穴位贴敷治疗小儿呕吐证研究进展 *

王丛礼 黄 晗

（南京市溧水区中医院儿科/扬州大学医学院临床学院，江苏 南京 211200）

小儿呕吐证是儿科门诊常见的症状之一，当位于延髓背外侧的呕吐中枢受到刺激时，反射性地使胃肠发生逆蠕动，伴腹肌收缩，迫使食物或胃内容物从口鼻涌出，即出现呕吐［1］。研究［2］表明，儿童呕吐的常见原因包括内科性疾病（胃肠道感染、呼吸道感染、胃肠道反流等）及外科性疾病（肠套叠、阑尾炎、不完全性肠梗阻等），其中内科性疾病占大多数。呕吐作为一个非特异性症状，其发病原因与患儿年龄、呕吐性质、伴随症状等息息相关［3］，需要临床医生仔细询问病史，借助详细的体格检查和必要的实验室检测来协助诊治。

1 小儿呕吐证的中医病因

中医认为，呕吐是胃失和降、气逆于上，以致乳食由胃中上逆经口而出［4］，并将其细分为有声有物之呕、有物无声之吐及有声无物之哕。故和胃降逆止吐为治疗总法。小儿呕吐的病因很多，其共同的病理变化均属胃气通降失和，以乳食伤胃、肝气犯胃、痰饮内阻、脾胃虚寒、胃中积热等多见［5］。正如《圣济总录·呕吐》所言：“呕吐者，胃气上而不下也”。丁菲菲等［6］认为小儿呕吐病在脾胃，小儿脏腑娇嫩，脾胃运化功能本就不足，加之小儿饮食不知自节，常恣意进食且嗜食肥甘厚味，脾胃负担较重，故易导致脾胃功能紊乱，因此小儿容易罹患消化系统疾病。

2 小儿呕吐证的中医证治

《景岳全书》将小儿呕吐证的证治分型及其主方分为3 种：（1）虚寒伤胃型（以温胃饮为主，其次则用五君子煎、理中汤）；（2）伤食呕吐型（以和胃饮，益黄散为主）；（3）胃热呕吐型（以泻黄散、玉泉散或竹叶石膏汤为主）。在治疗上，以中药汤剂内服为主，但因汤药味道不佳，且呕吐时口服药物困难，所以近年来小儿推拿、针灸、穴位贴敷等外治之法逐步受到推崇。其中，穴位贴敷因其操作简便、安全有效而备受关注。临床上可根据不同证型，选用不同中药，贴在相应穴位上。常选用的穴位有天枢穴、足三里穴、中脘穴、内关穴。从脾胃气血论治，中药贴敷治疗可发挥调节气血、健脾理气的作用［7］。

3 小儿呕吐证的穴位贴敷治疗

经查阅文献得知，近年来中药穴位贴敷治疗小儿呕吐证的研究者很少，可能限于条件和疾病特殊性等原因。其中有高雯雯等［8］应用中药保和丸为主方，穴位贴敷治疗小儿乳食内伤型呕吐，贴敷于神阙穴和中脘穴，起到健脾和胃、消食导滞的功效，总有效率为90.9%。周丽琴［9］将100 例呕吐为主诉的患儿分为观察组和对照组，观察组为藿香正气散加减贴敷中脘穴、神阙穴，对照组为肠黏膜保护剂，结果发现穴位贴敷可提高治疗总有效率及满意度。姚桂凤等［10］通过对117 例寒邪犯胃、食滞胃肠型呕吐病例的观察，发现穴位贴敷法对呕吐缓解率高达99.15%。胡铁山［11］对280例因上呼吸道感染使用阿奇霉素的患儿进行分组，治疗组加用神阙穴、双侧足三里穴进行穴位贴敷治疗，结果发现治疗组的家属满意度明显高于对照组，表明穴位贴敷对阿奇霉素所致的呕吐等消化道不良反应有很好的缓解和预防作用。刘珊珊［12］应用穴位贴敷结合悬壶电艾灸治疗寒邪犯胃型小儿呕吐40例，选用自主研制中药贴敷止吐处方（党参、白术、半夏、木香、陈皮、干姜、吴茱萸等）加减，贴敷在中脘穴、内关穴、足三里穴上，结果显示治疗组总有效率达100%，明显高于对照组的50%。以上文献大多为近5 年研究，其余文献皆年代久远，未予采用，希望今后能有更多临床研究者参与观察穴位贴敷治疗小儿呕吐证及其作用机制，提供其临床理论和作用机制的科学支持依据。

4 讨论

穴位贴敷是将特定药物研磨成粉末，用水、醋或姜汁等调和成糊状，制成丸、膏、饼等剂型，贴敷于局部穴位的一种中医外治法。小儿肌肤娇嫩，脏气清灵，在辨证论治的基础上，通过选择特定的穴位、运用合适的药物，使药力渗透经络穴位，导入脏腑，直达病所，从而达到治疗目的［8］。“外治之理即内治之理”，呕吐的穴位贴敷治疗，不仅可以提高治疗依从性，而且可明显改善症状，减轻患儿痛苦。

《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄”。因呕吐病位在胃，和肝、脾密切相关，故在选穴上，以脾胃经、大小肠经或腹部穴位为主。脾主升清，脾升则健；胃主降浊，胃降则和［12］。常用穴位为中脘穴、神阙穴、足三里穴等。中脘穴位于前正中线上，属奇经八脉中的任脉，既是胃经的募穴，也是八会穴中的腑会，主治腹胀、腹泻、呕吐、便秘等消化系统疾病；神阙穴在脐中部，位于脐中央，属任脉，该处位于腹部正中，可治疗肠鸣腹痛、泄泻、呕吐等疾病，而且该处皮肤薄弱，更利于药物吸收；足三里穴位于足阳明胃经，是胃经的合穴，有研究［13］表明，刺激足三里穴对胃肠功能有双向调节作用，对呕吐、腹胀或泄泻均有较好的缓解作用。中医外治法有很多精华，儿科常用的中医外治法主要有中药穴位外敷、小儿推拿、中药灌肠、中药泡洗、针灸、揿针、耳穴贴压等，使药物循经通络、直达病所，从而达到内病外治之效。其中的中医外治法之中药穴位贴敷，《医学源流论·薄贴论》［14］载：“使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络……较之服药尤有力，此至妙之法也”。说明药物从皮肤给药，通过经络穴位发挥作用，比口服药物效果更好。同时现代研究［15］表明，中药贴敷类似于现代医学中的透皮给药，改变了传统的给药途径，皮肤直接接触药物，在外界温度湿度一定的情况下，药物以一定的速度（接近恒定速度）通过表皮组织各层，被吸收入血并随血液循环产生全身或局部治疗作用，还可使药物避免肝脏的首过效应及消化道多种消化酶及酸碱的破坏作用。由于小儿呕吐证患者在患病期间精神萎靡、面色萎黄或苍白、脘腹胀满、恶心、愠愠欲吐，多数不能进食或进食很少，甚至食入即吐，进水吐水，进食吐食，十分痛苦，如不及时治疗，可导致水电解质紊乱、酸碱平衡失调，从而导致脱水、惊厥、昏迷、抽搐等严重并发症。此时除静脉补液治疗，如果较早给予中药汤剂或其他成药制剂口服，可能导致服药困难或食药吐药，不起治疗作用，还增加胃肠道负担。而中药穴位贴敷在此时尤为适宜，它避免了因口服药物造成胃肠不适的症状，没有口服药物可能食入即吐、难以接受、难以吸收的弊端，避免了小儿呕吐证患儿内服药物困难的问题，同时能发挥较好的临床疗效。

在药物选择上，以芳香化湿、温中行气、降逆止痛药为主，常用药物有陈皮、厚朴、丁香、干姜、白芷、砂仁等。陈皮味苦、辛，性温，归肺、脾经，《神农本草经》道：“陈皮主胸中瘕热，逆气，利水谷，久服去臭，下气”，《本草纲目》言其可“疗呕哕反胃嘈杂，时吐清水”，可理气健脾、燥湿化痰，主治脘腹胀满、吐泻、咳嗽痰多等症。厚朴，味苦、辛，性温，属脾、胃、肺、大肠经，功效为燥湿消痰、下气除满，常用于治疗湿滞伤中、食积吐泻、痰饮咳喘等症。《名医别录》中言：“厚朴主温中，益气，消痰下气，治霍乱及腹痛，胀满，胃中冷逆，胸中呕不止，泄痢，淋露，除惊，去留热，止烦满，浓肠胃”。丁香，味辛，性温，归脾、胃、肺、肾经，有温中降逆之效，可治疗脾胃虚寒所致的呃逆呕吐、泄泻腹痛等症。丁香挥发油有很好的透皮吸收作用，能促进胃液分泌，增强消化能力，缓解腹部胀气，其水提物、醚提物具有镇痛抗炎的作用，并且可能有一定的抗癌、抗菌抗炎作用。丁香中所含丁香酚的药理作用在临床中广泛应用，主要表现为能清除氧游离基达到抗氧化目的，促进药物透皮吸收［16］。干姜味辛，性热，归脾、胃、心、肺经，具有温中散寒、回阳通脉、燥湿消痰、温肺化饮之功效，主治脘腹冷痛、呕吐、泄泻、亡阳厥逆、寒饮喘咳、寒湿痹痛等。《日华子本草》曰：“干姜消痰下气，治转筋吐泻，腹藏冷，反胃干呕，瘀血，扑损，止鼻洪，解冷热毒，开胃，消宿食”。现代药理研究［17］证明干姜可以扩张血管，进入胃肠道后可使局部血液循环加速，增加血供，提高消化吸收能力，同时又具有抑制平滑肌收缩痉挛的功用。白芷具有解表散寒、祛风止痛、通鼻窍、燥湿止带、消肿排脓、祛风止痒之功效，主要用于治疗风寒感冒，头痛、牙痛、痹痛等多种疼痛，鼻渊，带下证，疮痈肿毒，皮肤风湿瘙痒等。《本草纲目》曰：“白芷治鼻渊、鼻衄、齿痛、眉棱骨痛，大肠风秘，小便出血，妇人血风眩运，翻胃吐食；解砒毒，蛇伤，刀箭金疮”。现代医学研究［18］认为白芷总挥发油（EOAD）可提高甲醛所致疼痛模型大鼠痛阈，认为EOAD 通过显著降低外周血中单胺类神经递质的含量，升高中枢多巴胺、5-羟色胺（5-HT）含量，降低去甲肾上腺素（NE）和5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）含量而发挥镇痛作用。砂仁，味辛，性温，入脾、胃、肾经，具有化湿行气、温中止泻、安胎的功效，主治脾胃气滞、湿阻中焦、脾胃虚寒、呕吐泄泻、胎动不安、妊娠恶阻等证。《本草汇言》中提到砂仁味辛香善走窜，具有“温而不烈”“利而不削”“和而不争”的特点，对气滞湿阻、纳差吐泻具有良好的疗效。其所选药物多性味辛温，经配伍后和胃降逆之效加强。

中药穴位贴敷除了在中药选择上有讲究，在穴位选择上也有讲究，常选用的穴位有神阙穴、天枢穴、足三里穴、中脘穴等，其中神阙穴位于脐中，是任脉上的经穴，可培补元气、调理胃肠。且其与各脏腑经络均有密切的联系，是经络之总枢，经气之会海［19］。《理瀹骈文》道：“中焦之病，以药切粗末炒香，布包敷脐上为第一捷法”。《难经·六十六难》曰：“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也”。《厘正按摩要术》言：“脐通五脏，真气往来之门也”，脐下的元气是人体的生命之源，是十二经的根本所在。《灵枢·经筋》：“足太阴之筋……上腹结于脐”，说明神阙穴与脾、胃、肾关系密切。现代医学［20］认为脐是胚胎发育过程中腹壁最后闭合处，脐下有丰富的腹部动脉分支和静脉网，且局部表皮角质层最薄、皮下无脂肪堆积，皮肤筋膜和腹膜直接相连，故渗透性强、敏感度高，有利于药物吸收。天枢穴为足阳明胃经穴、大肠募穴，乃足阳明脉气所发。大量古代文献指出施术于天枢穴可以通调肠腑、健脾和胃，并对胃肠道疾病有很好的疗效，如腹胀、腹痛、便秘等。临床实践发现［21］，胃肠疾病多在天枢处出现压痛点，针刺或艾灸天枢穴可改善胃肠道功能，减轻不良症状。足三里穴，为胃经合穴、胃的下合穴，有“肚腹三里留”之说［22］。《灵枢·海论》中有语句论述为“胃者水谷之海，其输上在气街，下至三里”，由此可得出，从气街开始，一直到足三里结束，中间统称为胃之俞穴，诸症皆治，但以治胃为主。足三里穴的功能，不局限于主治消化系统的疾病，而且对全身上中下疾病均有良好的医治效果。脾胃为气血生化之源、后天之本，胃经为多气多血之经，足三里穴属足阳明胃经，益气养血、治疗各种虚证［23］。足三里穴具有“消中”作用，可促进胃肠蠕动恢复，是目前临床上最常用的穴位［24］。《灵枢·经脉》言：“入缺盆，下膈，属胃，络脾……其支者，起于胃口，下循腹里”，《灵枢·经别》曰：“足阳明之正，上至脾，入于腹里，属胃，散之脾”，经筋联系腹部胃肠的范围更广，加之其与手阳明大肠经相通，更加强了与腹部胃肠的联系［25］。中脘穴主要用于治疗脾胃疾患等，“中”有方位正中之义，“脘”指胃腑。《难经·第四十五难》中有提到“府会太仓”且注明“太仓即中脘穴”，中脘穴乃八会穴之腑会，由此可见，中脘穴联系背俞穴，能影响三焦全部功能［26］。小儿呕吐证病位在脾胃，药物及穴位刺激的共同作用，有利于水谷精微吸收，使其后天营养主干道通畅，从而健脾行气养血进而达到治疗目的。

穴位贴敷亦可联合其他外治法，如小儿推拿、针灸、艾灸、穴位注射等，增强作用效果。

目前，西医对呕吐有较为系统的治疗方案，在原发病治疗及对症治疗上有其独特优势，但中医外治法，尤其是穴位贴敷，其操作简便、无毒副作用、效果显著，大大增加了患儿配合度及依从性。但仍面临缺乏循证研究大样本数据及多中心随机对照研究的不足，望今后能有进一步的相关研究，以更好地指导临床。