益气活血法治疗射血分数保留心力衰竭研究进展 *

高嘉敏 宋鲁成

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250000；2.山东第一医科大学第一附属医院中医科，山东 济南 250000）

射血分数保留心力衰竭（Heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）是指左心室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）≥50%，并伴有心力衰竭的症状和体征，脑钠肽（BNP）水平升高，且伴有相关的结构性心脏病（左心室肥厚/左心房扩大）或舒张功能不全的一类疾病［1］。近年来HFpEF 发病率逐渐增高，流行病学调查［2］显示心力衰竭患者中有高达50%为HFpEF，临床研究［3］表明HFpEF患者的临床结局较射血分数降低心力衰竭预后要好，但目前西医治疗方面，还没有证据证实某种药物能改善HFpEF 患者的预后，现有的治疗方案大多为减轻容量负荷、治疗合并症、提高活动耐量或减轻症状、建立慢性病管理以及预防再住院［4-10］。中医药依据整体观念的辨证角度，近年来治疗HFpEF 患者有较多临床报道，特别是益气活血法的使用较多，文章对近年来益气活血法治疗HFpEF 患者进行综述，为临床治疗提供参考。

1 气虚血瘀为HFpEF关键病机

1.1 中医整体观念角度中医学认为，HFpEF 归属于中医学“怔忡”范畴，一方面HFpEF 为疾病发展的初始阶段，此阶段患者多表现为心气不足，尚未损伤心阳，心气不足、气虚无力推动血液运行，导致血液瘀滞心中，患者表现为胸闷憋喘不适，因此心气亏虚是HFpEF 发病的关键，瘀血是HFpEF 发作的始动因素，并贯穿整个病理过程始终。另一方面HFpEF 患者以中老年人居多，肾为先天之本，“年过半百而肾气自衰”，心主血，肾藏精，精和血都是维持人体生命活动的必要物质。血可以化而为精，精亦可化而为血，精血之间的相互资生、相互转化为心肾相交奠定了物质基础。若肾不藏精，血无以资生；血能载气，心血不足，气机无力运行，久则血液瘀滞脉中，因此气虚血瘀为HFpEF 患者的关键病机。

因此可以看出，HFpEF 患者为心力衰竭初始阶段，患者病情较轻，尚未损伤心阳肾阳，多表现为心气不足，瘀血阻滞于心中，心气不能正常推动血液运行为病之本；瘀血等病理产物阻滞为病之标。

1.2 西医发病机制角度现代医学［11］认为，HFpEF 的发病机制一方面主要为静息状态或压力下心室舒张功能障碍。尽管HFpEF 患者在静息状态下射血分数正常，但当压力负荷增加时射血分数并不能随之提升，并且收缩功能的其他参数也异常，因此心脏泵血能力降低，相当于中医学的心功能受损，心气无力推动血液运行，久则心脏泵血减少，血液瘀滞于心中，导致患者出现胸闷憋喘、活动后乏力。

另一方面，心脏内皮功能损伤、动脉硬化、心室僵硬度增加引起心脏负荷敏感度增加可能也是HFpEF 的发病机制，当心脏负荷增加时更易出现肺水肿，心脏负荷减低时更易出现低血压［12］。心主血脉，内皮功能受损、动脉硬化均导致血脉运行受损，相当于中医学心脏功能受损，气机失调，无力运化血液，血液运行不畅，进而使血脉瘀滞不通，加重心脏功能受损。

因此从西医角度也可以分析，气虚血瘀贯穿HFpEF患者疾病发展的始终，为该病的关键病机。

2 益气活血为HFpEF关键治则

针对HFpEF 患者气虚血瘀的病机，益气活血法为该病的关键治法，气行则血行，气血运行通畅，患者胸闷憋喘乏力等症状随之消失，可增强脏腑功能，补益心气，活血化瘀，及早截断病情，防止久病损伤心阳，引起射血分数降低心力衰竭等危重疾病。

2.1 益气活血方剂治疗 重用黄芪马爱玲等［13］采用舒心活血方治疗射血分数保留性心力衰竭临床效果显著，可显著降低中医证候积分，改善患者胸闷憋喘及乏力等症状，提高患者6 min 步行试验距离，提升患者左室射血分数，并认为气虚血瘀证是HFpEF 患者的基本病机。试验中采用的舒心活血方为补阳还五汤化裁加减而来，方中重用黄芪、丹参、西洋参发挥益气活血之功，以改善冠状动脉供血量、降低心肌耗氧量、改善心室的舒张功能。杨雪卿等［14，15］采用心力衰竭合剂治疗HFpEF，认为气虚血瘀水停是该病的根本病机，以“益气活血”为治疗大法。心力衰竭合剂中重用黄芪益气活血，使全方补而不滞，配合活血化瘀利水药物，临床疗效显著。且观察结果提示，心力衰竭合剂可明显改善心肌纤维化，使心肌变应性增加，因此益气活血法可提高心肌舒张功能，改善心室重构，保护心肌细胞。李刘英等［16］采用强心益脉汤治疗气虚水停夹瘀型HFpEF 患者，方中以参芪大补元气、补益气机，配以活血利水之品，可显著提升患者6 min 步行试验距离，降低血清BNP 水平，改善患者胸闷憋喘及气短症状，因此HFpEF 与中医心气虚，气不能行血，血液瘀滞，在本质上是一致的。张媛［17］用益气活血中药治疗HFpEF 伴抑郁状态的患者，所选方剂强心通脉方可提高患者生存质量，方中同样重用参芪以益气通脉，配以活血化瘀药物，直达病所，防止病情进一步恶化。此方特色在于加用百合、合欢皮、五味子等改善抑郁情绪的药物，HFpEF 患者久病极易出现抑郁、焦虑情绪，严重者加重病情，西医无有效治疗方法，标本兼治为中医治疗的特色所在。陈彤［18］通过跟师学习发现，HFpEF 气虚血瘀型老年患者居多，采用参芪保心汤治疗临床效果显著。方晓江等［19-21］采用益气活血利水法治疗HFpEF 患者，方中以黄芪为君药，可提高患者活动耐力，降低血清BNP 水平，改善患者的心功能。

从上述学者研究发现，益气活血法可明显提高HFpEF 患者的生活质量，改善患者的心功能；他们均将重用黄芪作为治疗的要点，除黄芪可益气活血外，从现代药理学［22］角度看，黄芪有效成分黄芪皂苷可增强心肌的收缩与舒张功能，槲皮素可保护心肌细胞。因此采用益气活血汤剂治疗并重用黄芪，对HFpEF 患者临床效果可，值得推广使用。

2.2 益气活血中成药治疗 芪苈强心胶囊中成药的使用量近年来逐渐增加，相对于汤药，中成药服用更为方便。芪苈强心胶囊在治疗HFpEF 患者上取得不错效果。衡奇霞［23］利用芪苈强心胶囊治疗HFpEF 患者，可显著延长患者生存时间，提高左室射血分数，通过发挥益气温阳利水的作用，达到活血通络的治疗效果，降低患者心脏负荷，改善其生存质量。且此研究进一步证明，在心力衰竭早期，通过益气活血法可调节患者房室血管，活血化瘀以通络脉，改善心室重塑，能从根本上治愈HFpEF 患者，提高患者的生活质量。周琳等［24，25］从现代医学角度阐释芪苈强心胶囊的作用机制，认为芪苈强心胶囊可能通过降低血清AngⅡ和醛固酮水平，抑制心力衰竭时神经内分泌系统的激活，同时调控炎性细胞因子的表达，防止心室的重构从而扭转心脏肥厚，降低室壁厚度及心脏指数，抑制心肌纤维化，改善心室的结构和功能，进一步改善心功能，延缓心力衰竭进程，从而改善患者的舒张功能。廖忠丽等［26，27］认为芪苈强心胶囊以黄芪、人参、附子益气温阳，配合丹参、红花活血化瘀，对于轻度心力衰竭患者疗效确切，可改善患者心功能，防止病情进一步发展。

HFpEF 患者是轻度心力衰竭的患者，为心力衰竭的初始阶段，病情较轻，易于治疗，有更多研究报道证实芪苈强心胶囊可改善患者心功能［28-32］。在心力衰竭早期，芪苈强心胶囊一方面可以益气温阳、活血利水，改善患者胸闷憋喘等症状，另一方面可以降低心肌细胞凋亡及纤维化，降低心脏容量负荷，达到保护心肌功能的效果，可在临床进一步推广使用。

2.3 益气活血针刺治疗 攻补兼施Meta 分析［33］显示针刺对于改善心力衰竭症状具有明显疗效，可提高患者6 min步行试验距离，提高患者心功能指标，对于早期心力衰竭患者益处大，适用于HFpEF 患者。高伟［34］运用养心活血针法治疗HFpEF 患者，主取内关、公孙、心俞以助心气，配以血海、阴郄活血化瘀，攻补结合，可改善患者心功能。黄铿儒等［35］将“攻补”针刺疗法应用于早期心力衰竭患者，其选穴内关具有补益心气、养心宁心之功效，配以血海、膈俞活血化瘀，攻补结合，保护受损的心肌细胞，降低BNP 水平，改善心力衰竭血流动力学，效果显著。俞云教授认为，气虚血瘀为慢性心力衰竭的关键病机，针刺治疗选穴当益气活血、攻补结合［36］。刘亚丽［37］针对HFpEF患者，针刺心俞及神门补益心气，配以膈俞、血海活血化瘀，在辅助治疗早期心力衰竭患者中发挥了关键作用。陈志材［38］运用腹针辅助治疗气虚血瘀型心力衰竭患者临床效果显著，可改善患者心悸、气短、乏力症状，其选穴主穴引气归元，配穴活血化瘀，直达病所。

针刺作为中医外治法，近年来临床报道越来越多，在辅助治疗HFpEF 患者中发挥关键作用，通过攻补结合，选取补益心气的主穴和活血化瘀的配穴，在临床上取得不错效果。针刺可以抑制心肌纤维化，抑制心室重构，改善心功能，保护心肌细胞。早期使用针刺治疗干预HFpEF 患者，可以改善患者预后，提高患者的生活质量。同时针刺简单易行，患者更容易接受，可在临床上推广使用。

3 遵循既病防变理论

中医遵循“既病防变”理论，倡导疾病发生以后，应早期诊断、早期治疗，以防止疾病的发展与传变。疾病发生后，如能在疾病的初期早期诊治，此时病位较浅，正气未衰，病情多轻而易治。HFpEF 患者是心力衰竭的早期阶段，治疗及时可防止病邪传变，阻断病情的进一步发展。气虚血瘀是HFpEF 患者的关键病机，益气活血是治疗的根本大法。

综上所述，临床上治疗HFpEF 患者以益气活血化瘀为原则，通过应用方剂、中成药、针刺可取得不错的临床效果，值得在临床推广使用，但也需要更多的临床研究和基础研究进行佐证，以弥补其不足之处，最终让患者受益，提高其生活质量。