儿童后发性白内障中西医研究进展

刁梦蛟 宋继科 于 晗 刘冬梅 蒋文君 毕宏生※

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250000；2.山东中医药大学国际眼科与视光医学院，山东 济南 250000；3.山东中医药大学附属眼科医院白内障科，山东 济南 250001；4.山东省中西医结合眼病防治重点实验室，山东 济南 250001；5.山东省眼病防治研究院，山东 济南 250001）

后发性白内障（Posterior capsular opacification，PCO）是白内障手术后发生的后囊膜混浊，是儿童白内障术后视力下降的主要原因，位于视轴区的混浊还可进一步因形觉剥夺影响儿童视功能发育引起弱视。成人白内障手术后PCO 的发病率为5%～20%，而儿童PCO 的发病率可高达100%［1］。目前PCO的治疗以后囊膜激光切开为主，但低龄儿童不能固视，较大激光能量可能会损伤儿童尚未发育完善的角膜等眼组织，导致后囊膜切开适用范围具有局限性［2］。中西医结合预防PCO 在临床上表现出较明显的优势，现代药理学研究发现，一些西医药物和中药单药可用于预防PCO。研究PCO 的发病机制和防治方法，对于儿童白内障术后维持透明的视轴区、保持良好的视功能有重要意义。

1 中医药防治儿童PCO研究进展

1.1 儿童PCO的中医病机PCO属于中医学中的内障之一，中医研究认为［3］，白内障手术易损伤患者气血，患者气血虚弱、运行不畅、气滞血瘀，精气不能上荣于目故生内障。小儿为“稚阴稚阳”之体，具有脏腑娇嫩、形气未充、生机蓬勃、发育迅速的生理特点，脾、肺、肾常不足。儿童白内障者多先天禀赋不足，脾肾两虚，因此较成人更易因白内障手术损伤气血，而发内障。

1.2 中西医结合防治PCO儿童形气未充，脾、肺、肾常不足，故儿童PCO 以补益肝肾、补养气血为主要治疗原则。夏向军［4］使用益肾明目汤，方用枸杞子、熟地黄等药物，结合常规西医治疗。治疗后，观察组泪液中过氧化物、总抗氧化能力高于仅行常规西医治疗的对照组，白介素-6 等炎症因子水平低于对照组，提示此方可缓解氧化应激反应并减少眼表炎症反应，或可降低氧化应激及炎症因子诱导的晶状体上皮细胞（LECs）上皮-间质转化（EMT），降低PCO 发生率。白内障术后使用珍视固本液，通过补益气血、滋补肝肾、解毒化瘀，可减轻炎症反应，术后6 个月中药治疗组后囊膜混浊发生率明显低于常规西医治疗对照组［5］。

1.3 中医药防治PCO近年来现代药理学研究［6］发现一些中药单药可通过抗炎、抗氧化、抑制LECs 的EMT预防PCO 的发生。秦艽提取物可以抑制LECs 的迁移，姜黄素可通过多种途径抑制LECs的增殖，还可通过阻断TGF-β/Smad 通路下调LECs 的EMT［7］，雷公藤红素、柚皮苷可通过阻断TGF-β/Smad 信号通路抑制LECs 的EMT［8，9］，从而抑制后囊膜混浊，以上药物有望成为预防PCO的新方法。

2 西医学防治儿童PCO研究进展

2.1 儿童PCO的发病机制目前认为，PCO的发生机制是白内障手术后残余的LECs 过度增殖、发生EMT，致使LECs拉长，细胞极性丧失，细胞间黏附力降低，转化为肌成纤维细胞，迁移至后囊膜导致原本透明光滑的晶状体后囊膜皱缩、透明度降低发生机化混浊。发生在视轴区的混浊则会显著影响儿童视力。此外，PCO 还可因LECs 异常分化形成，表现为LECs 分化成肿胀的球状细胞，即Elschnig 珠，Elschnig 珠侵入视轴区会造成严重的视觉损害。

TGF-β 被认为是介导EMT 的重要因子，儿童白内障手术后房水内TGF-β 水平会较未手术眼增高。进一步的研究［10］发现，LECs 中TGF-β 使Smad2/Smad3 磷酸化，可上调纤维连接蛋白1（FN1）、α-平滑肌肌动蛋白（αSMA）和Ⅰ型胶原a-2（COL1A2）等间质标志物蛋白的表达，并下调上皮细胞钙黏附蛋白（E-Cadherin）等上皮标志物蛋白的表达，促使LECs发生上皮间质转化和迁移，LECs纤维化导致后囊膜混浊，发生PCO。

表皮细胞生长因子（EGF）通过促进LECs 的增殖、迁移、EMT参与PCO的形成，并能协同增强TGF-β的促EMT 作用。研究［11］发现，儿童白内障术后房水内EGF水平与术后12个月的后囊膜混浊程度呈显著正相关。白内障手术可能会使血-房水屏障短暂的功能障碍，导致房水中EGF 水平升高。近期研究［12］发现，EGF 信号转导可诱导Myc 在LECs 中的表达，进而诱导7 号染色体基因（EZH2）的表达并促进人LECs 中EMT 的进展。进一步研究［13］发现，EGF可以增强TGF-β2活性，从而增强TGF-β2介导的LECs的EMT。

术后氧化应激状态可促进LECs的增殖和EMT。白内障手术后，氧化应激升高活性氧（ROS）和醛糖还原（AR），二者均可介导TGF-β的表达和激活，在术后早期激活TGF-β/Smad 信号通路，促进LECs 的EMT。此外，ROS使LECs中谷胱甘肽表达下降，通过Wnt/β-catenin 途径介导致间质标志物蛋白表达增加，促进LECs 的EMT［14］。

2.2 西医防治儿童PCO

2.2.1 手术方式目前普遍认为，对于年龄小于5 岁的患儿，行白内障摘除手术的同时作后囊膜切开联合前部玻璃体切除是预防儿童白内障手术后后囊膜混浊的必要步骤［15］。王进达等［16］对46 例儿童白内障患者进行回顾性研究显示，儿童白内障手术术中行后囊切开联合前段玻璃体切除术和仅行白内障手术的PCO 发病率分别为2%和100%。前后囊环形撕囊和前段玻璃体充分切除，可以尽量彻底清除LECs，降低虹膜后粘连的发生率，进而有效预防PCO。

2.2.2 手术年龄及人工晶体植入时机有文献［17］报道，6 个月以下儿童手术后PCO 发生率为29%，远高于6 个月以上儿童的7.5%，提示较早进行白内障手术PCO 发病率更高。但严重的白内障会造成形觉剥夺，影响儿童视功能发育。所以应根据患儿晶状体混浊程度和视功能发育情况及全身情况选择合适时机。对于较为年幼的白内障患者，植入人工晶状体（IOL）的年龄与术后PCO 的发生率呈负相关。目前临床上主张小于2 岁的白内障儿童仅行白内障摘除术，术后应用角膜接触镜等措施进行无晶状体眼的屈光矫正，待患儿2 岁以上再行人工晶状体植入术。

2.2.3 激光及手术治疗儿童PCO目前PCO 的治疗主要有2 种方式：（1）Nd：YAG 激光晶状体后囊膜切开术，是目前治疗PCO 的主要方法，具有操作时间短、损伤小等优点。适用于轻度PCO 且能够固视配合的患儿。（2）后囊膜切开联合前段玻璃体切除术，使用超声乳化玻璃体切割系统切除视轴区混浊后囊膜及部分前段玻璃体。对于严重的PCO 患者，后囊膜混浊致密，常需要增大激光能量或增加射击次数，而由此可能会加重角膜内皮细胞和虹膜组织的损伤程度［2］。因此严重PCO 或年龄较小无法固视配合的婴幼儿，需要进行后囊膜切开联合前段玻璃体切除。

2.2.4 西医学药物防治PCO 研究进展抑制LECs 的EMT，可有效降低PCO 的发生。近年来研究主要通过抑制TGF-β 信号通路，下调LECs 的EMT。如自噬抑制剂可抑制TGF-β2诱导的Smad2/3的磷酸化［18］，减弱TGFβ2 诱导的LECs 的EMT，减少PCO 的发生。此外，研究发现［19］，对醛糖还原酶基因敲除小鼠进行囊外晶状体提取模拟白内障手术后，间质标志物的上调较正常对照组小鼠降低，提示白内障术后抑制醛糖还原酶可减少PCO的发生。

3 结语

由于儿童脏腑娇嫩，形气未充，眼球生理及功能发育尚未完善，对于处于视觉发育关键期的儿童白内障患者来说，及时合理地预防、处理术后的后囊膜混浊，维持视轴区的透明是恢复良好视力、重建视功能的关键。研究儿童白内障术后PCO 的发病机制，探索预防PCO 的潜在靶点，对于降低儿童白内障术后PCO 发生率有重要意义。近年来中西医药物在预防PCO 方面表现出不小的优势，但尚未进入临床试验阶段，在未来的研究中，将中医药疗法与现代医学结合，有助于探索更有效的PCO防治方法。