海军全科医师规培康复医学临床带教改革探索 *

栾晓维 操 敏 陈 田 方凡夫※

（1.海军军医大学第一附属医院康复医学科，上海 200433；2.中国人民解放军94968部队，江苏 南京 211100）

全科医学是面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社科等相关学科于一体的综合性医学专业学科［1］。近年来，我国全科医师规范化培训工作已取得阶段成果。2010 年，上海市正式启动全科医师规范化培训工作，而作为上海市首批全科医学临床基地和国家级示范基地，海军军医大学第一附属医院于2019年启动首轮海军全科医师规范化培训［2］，参照上海市全科医师规范化培训方案，将全科医师规范化培训纳入海军基层部队军医毕业后的继续医学教育体系，形成了以岗位胜任力为导向的海军全科医师教学体系［3］，具有军队需求的特殊性。全科军医的培养体系在我国尚处于探索阶段［4，5］，在培训政策制定、医师管理制度、培训内容以及学习时间方面仍存在一些不足。文章就培训期间康复医学临床带教模块的优化与教学改革进行探讨，如下。

1 全科规培康复轮转现状

1.1 轮转时间不足现有全科医师规范化培训周期为3～4 年，包括临床科室轮转和基层实践，临床科室轮转时间约为26 个月［6］，每个科室的平均轮转时间为1～2 个月。全科医师临床轮转期间着重培养全科执业能力、全科诊疗思维，在以后工作中重点承担社区多发病、常见病和慢性病诊疗及相关疾病管理任务，因此其轮转主要集中于心脑血管、急诊科及全科医学病房等［7］。康复医学科既属于临床学科，也属于平台学科，需要掌握脑血管疾病所致功能障碍康复的最佳时间、康复指征、转诊指征，熟悉脑血管疾病所致功能障碍、骨关节病和各种常见损伤等疾病的康复评定，了解常用物理因子治疗、作业治疗、言语治疗的方法和康复注意事项。运用多学科相关知识，很符合全科医师规范化培训需求，但目前存在轮转时间相对不足的问题。轮转医师在有限的时间内无法系统、全面掌握康复相关知识，势必影响培训效果。

1.2 针对性不强海军基层军医是海军部队卫勤保障的一线主力，需独立承担医疗、预防、保健等保障任务，由于海军是以海洋作战为主体，其居住条件和生活环境较为特殊，决定了其常见伤病特点和规律，在海军基层部队中，发病率较高的疾病有上呼吸道疾病、腰腿及关节疼痛、皮肤类疾病、泌尿系统疾病、消化系统疾病、口腔溃疡等。同时，基层部队官兵的心理问题也需要得到关注。针对上述情况，海军全科医师必须具备开展海军常见病、多发病的诊治，疾病的预防，心理问题的识别与干预，战训伤的防治及康复训练等业务的能力［8］。现有全科医师规范化培训内容以常规教学内容为主，未设置具有军事岗位特点的康复教学培养方案。

1.3 思想不重视康复医学科手法操作性较强、专科检查及治疗设备仪器较多，而全科医师通常把关注点放在基础或常见疾病的诊疗、预防和管理方面，并且对康复医学科了解不够深入、基础知识掌握不够牢固。因此轮转医师容易产生轻视的思想，认为在基层实际工作中会因缺乏专科设备，即便有也很难上手，而无法开展日常诊疗工作，学习的知识无法运用于实践当中，进而在轮转学习的过程中不够重视，学习兴趣及能动性降低，对临床轮转教学工作产生了不利影响。

2 全科规培康复模块教改初探

海军军医大学第一附属医院康复医学科教研室近些年一直承载着全科医师规范化培训基地康复模块的教学任务，在实践中不断丰富教学思想、提升教学内容、改进教学方法。根据2020年中国医师协会全科医师分会针对全科医师继续教育工作印发的《全科专业住院医师规范化培训内容与标准补充修订建议（针对2019 年修订版）》［1］，结合现状，制定出了一套针对性教学改进方案，具体如下。

2.1 完善教学制度

2.1.1 入科准备

2.1.1.1 问卷调查为精确、合理安排全科医师入科轮转学习计划，提高学员对康复医学科的重视程度，在入科时向学员发放调查问卷。通过填写调查问卷的形式，了解学员对康复医学相关知识的储备情况、对康复医学模块轮转的需求和困惑以及对带教老师的期望，以便教师在学习过程中及时调整培训计划、完善今后培训教学方案。

2.1.1.2 入科宣教入科时由教学秘书向学员介绍康复医学科的科室构成、背景、特点、未来发展方向和在社会中提供的价值，告知培养方案和具体实施细则，以提高学员学习积极性、营造良好学习氛围。

2.1.1.3 入科培训采用幻灯片或者视频教学形式，培训内容：介绍神经系统和肌肉骨骼系统相关诊疗特色，康复科重点诊疗疾病，讲解多发病、常见病和急诊疾病的诊断、治疗和转诊的方法及注意事项，巩固相关疾病的专科理论知识、拓展学员临床思维。

2.1.2 科学施训

2.1.2.1 理论教学每周带教老师进行至少1 次小讲课，精选科室特色疾病、常见病、多发病的诊疗方法作为讲解内容，如：脑卒中、脑外伤和脑手术后引发的偏瘫、语言及吞咽障碍、认知功能障碍，以及脊髓损伤引起的截瘫、多发性硬化、儿童脑瘫、运动损伤、骨折术后、膝关节韧带重建术后、关节粘连松解术后、手外伤、关节炎、骨质疏松、结缔组织病和各种急慢性软组织损伤的康复及注意事项等。每周组织至少1 次教学查房，查房过程中，重点培养学员通过问诊、查体等基本操作以及对临床各种辅助检查资料做出综合分析，从而得出诊断、鉴别诊断和治疗方案的能力；理论结合实际，围绕病例展开讨论，加深学员对该类疾病的认知、拓宽学员视野。过程中，带教老师及时了解和掌握学员的临床实践学习效果、知识面及临床技能的掌握情况，及时帮助其解决存在的问题。

2.1.2.2 实践操作合理安排轮转时间，根据门诊和病房特点，门诊以常见病、多发病为主，便于了解更多疾病种类；而病房多见需专科手术患者，可让学员深度学习了解某一疾病的诊疗。所以学员在康复医学科轮转期间，针对病房收治患者，实行床位分管制度，通过对床位患者的管理，帮助学员增进与患者的关系，深入、全面掌握疾病的诊疗。此外，需要分别安排至少1 周时间用于在门诊和康复治疗室学习，学习物理治疗（PT）方法：神经发育技术、关节松动术、步态平衡功能训练，作业疗法（OT）：心理治疗、手功能训练、职业训练及日常生活训练等；了解语言吞咽治疗（ST）、康复护理及康复工程等；在治疗师指导下，接触膝关节、肩关节、踝关节松动术，督促学员之间相互练习，同时争取让每位医师在出科前均可独自操作常见的治疗仪器，如：中频治疗仪、超声波治疗仪、动态干扰电治疗仪、微波治疗仪和颈、腰牵引系统等。

2.1.2.3 教学形式传统的教学方法中带教老师和学员之间缺乏沟通交流，不利于营造良好的学习氛围，更不利于学员能力的提升。现阶段康复医学科采用案例教学和情景教学相结合的方式。（1）案例教学：通过形象生动的典型案例，把抽象的理论情景式表达呈现、导入教学内容，给予学员启发性提问［9］。通过学员的回答，了解学员薄弱点并进行有针对性的个体化教育，具体内容：围绕病例提出相关问题，疾病诊断、鉴别诊断、临床表现、病因病机、并发症、治疗方法、预后、注意事项等。让学员独立思考问题，通过查阅书籍及文献进行综合分析后组织汇报，带教老师根据汇报内容指出问题并提出解决措施。（2）情景教学：以问题为基础的教学方法，在带教老师辅助下，学员出诊康复科门诊，独立接诊患者，直观、形象地学习康复医学相关诊疗知识，带教老师在整个过程中起到引导作用，如果出现问题及时指出并让其改正。

2.1.3 考核制度合理安排出科考核能够督促学员进一步加深知识记忆、提高分析和解决临床问题的能力，达到更好的教学效果［10］。考核为日常表现与出科考核相结合，入科阶段就应强调出科考核的方式及其重要性。日常表现包括对日常提问、病例书写、出勤情况、病例讨论等内容进行打分。出科考核分为理论考核、实践操作、学员讲堂三部分，理论考核以选择题和开放式问答题为主；实践操作着重于基本手法和物理治疗仪器的规范使用情况，由2 名带教老师共同参与打分，最终成绩录入考核系统，目的是使学员全面掌握并巩固所学知识，配套完善督学机制。

2.2 加强师资建设

2.2.1 定期基层代职锻炼由于特殊的环境和不同的训练要求，海军部队不同岗位的官兵常见病、多发病及军事训练伤现状均有所不同。如岛礁和舰艇官兵因长期远离亲人、累计工作时间长，容易发生失眠和产生焦虑情绪，特殊的训练环境和站岗会引起腰背肌筋膜炎［11］；潜艇官兵因处于密闭狭小的空间当中，人员集中、通风差，容易上呼吸道疾病集中暴发，且长期保持下蹲、弯腰等姿势，易因工作时间过长、某种不良姿势固定、超负荷工作而出现腰肌劳损、腰椎间盘突出等；舰载机飞行员则是因为长期保持坐姿，飞行速度的骤升骤降而易出现颈腰椎疾病，且飞行客舱气压变化让大部分飞行员都会有鼓膜内陷等问题。为了在提高部队战斗力的同时丰富海军全科医师培养方向，学科定期组织教员深入基层、驻扎基层，多巡诊、多调研，倾听基层部队所需所想，针对具体的问题制定课程标准，突出“海味”，满足军事教学需要。

2.2.2 加强师资专业培训带教老师是规培的主体，师资队伍培训是规培基地的基础。以青年教师为重点，积极给教师队伍创造和提供定期参加全科医师资格培训班及各类专科培训的机会，助其夯实基础。加强对外交流，鼓励带教老师多学习先进技术和理念、紧跟学术前沿、不断提高自身能力及带教能力、更新教学理念，促进教师专业化成长。

2.2.3 建立反馈整改机制反馈机制是科室与学员之间的桥梁。让每位学员在康复医学科轮转结束后，通过问卷调查或网络对科室以及科室教员提出意见和建议。通过良性的信息反馈，了解教学情况、正确认识教学水平、发现和分析自身存在的不足，使科室不断改进、提高带教老师临床教学水平、加深学员对专业知识的掌握［12］。目前采用自行设计的“全科规范化培训学员反馈表”，对带教老师的教学方法、教学内容、带教积极性等方面均有具体评价细则。

2.3 拓展海军特色康复教学军事训练伤的防治是当前军事医学和训练医学领域亟需研究的一个重要课题［13］。受组训方式、训练时间长短、参训人员体能素质差异、配套设施等多种因素影响，军事训练伤具有复杂性、多样性的特点。海军全科规培基地培养的学员增加军事训练防治与康复技术教学内容，将对部队基层训练伤防控水平提升具有积极意义［14，15］。为此，我们拓展立体化教学内容如下。

2.3.1 融入微视频教学教研室自主拍摄军事训练伤防治技术相关的微视频，通过对基层部队日常训练动作进行解析，发现其中容易发生的训练伤；针对发现问题，结合医学知识整理出有效应对措施，包括训练前的准备、标准动作、训练后的恢复以及发生伤病后的康复治疗，并将其拍摄成教学微视频，让学员较直观地感受到康复技术与操作规范。

2.3.2 利用慕课平台康复医学科制作的“海军训练伤防治”慕课已于2020 年4 月在军综网上线，这既为教师提供了良好的教学平台，又为学员提供了较好的日常学习机会［16］。学员可利用闲余时间进行碎片化学习，作为临床教学的补充。

通过特色教学，把书面理论、文字语言转化为视听语言，以多元化授课模式替代一元化单纯讲授，增加授课的趣味性、调动学员学习的积极性，使学员能直接地观察、认识、领会讲授的内容［17］。微视频、慕课均可在基层观看学习，寓教于乐，从而达到加强军事训练伤防治的目的。特色康复教学除了可以提高学员在轮转期间的学习兴趣和效率，也有助于军事训练伤康复技术在基层的推广和使用。

总而言之，海军全科医师规培康复医学模块教学是一种新尝试，在海军军医大学第一附属医院康复医学科已形成一定的框架，经过近年的实践与探索，加上军事卫勤保障任务需求的牵引，必将推动教学改革，形成一套完善的康复规培体系。