六味地黄丸及组方治疗早期糖尿病肾病作用机制的研究进展

卢亚南 王素美

（1.山东中医药大学中医学院，山东 济南 250014；2.泰安市中医医院内分泌一科，山东 泰安 271000）

六味地黄丸原名地黄丸，出自《小儿药证直诀》，由《金匮要略》所载肾气丸化裁而成。本方原为治疗小儿禀赋不足之证，现多主治肾阴虚证。当代临床经常用于肾阴虚型慢性肾脏疾病、糖尿病、高血压病、失眠等疾病的治疗。《脉症治方·消渴》云“下消渴者，烦躁引饮……此为肾消。宜六味地黄丸主之”，指出“肾消”可用六味地黄丸治疗，为临床治疗糖尿病肾病（Diabetic nephropathy，DN）提供依据。多项研究［1-3］表明：六味地黄丸是治疗早期DN 常用方药。为进一步了解六味地黄丸治疗DN 的作用机制，文章对近年来六味地黄丸及其配伍药物治疗DN的文献综述如下。

1 DN

1.1 现代医学对DN发病机制的研究进展DN是糖尿病微血管并发症之一，是导致终末期肾病、危害患者生存质量甚至危及生命的主要原因。DN的发病机制目前还未完全明了，糖代谢异常、肾脏血流动力学异常、氧化应激、免疫炎症分子影响、纤维化等因素与其密切相关。

研究［4］显示，高糖环境会对机体造成持续不良刺激，使机体产生大量活性氧（ROS），诱发氧化应激反应，长期不良作用导致肾间质损害。下游的细胞外调节蛋白激酶（ERK）、p38 丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）/核因子κB（NF-κB）、激活子蛋白-1（AP-1）等信号转导通路可作为第二信使激活ROS，其表达产物同时被上调激活，进而激活肾脏纤维化基因，引起肾脏纤维化。

同时在高血糖环境下，醛糖还原酶（AR）被诱导激活，使葡萄糖还原成山梨醇。在该还原过程中大量消耗还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH），使得NADPH/烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADP+）比值降低，削弱机体抗氧化能力，诱导ROS产生。

糖尿病患者存在的高血糖、血流动力学障碍等不良因素均可损害肾固有细胞。在多种不良因素作用下，受损的肾固有细胞释放前炎症介质，激活炎症细胞。被激活的炎症细胞在肾脏组织内积聚，使局部微环境发生改变，纤维化细胞因子生成，纤维母细胞被激活，引发上皮-间质细胞转化（EMT）的过程，造成细胞外基质（ECM）聚集，从而导致DN发生、发展［5］。

在糖尿病并发症中，蛋白激酶B（PKB，又称AKT）/糖原合成酶激酶-3β（GSK-3β）信号通路密切参与DN、糖尿病心肌病等的发病［6］。

DN的发病机制目前还未完全明了，综合以上文献大致得出：AR活性升高、多元醇通路激活等能促进DN的发生、发展，使肾脏细胞内信号转导通路p38 MAPK/NF-κB、AP-1、PKB/GSK-3β等发生改变，进一步损伤肾脏［7，8］。

1.2 传统中医药对DN的认识 据传统医学相关文献记载，“消渴”“水肿”“消肾”可涵盖DN的内容。

由《金匮要略》“男子消渴，小便反多……肾气丸主之”，可初见消渴肾病症状方面的描述，指出消渴病有小便反多之症，治疗上当用肾气丸，强调消渴肾病当从肾论治。

《圣济总录》曰：“此久不愈，能为水肿痈疽之病”“消肾者……肾水燥涸……故名消肾”，指出了消渴日久可发为水肿，并确立了消渴肾病的概念，阐明了其病因病机为肾水阴津枯竭，进而干渴，多饮水浆，下输膀胱，小便渐多；阴精燥涸，腿胫筋骨缺乏充养，日渐疼酸瘦薄。详尽阐述了消渴与肾消的病因病机关系：消渴久病及肾、肾虚进而致病的病机转变。

综上所述，传统中医多认为肾阴精亏虚为DN 的主要病机，应以从肾论治为主，为六味地黄丸治疗DN 提供了应用基础。

2 六味地黄丸抗DN的作用机制

目前已有大量研究表明，六味地黄丸具有增强免疫、改善糖脂代谢、保护肾功能、调节血压、抗衰老等药理作用。

谭颖颖等［9］研究发现：高糖环境刺激下，大鼠肾小球系膜细胞（RMC）的增殖活性增强，单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）和细胞间黏附分子-1（ICAM-1）分泌增多。六味地黄丸可以通过降低系膜细胞增殖活性，减少MCP-1 和ICAM-1 的mRNA 表达，延缓DN 肾小球硬化的进程。

宋晓燕等［10］研究表明：六味地黄丸能够对早期DN红细胞AR 活性产生明显抑制，对DN 各项指标具有改善作用，从而有助于早期DN的治疗。

谭江波［11］研究发现：六味地黄丸通过AKT 等关键靶点作用于糖基化终末产物-糖基化终末产物受体通路，即AGE-RAGE信号通路，进而改善DN大鼠肾功能。

廖欣等［12］研究表明：应用六味地黄加味方，可缓解机体高凝状态、减少自由基损害肾脏、改善基底膜滤过功能。这可能是六味地黄加味方减轻早期DN 患者相关临床症状，使血液黏稠度降低，保护肾功能，延缓DN发展的作用机制。

现代药理研究［13］显示：六味地黄汤剂可以提高超氧化物歧化酶（SOD）在缺血肾脏中的含量，从而对缺血肾脏起到保护作用，改善肾功能。

3 配伍成分抗DN的作用机制

3.1 熟地黄管陈安等［14］研究发现：熟地黄提取物（RGE）通过缓解足细胞上皮间质转化EMT 和抑制大鼠AKT/GSK-3β 信号通路活化，对DN 大鼠起到保护作用，改善各项指标。

Dai等［15］研究发现：地黄叶总苷通过调节代谢谱和调节转化生长因子-β1（TGF-β1）及Wnt/β-连环蛋白信号通路保护RMC，从而改善DN大鼠的各项指标。

3.2 山萸肉DN 早期病机特征主要与AGE 诱导的RMC的变形有关。Xu 等［16］研究发现：山萸肉的活性成分莫诺苷及马钱素能够抑制该过程，使大鼠MCs 增殖周期得到抑制，MCs的形态变化被改善。该结果是莫诺苷及马钱素治疗早期DN的基础研究依据。Yokozawa等［17］发现莫诺苷可以明显使糖尿病（DM）大鼠血糖、尿蛋白水平下降。同时，莫诺苷可以明显降低血清尿素氮（BUN）升高的水平，提示其具备改善肌酸酐清除率（CCr）的潜在作用。在DM大鼠中，N-赖氨酸（N-lysine）、RAGE、亚铁血红素加氧酶-1（HO-1）AGE相关蛋白的表达水平随氧化应激增加而增加。然而，上述蛋白的表达在莫诺苷处理的大鼠中显著降低。结果显示莫诺苷可以通过抑制血糖升高以及减少氧化应激反应保护DM环境下的肾脏。

有研究［18］表明：山萸肉提取物中的环烯醚萜苷类及低分子量多酚成分可以改善DM 肾损伤发展。其机制表现：环烯醚萜苷类能够降低血糖水平，减少AGE 在肾组织中积聚；低分子量多酚成分能够降低肾脏RAGE 及诱导性一氧化氮合成酶（iNOS）的表达水平等，抑制肾脂质的过氧化，延缓肾损伤发展。有研究［19］显示，血清TGF-β1蛋白及mRNA 的表达水平在DM 模型大鼠中异常活跃，使得纤维结合蛋白（FN）及层粘连蛋白（LN）在大鼠体内过度沉积，损伤肾脏。环烯醚萜总糖苷能够有效降低血浆TGF-β1 蛋白水平及减少其mRNA 表达，保护肾脏，防止FN及LN在肾脏中过度沉积。

3.3 山药高子涵等［20］研究发现：山药多糖能够使DN 小鼠肾组织内AR、p-P38 MAPK 及下游p-环磷腺苷效应元件结合蛋白（p-CREB）的高表达水平显著降低，下调被高糖激活的AR/P38 MAPK/CREB 信号通路，减少细胞外基质的积聚，减轻肾脏组织的纤维化程度，保护DN小鼠肾功能。

张亚等［21］发现：山药能够改善肾脏缺血再灌注损伤（IRI）后大鼠的多项指标，对肾小管的再生、修复和重建起到促进作用，明显改善肾功能。肾脏IRI 后可以检测到5-溴脱氧尿嘧啶核苷（BrdU）、配对盒基因2（PAX2）双标记阳性细胞，提示肾脏的修复再生过程中，肾祖细胞发挥了作用。

3.4 泽泻有研究［22］显示：泽泻的甲醇提取物可以通过降低大鼠尿蛋白的排泄水平，抑制肾小球细胞浸润、防止肾小管变性及再生，抑制免疫复合物（IC）在肾炎大鼠模型肾脏组织的聚集保护肾脏，从而预防后续并发症的发生。

3.5 牡丹皮张明华等［23］对晚期糖基化终末产物（AGEs）诱导的系膜细胞增生及基底膜增厚的研究显示：牡丹皮对AGEs培养条件下的RMC具有一定的保护作用，能对基质中FN 和Ⅳ型胶原蛋白（Col Ⅳ）的合成与分泌产生显著抑制作用，并能够抑制肾脏基底膜的增厚，为牡丹皮治疗DN的应用提供了依据。

陈娟等［24］亦发现：牡丹皮可以显著抑制AGEs 活性，为牡丹皮防治DN提供了基础依据。

3.6 茯苓茯苓多糖是茯苓的主要成分。高糖状态下，衰老相关蛋白Klotho 表达更低，细胞损伤更明显。经茯苓多糖处理后，Klotho 蛋白表达增加。提示茯苓多糖可能在该通路中起到保护作用，并进一步改善高糖带来的损伤，显示了茯苓多糖对高糖导致的内皮细胞损伤的改善作用［25］。茯苓多糖可以通过促进Klotho 蛋白的表达，从衰老通路方面保护内皮细胞，延缓高糖导致的内皮细胞损伤，延缓DN。

4 结语

综上所述，六味地黄丸及其配伍药物治疗早期DN具有较为充分的中医理论依据与现代医学理论支持，且有大量实验研究论证。

其中六味地黄丸干预DN 的作用机制主要涉及对AGE-RAGE 信号通路、MCP-1 和ICAM-1 的mRNA 表达、红细胞AR 活性及SOD 活性的调控。配伍成分中，熟地黄抗DN 的作用机制可能与其提取物能够抑制AKT/GSK-3β 信号通路，调节代谢谱、TGF-1 及Wnt/β-连环蛋白信号通路相关。山萸肉抗DN 的机制可能与其活性物质莫诺苷及马钱素抑制MCs 增殖周期及改善其形态相关。莫诺苷降低AGE 相关蛋白N-lysine、RAGE、HO-1表达水平；环烯醚萜苷类降低TGF-β1 蛋白含量及降低其mRNA 表达水平，防止FN、LN 过度沉积；低分子量多酚成分降低RAGE 及iNOS 的表达水平。山药抗DN 的作用机制可能与通过作用于AR/P38 MAPK/CREB 信号通路，降低AR、p-P38 MAPK 及下游p-CREB 蛋白的表达水平，干预肾祖细胞有关。泽泻抗DN 的机制可能与其甲醇提取物减少蛋白尿，抑制肾小球细胞浸润、阻止肾小管变性再生，抑制IC 聚集有关。牡丹皮抗DN 的机制可能与抑制AGEs 合成，抑制FN 和Col Ⅳ合成与分泌，抑制肾脏基底膜的增生相关。茯苓抗DN 的作用机制可能与茯苓多糖促进Klotho蛋白表达有关。

六味地黄丸及其配伍成分抗DN 的研究虽然已经取得较大进展，但在既往的研究中，总体以体外实验为主，实验结果仍需得到体内实验的进一步印证，使其更加接近临床应用的目的。另外，动物DN 模型缺乏肾阴虚证型的造模统一性，这样的实验结果与中医药辨证在DN 的实际临床应用中还有一定的距离，应优化造模方法，确立肾阴虚证的模型标准，使其更加贴近现实临床证型。六味地黄丸为中药丸剂，“丸者，缓也”，对其在治疗DN 时是否具有普遍有效性，剂型改变及剂量变化能否对其药力作用产生影响，药物间的配比如何最优化等问题应进一步深入研究。