《伤寒论》变证论治 *

张 玥 符 刚

（1.天津中医药大学第一附属医院针灸研究所/国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；2.天津市疾病预防控制中心环境健康与学校卫生研究所，天津 300011）

《伤寒论》被誉为“方书之祖”，是我国第一部理、法、方、药具备的临床医学专著，也是在当时朴素的辩证法思想指导下的医学理论，体现了1000多年前东汉时代的中医情状，总结了中华民族有文字以来的长期医疗实践经验，为后世临床医学奠定了基础，起到了承前启后、继往开来的伟大作用。张仲景《伤寒论》的辨证论治的纲领为六经辨证，其是根据外感病发生发展、证候特点和传变规律而创立辨证方法。张仲景巧妙地把着眼点放在环境致病因素与机体抗病能力互相作用后引起的机体反应上，将内因和外因结合在一起，确定出代表疾病发生、发展规律和邪正消长关系的一系列证候。

证代表着一系列症状、体征，实质上是一个包含了病因、病位、病性、病势等内容的综合性概念。辨证论治在整体的宏观水平上，正确地反映了机体疾病的运动变化及其治疗规律，确定了中医学自成体系的发展和根本方向。六经无法单独成为六病，它没有独立地从发病、发展到转归的结局，而是彼此互相紧密地联系在一起。六经辨证根据阴阳消长，既有连续性，又有阶段性；既有脏腑经络的定位概念，也有六气寒热的属性。六经辨证更以人体的正气强弱为中心，对病情的发展进行动态观察；不但体现了六经的物质基础，还反映出正邪的消长，明确病证所占据的空间位置和病情发展变化的时间概念；是仲景审察疾病属性、分析疾病进退、推测病理过程的概括。对于已病之人，要防止疾病的加重和传变。《伤寒论》太阳病变证的产生，应从临床的角度去认识，影响因素包括个体素质的差异、疾病的自然演变，以及宿疾的参合夹杂等复杂的情况。

1 仲景伤寒与六经辨治

张仲景所处的东汉末年，连年战争，社会动荡，破坏了人们安定正常的生活秩序。百姓流离失所，精神恐慌，导致了疫疾流行，死人无数。时有“家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀”的记载。而东汉末年，中医学的理论体系已渐趋完善，大量的复方也被广泛应用于临床。张仲景的家族是拥有200 多人口的南阳大族，在疫情的危害之下，不到10 年时间就亡故了2/3 的人口，其中死于伤寒的占到7/10。张仲景在序文中曾哀叹道：“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救”，民众的苦难，亲人的伤痛，激发了他著书济世的志愿。他勤求古训、博采众方，广泛地吸收了汉以前的医学成就，并结合自己的体会，在前人的基础上进一步创新，经过了辛勤的积累和反复的印证，终于写成了《伤寒论》。本书记录了对疾病的认识，且不附加任何主观成分，因此能正确反映疾病的自然特征和药物配伍的规律。历代医家对张仲景的学术成就进行研究与发展，形成了著名的伤寒学派。该学派以六经辨证理论体系的内涵、外延与理法方药综合运用的基本规律为主要研究内容，对提高临床辨证论治水平与临床治疗效果起到了至关重要的作用。直至今日，经过了长期的实践检验，仍可充分证明《伤寒论》在中医学辨证诊治方面的卓越成就，而且在当前的中医和中西医结合的实践中，彰显出越来越强大的生命力。

伤寒的涵义有广义与狭义之分，广义的伤寒是指一切外感热病的总称，即《素问·热论》所言：“今夫热病者，皆伤寒之类也”；狭义的伤寒是指外感风寒之邪而致的疾病。《伤寒论》以伤寒命名，书中分别论述了伤寒、寒湿、中风、温病、蓄血、结胸等病证，故而应属广义伤寒的范畴。而全书又重在论述人体感受风寒之邪致病的辨证论治规律，因寒邪致病最广、为患尤重。值得注意的是，《伤寒论》中所述的伤寒与现代医学中的“伤寒”涵义完全不可混为一谈。伤寒六经的概念首见于《素问·热论》，书中介绍了疾病按照正常进展循六经而传的顺序，即为太阳-阳明-少阳-太阴-少阴-厥阴。《伤寒论》中的六经辨证以六经为纲，是主要用于外感疾病诊治的一种辨证方法。书中高度概括外感热病的发生、发展和转归，总结出许多共性的规律，并运用《黄帝内经》以来有关脏腑经络、气血阴阳、病因病机，以及诊断、治疗等方面的基本理论与基础知识，创造性地对外感疾病错综复杂的证候表现及演变规律进行分析归纳，根据疾病发展过程中不同的病位、病性、病机、病势等，将六经所属脏腑、经络等病理变化，以及各种反于外的证候加以分析归纳为六经病证。虽然在《伤寒论》中很少引用《黄帝内经》的原文，但其字里行间深刻蕴藏着《黄帝内经》的理论框架，为后人树立了灵活运用前人理论以指导临床实践的典范。张仲景还正确处理了继承与创新的关系，不仅阐发了《黄帝内经》的理论精华，继承了《黄帝内经》的原理，还补充与完善了其不够恰当之处，更与《难经》等经典名著的理论进行了有机整合，博取众家之长，最终创立了适用于临床应用的理论体系。这一体系既有理论的阐述，又有临证的应用；既有宏观的指导，又有具体的分析；为中医学的发展开拓了一个新纪元。

辨证论治作为中医学的精髓之一，孕育于《黄帝内经》，成型于《伤寒论》［1］。《伤寒论》以辨证论治著称。张仲景既重视整体，也重视局部，提出了许多把整体和局部结合起来辨证论治的范例。六经既是外感病发展过程中的不同阶段，也可看作互相联系又相对独立的证候，还可是指导立法遣方的依据。三阴三阳各有表里，它作为宏观的、全局的观察方法，为辨证论治提供依据，为后世学习和掌握辨证论治规律树立了榜样；又经历代医家不断实践，得以不断地充实和发展。六经辨证将脏腑、经络概括其中，与八纲辨证相辅相成，可谓取各种辨证之长，灵活运用于六经辨证之中，创立辨证论治之先河。六经辨证必须结合八纲，用阴阳五行学说来说明中医整体的、变动的、制约的观点，以此指导中医的理论与实践。在六经病证中，处处都贯穿着阴阳、表里、寒热、虚实的基本内容，与八纲紧密相联，不可分割。如果只掌握六经而不识八纲，或者只用八纲而不懂六经，就不能掌握疾病的性质和病所在的脏腑经络。六经病证是脏腑经络病理变化的临床表现，而与脏腑经络互为表里，互相络属，成为不可分割的整体。

六经间的联系密切。六经的传变方式众多，既有循经传，越经传，顺传、逆传，又有误治失治，还有一经一证可能向多经传变的复杂模式［2］。传，是指病情顺着一定的趋向发展；变，是指病情在某种特殊条件下发生了性质的改变。六经病的传变与否，取决于正邪的盛衰和治疗是否得当。

六经病证的治疗原则，概括而论，不外祛邪和扶正两个方面。一般三阳病多属表证、实证、热证，以阳证居多，表现为正气充实，邪气亢盛，治疗常以祛邪为主；三阴病属里证、虚证、寒证，以阴证居多，表现为正气虚衰，治疗常以扶正为主。驱邪和扶正的原则，根据病情而定，具体治疗方法多种多样，可概括为汗、吐、下、温、清、补、和、消八法。《伤寒论》中载方113 首，用药近百味，组方严谨，药味精简，治疗方法随证候变化灵活运用。《伤寒论》的六经病证是复杂而多变的，在治疗过程中要注意“调和阴阳”和“保胃气、存津液”两大法则。“调和阴阳”就是治病求本，本于阴阳，阴阳不和则病，阴阳调和则病愈；“保胃气、存津液”就是以人为本，治疗过程中需调和好人、病、药三者的关系，其中人是最主要的。张仲景更重视内因的作用，因此治疗时必须顾护正气，根据病情，辨证施治，正如《伤寒论》所云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

《伤寒论》的六经辨证和理法方药不仅单纯应用于外感热病，而且也适用于内、外、妇、儿各科。由于外感之邪往往引发五脏宿疾，宿疾沉疴又常常留结不去，形成内外夹杂、虚实互呈之势，故书中涵盖了心肺、肝胆、脾胃、肾与膀胱等诸脏腑病证。学习《伤寒论》的目的主要是解决临床中的问题，疾病是虚虚实实、变化多端的，在治疗过程中有可能出现药不对症的情况，甚至会因为失治、误治而使病情变得更为复杂［3］。六淫都可成为致病因素，有的单独致病，更多的是杂合为病，临床要分清主次、多少，以及所犯病位；按六经辨证治疗表证发热，方药简单，用药时间短，见效快；临床辨证准确必先熟读经典，理解经典，努力用经典，进而发展经典［4］。

2 伤寒变证之临床验案

《伤寒论》认为，疾病的发展可以是循着一定趋势而有规律地“传”，也可以是不循一般规律而引起性质转变的“变”证。下面，介绍一则邪从太阳越经传入少阳的“变”证病例论治，取得了较好的临床效果。

初诊：患者女性，35 岁，11 月30 日于他处就诊。因近10 日以来繁忙劳累，并于2 日前去滑冰，今日下午自觉肢体困乏疼痛，伴见巅顶及后头痛甚，嗜卧，口渴欲饮，痞满不欲饮食，体温38.8 ℃，无汗；恰逢经期将至，素有经前易感，故而就诊。舌红、苔白腻，脉浮细滑。辨证：素体脾虚，复感风寒。方药以柴胡葛根解肌汤加减，处方如下：北柴胡15 g，葛根30 g，防风10 g，荆芥穗10 g，牡丹皮10 g，芦根15 g，生地黄15 g，香橼皮10 g，焦三仙20 g，藁本片5 g，青蒿5 g。1 剂，水煎取汁400 mL，嘱分2 次服，当晚服多半，次日早晨将余药饮尽。

二诊：患者于12 月2 日早，大便呈喷射状，水样便，半日即大便3次。自觉肢体困重无力，腹胀，胸胁苦满，喜叹息，微有头痛，不欲饮食，食则痞满加重，口不渴，时欲呕，微恶寒，故来天津中医药大学第一附属医院就诊。舌淡、苔白腻，脉濡细，略弦。辨证：邪侵少阳，正虚邪盛，中阳不健，肝气克脾。方药以小柴胡汤合苓桂术甘汤加减，处方如下：北柴胡15 g，清半夏10 g，生姜12 g，大枣10 g，炙甘草10 g，桂枝10 g，党参12 g，白术12 g，茯苓12 g，薏苡仁10 g，砂仁6 g。药2剂，水煎取汁400 mL，嘱分2次服，每次200 mL。

三诊：患者服药后于12 月4 日复诊，自觉胸胁苦满症状消失，嗳气亦有所缓解，但仍自觉心下痞满，不欲饮食，肢体困重无力，大便不成形。舌红、苔白腻，脉濡滑。辨证：脾虚气滞，阳虚湿盛。方药以厚朴生姜半夏甘草人参汤合苓桂术甘汤加减，处方如下：厚朴10 g，生姜15 g，清半夏12 g，炙甘草10 g，党参12 g，茯苓15 g，桂枝10 g，白术19 g，砂仁6 g，薏苡仁12 g，干姜10 g，陈皮10 g，木香6 g。服法同前。4剂而愈。

按语：本病例属于病邪由太阳越经，发展成为少阳变证相继发病之轻证，以《伤寒论》六经辨证作为辨证论治的纲领而施治，容易见效。在影响伤寒发病的诸多因素之中，体质是其中的决定性因素之一。人体感邪之后发病与否，取决于正气的盛衰，发病的轻重程度也与体质的强弱有重要的关联。患者因劳致虚，体虚易感，复因去滑冰而感受风寒之邪，邪犯太阳肌表，正邪相争，营卫失和，卫阳被遏，营阴郁滞，故见发热无汗，肢体困重疼痛；经气不利故见头痛嗜卧；素体脾虚湿盛，复感风寒之邪，故令脾胃腐熟运化失职，饮食水谷不得消化而致痞满。方用柴胡葛根解肌汤加减，以解肌清热，更投防风、芦根、青蒿等解肌退热祛风之品以祛在表之风，从而调和营卫以退热。考虑患者体质因素，又用焦三仙以健脾消食、除痞满，香橼皮以舒肝解郁、理气宽中。1 剂而热退。然而，患者于2 d 后出现水样便并伴见胸胁苦满，来天津中医药大学第一附属医院就诊求治。医者以《伤寒论》六经辨证作为辨证论治的纲领，认为此乃邪由太阳越经发展成为少阳变证，而非太阳病顺经传入阳明，恐因初诊时投以生地黄、牡丹皮清热活血为时过早，而引邪入里；或因服药后太阳病症状缓解，而少阳病症状显现；故投小柴胡汤去黄芩以和解少阳、助正驱邪、缓急止腹痛。又因少阳经气不得，肝气横逆克脾，而致脾虚气滞腹胀，复投苓桂术甘汤以利水降冲、温健中阳，复用薏苡仁、砂仁以利水渗湿，温中醒脾。诸药合用，既可祛在少阳之邪，又照顾到患者素体因素，标本兼治。故2 剂而少阳症状消失。患者再来复诊，所述症状与《伤寒论》第66条原文：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参主之”相符，故投以厚朴生姜半夏甘草人参汤以宽中除满、健脾温运；复投苓桂术甘汤以进一步温健中阳，助脾运恢复正常；重用砂仁、薏苡仁以加强利水渗湿，温中醒脾之功；用干姜以温中散寒、振奋阳气以助祛湿；陈皮、木香以理气健脾燥湿。患者服4剂而痊愈。

六经传变顺序是按照人体正气与邪气作斗争，以正气的盛衰为中心，总结可能出现的情况，归纳出来的共性。结合到每一种病情的具体病程，就不一定完全按照六经的顺序进行传变了，这是其特殊性，也是共性所不能替代的个性。张仲景既看到了疾病相对的静止性，更认识到疾病变化发展的绝对性，从而把疾病的阶段性和全过程准确地结合起来，知常达变，难能可贵。防微杜渐这一治未病的思想虽源于《黄帝内经》，实则完备于张仲景，且一直深刻地影响和指导后世临床［5］。

3 结语

变证亦称坏病，在《伤寒论》中占有相当多的篇幅。这些病证多属伤寒误治而成，外受邪侵而引发的伤寒热证，应以六经辨证分经审证而治之。某一经的病变，常常涉及他经，进而出现六经传变，以及合病、并病，甚至是直中。《伤寒论》是集古代医学大成之作，理法方药俱全，系统地阐述了内科杂症的辨证论治方法。其以六经辨证体系为基础，运用四诊八纲，对疾病各阶段的辨证论治进行全面阐述［6］。

《伤寒论》及其相关领域的研究，有着悠久的历史。连续不断的学术发展和大量的研究文献等，是中医诸多学科的基础，在中医学术领域拥有其他学科无法替代的重要价值和学术地位。《伤寒论》是理论与实践相结合的奠基之作，经方药专力宏，是临床实践经验的总结。在学习过程中，首先要全面系统地掌握其理论体系，紧密联系实际，到临床中去印证和加深理解，并通过大量的临床实践来证明其理论的科学性，谨守病机，活用经方。六经是人体脏腑经络病理变化的综合反应，因脏腑经络间的紧密联系，在临床实践中需系统整体地看待疾病的发生发展，并不能只是仅仅关注某一经的病证，要对六经间出现的相互传变关系整体把握［7］。

《伤寒论》是张仲景总结了秦汉以前的医学成就，并结合临床经验；将疾病发展过程中各种错综复杂、变化多端的证候加以综合归纳，并与阴阳学说、脏腑经络学说以及诊断、治疗等方面的知识有机地结合在一起；从认识疾病的发生、发展、变化和转归的全过程整体地、动态地来看，以太阳病为提纲，将温覆取汗或辛温发汗作为治疗伤寒表病的第一法门，从而创立了独特的六经辨证论治体系，至今仍指导着临床实践。学习《伤寒论》必须要有坚实的中医理论基础，理解六经辨证，首先要掌握好阴阳学说，才能用阴阳学说的朴素辨证方法分析疾病的变化，并进一步认识脏腑经络的生理、病理变化，达到辨证的要求。同时，对脏腑经络学说、气化学说以及病因、病机、诊法、治则等知识，都应深入掌握。结合历代医家注释，选择一些好的注本作为参考，开拓视野、启迪思路、丰富知识，大有裨益。全书以条文形式写成，这些条文之间互相联系、互相补充、互相对照，从而使《伤寒论》构成了一个完整的辨证论治体系，因此我们在学习中一定要把有关的条文联系起来，做到脉络贯通，切忌断章取义，特别是有关方证的对比分析，将有利于提高辨证论治的能力。通过鉴别诊断分析指导临床实践，尤其对重点、难点、疑点之处要理深入地、反复地对比分析，掌握内在要义。

从《黄帝内经》热病的理论，发展到《伤寒论》的辨证体系，再到温病学派，中医对热病的理论与实践均有飞跃的发展。张仲景对疾病的发生、发展、辨证、治法以及认识等，为我们总结出极其丰富的经验，需要我们很好地继承。同时我们要掌握好六经辨证要点，将疾病的复杂演变过程进行综合分析，并结合现代科学，做出正确诊断，施以恰当治疗，博学广记，溯本清源，返璞归真，专注健康，把《伤寒论》的学术思想提高到新的水平。