groups ±s，分

表2 两组GCQ评分的比较Tab.2 Comparison of GCQ scores between the two groups ±s，分

项目环境社会文化心理生理总分观察组（n = 50）18.35 ± 3.84 22.67 ± 3.77 30.97 ± 5.15 19.89 ± 2.95 90.51 ± 11.14对照组（n = 50）15.76 ± 3.32 20.65 ± 4.09 23.72 ± 4.30 14.52 ± 2.79 75.39 ± 11.10 t值5.357 7.629 7.523 7.014 8.541 P值0.036 0.002 0.004 0.010 0.000

2.3 两组不适事件反应发生情况的比较观察组不良反应发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

表3 两组不适事件发生情况的比较Tab.3 Comparison of the occurrence of adverse effects between the two groups例（%）

3 讨论

相较于传统开胸肺叶切除术，胸腔镜下肺叶切除术为微创手术，因其切口小、创伤小、并发症少等临床特点逐渐成为临床主流手术方式［9］。随着医疗技术的不断进步，对手术体位的要求也越来越严格。胸腔镜肺叶切除术采取侧卧位体位，相关研究发现传统的侧卧位托手体位后患者舒适度不高，且容易引起皮肤、血管、神经等的意外损害［10-11］。本研究通过改良传统侧卧位，将患者上侧肢体改为吊手姿势，不仅易于医生的手术操作，而且还能减少肢体麻木、皮肤受压等情况，利于患者术后恢复。

良好的手术体位对手术成功起到了关键性的作用。在卧位摆放时，在满足人体力学基本要求外应充分显露手术视野。SSFQ是临床评价手术视野质量的常用量表，其评分越低，术野质量越高。在本研究中，观察组安置时间及SSFQ评分均明显较对照组低，与曾德兰研究结果［12］完全相符，表明侧卧位吊手姿势应用于腹腔镜下肺叶切除术中，能够缩短体位安置时间和改善术野质量。胸腔镜下肺叶切除术患者麻醉状态下，肌肉呈松弛无力状态，原有保护性的反射作用也出现显著减弱现象，因此在手术体位安置过程中，应注重衬垫物、体位用物的使用以及手术体位的选择，继而使其能够有效发挥其支撑点、着力点、固定点的作用［13］。传统侧卧位受固定架角度、长度等的限制，需要反复调试方可满足临床需求，继而延长了体位安置时间，同时随着安置时间的延长，不仅耗费了医护人员体力、人力，而且患者体位处于不稳定状态，在反复调整过程中，可能会引起脊髓损伤、血压波动、低氧血症等多种并发症，这些都不利于手术的进行［14］；而相较于传统侧卧位，侧卧位吊手姿势操作则将上侧手臂置于前方，通过小单反折进行固定，下侧手臂安置在托手板上，其操作相对较为简单，可有效节省医护人员体力。传统侧卧位患者患侧胸壁与手术床在同一水平，肋间隙在自然状态时不易撑开，继而限制了腔镜器械的操作幅度；侧卧位吊手姿势则使患者向前倾斜30～45°，重力作用下肺部自然前坠，无需助手牵引即可使后纵膈充分暴露，同时对手术床操控进行配合，通过将患者头脚调为稍低状态使胸壁切口拱起，进而自然增宽了其肋间隙，这对提高术野质量均起到了重要的意义。

舒适度作为手术体位重点内容之一。GCQ是临床评价机体舒适度的权威量表，其从环境、社会文化、心理、生理四个方面进行评价，评分越高，机体舒适度越高［15］。传统侧卧位是将患者两手臂固定于木制的双层托手架上，其手臂与身体呈90°，在该种情况下，患者肢体可受到肩臂牵拉相反方向的力量，上肢长时间的过度外旋外展即很容易引起手臂与肩的受压，继而损伤臂丛神经，导致上肢麻木、肩臂酸痛等；同时传统侧卧位的受力部位主要在髂前上棘、肩峰、耳廓等骨隆突处，拥有较薄的肌肉脂肪，长时间的侧卧且无适宜保护措施，即可导致压疮形成［16，，17］。除此之外，传统侧卧位要求患者手臂前伸置于托手板，可引起肌肉的过度伸展，是韧带和关节过分牵扯，进而导致肌肉、血管、神经、皮肤的损伤，对机体循环、呼吸功能造成影响［18-19］。本研究通过吊手，改良侧卧位，可以有效改善了患者的舒适度，研究还发现侧卧位吊手姿势不需借助高托手架，不仅为手术提供了保障，而且还避免了医生因站位而造成的挤压，提高了患者的舒适度；另外侧卧位吊手姿势还对男性的阴囊和女性的乳房采取了一定的措施，避免受压。

在本研究中，相较于对照组，观察组不良反应发生率明显降低，有效地降低肌肉酸痛、手臂麻木、针刺感消失等发生率，这与刘艳玲［20］研究结果相符，表明侧卧位吊手姿势能够有效降低胸腔镜下肺叶切除术患者侧卧位吊手姿势能够有效降低胸腔镜下肺叶切除术患者不良反应发生风险。而且，侧卧位吊手姿势患者处于舒适自然生理功能状态，且在患侧腿部和腹部放置体位垫，增加了腹部和髋部的受力面积，以分散其受力，维持机体的平衡体位，同时将凝胶软垫垫于受力点，减小了该处皮肤压力，进而降低压疮风险。

综上所述，侧卧位吊手姿势在胸腔镜下肺叶切除术中应用效果显著，其不仅能够显著缩短安置时间、提高术野质量及患者舒适度，而且还能减少不良反应的发生，具有较高的安全性，值得临床推广。