焦点循环管理模式在急诊留观室护理交接班质量中的应用

辛 颖,韩玉萍,宋珊珊,李 娜,潘金金,祝 筠*

(1.山东大学护理与康复学院 山东济南250012;2.山东第一医科大学附属省立医院)

随着我国急诊医疗系统的快速发展,急诊就诊人次大幅度增加,给急诊系统带来诸多挑战,如患者长时间滞留、急诊医务人员短缺、信息化建设落后等,均严重制约着急诊医疗服务质量的提升。急诊留观室主要是对急诊患者进行短时间观察与诊疗的场所,是患者病情未明确时的最后一道保障,其收治的患者病情复杂多变,常伴有焦虑和疾病不确定感,护理难度更大,护理风险事件发生率也更高[1-3]。而护理交接班作为护理质量管理的重要组成部分,是确保患者护理延续性和安全性的关键环节,也为护患沟通提供了良好的契机[4]。但有研究显示,医院内工作负荷较重的科室(如急诊科、重症监护室等),因患者病情复杂、交接班信息量大,护理交接班质量仍存在一定不足[4]。焦点循环管理(FOCUS-PDCA)是PDCA循环的延伸和改进,更精细化地调查和分析了交接班程序中各环节存在的问题,能更有效地提升护理交接班质量。目前,FOCUS-PDCA模式在国内护理交接班中的应用仍较少,仅有部分研究将其应用于规范病房交接班,且证实该模式有效提高了交接班的规范性和效率。本研究将FOCUS-PDCA模式应用于急诊留观室护理交接班,探讨其应用效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 济南市某三甲医院急诊留观室现有床位21张,配备急诊护士30名,承担急诊留观患者的护理工作。对2021年4月1日～6月30日急诊留观室实施常规交接班,期间共收治留观患者1279例;对2021年8月1日～10月31日急诊留观室实施焦点循环管理模式,期间收治留观患者1335例。护士纳入标准:①具有护士执业证书,且层级为N1及以上,在本岗位工作>6个月者;②熟悉急诊留观护理交接班流程并能够理解本研究目的和过程者;③自愿参加本研究者。排除标准:轮转、进修和实习护士。本研究遵循《赫尔辛基宣言》并经山东大学护理与康复学院伦理委员会批准以及经科室负责人同意。

1.2 方法

1.2.1 干预前 实施常规交接班。交接班护士在护士站进行晨会口头交接班,根据自行整理的患者信息交代每位患者病情,之后交接双方进行床旁交接班。

1.2.2 干预后 实施FOCUS-PDCA模式。对发现(Find)、组织(Organize)、澄清(Clarify)、理解(Understand)、选择(Select)、计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、执行(Act)9个环节进行改进,具体的内容如下。

1.2.2.1 发现问题(F) 在文献检索的基础上,研究者对急诊留观室各层级护士进行非正式访谈,共提炼出护理交接班存在的10条问题。交班条理不清晰;交班信息不一致、信息错误;交班时遗漏信息;传递过期或不必要的信息;交班经常被打断;对交班感到压力;护士之间对患者病情信息交流机会少;交班花费时间长;交班时护士注意力不集中;交班时护士与患者沟通欠缺。基于以上10项条目自编问卷,每项条目采用Likert 5级评分法,从“完全没有”到“总是如此”计分1～5分,得分越高表明存在问题越突出。应用问卷星对急诊留观室30名护士进行预调查,结果显示,“交班花费时间长”得分最高,其次为“交班时护士与患者沟通欠缺”“传递过期或不必要的信息”“交接班经常会被打断”。因此,交班花费时间长为护士交接班发生的首要问题,其他3项是交接班发生的主要问题。

1.2.2.2 组织(O) 组建急诊留观室护理交接班质量改善小组,小组成员共10人,包括3名急诊科护士长和7名急诊留观室护士,其中研究生2名,在读研究生1名,本科7名。对团队成员进行FOCUS-PDCA模式相关知识培训并考核,确保成员熟练掌握。小组以甘特图制订详细的项目计划推进表并开展工作。

1.2.2.3 澄清(C) 明确现状,由于预调查具有一定主观性,为明确当前问题现状,对现行流程和规范进行梳理,设计了急诊留观室交接班问题查检表。根据2021年4月1日～6月30日对护理交接班进行查检的资料,绘制出柏拉图。根据80/20法则[5]得出急诊留观室交接班出现的主要问题为交班时护士与患者沟通欠缺、交班时遗漏信息、传递过期或不必要的信息、交班经常被打断。交接班时间长作为问卷调查得出的首要问题,与柏拉图得出的主要问题作为此次质量改善的重点。

1.2.2.4 理解(U) 收集资料,进行原因分析。小组成员召开会议进行头脑风暴,分别从人、料、法、环、管等方面进行问题原因分析,并绘制鱼骨图,选择重复出现的原因为主要原因,小组成员对主要原因进行讨论,根据80/20法则得出真因为交接班模板重点不突出、信息化程度低;交接班流程不完善;患者对环境、流程等不熟悉。根据三现原则,应用现场查看法,护士长作为参与性观察者、小组成员作为观察性参与者和完全参与者来参与现场查看,进行为期1个月的真因验证。

1.2.2.5 选择(S) 选择改进方案,拟订对策。针对上述3个原因,通过文献回顾和小组讨论分析最终选定3个具体改进方案。①基于SBAR标准化沟通模式,与急诊临床信息系统(ECIS)工程师对接,优化并使用ECIS交接班模块并对护士进行培训。在使用过程中,对出现的问题及时反馈,工程师跟进维护。②优化交接班流程。制订交接班流程图、交接班站位图,采用授课、情境模拟等方式进行交接班流程培训。接班双方按照标准化流程进行护士站及床头两条主线的交班,定位放置视觉提醒,将标有“交班中,请勿打扰”的提示牌放置于护士站,交接班时间专人提供补位服务。③构建标准化、全方位、多元化的入院健康教育模式。规范入院健康教育内容,制作简易版急救中心平面图。与科室文化小组协作,在科室公众号中,将健康教育内容以微文、图片、视频等形式呈现,责任护士根据患者接受能力选择合适的教育方式。

1.2.2.6 计划(P) 针对改进方案制订具体的措施。①质量改善小组将讨论分析得出的结果及改进后措施在微信群告知全体护士,并要求其从2021年7月开始临床试用,护士长跟踪检查并及时反馈情况。②ECIS软件工程师对护士进行系统交接班模块的使用培训,同期护士试用并进行问题反馈,工程师跟进维护。③采用授课、情境模拟的方式进行床边交接流程培训。④采用集体学习、情境模拟的方式进行入院健康教育内容及方式的学习。

1.2.2.7 实施(D) ①经过临床试用及改进,于2021年8月ECIS交接班模块正式应用。ECIS交接班模块分为S(现状)、B(背景)、A(评估)、R(建议)4个部分,患者的客观信息如床号、姓名、诊断、主诉等,可在ECIS中自动获取,主观信息(如病情变化)可由责任护士在电子护理记录单中完成,导入ECIS中SBAR交接班模块,各班次及时有效记录、更新,打印出每例患者的交接单。②交接班流程和站位规范。规范护士站交接,要求护士在进行每位患者的病情汇报时,交班内容全面、重点突出,表达清晰流畅。接班者在听取过程中认真仔细,交接不清时,接班者及时提出并反馈。交接班时,由值总护士提供补位服务,负责询问、接听电话等各项事宜,减少对交接班的干扰。床边交接班护士按床号顺序依次进行,要求站位规范,发现问题时及时反馈解决,护士长指导、监督交接过程。③责任护士在患者进入急诊留观室后,对患者及家属进行个体化健康教育,使其尽快熟悉环境和流程,并评价效果。

1.2.2.8 检查(C) ①每日安排责任人查检交接班问题,记录交接班耗时、患者数量。②质量改善小组成员检查各项措施落实情况,及时反馈检查中存在的问题。每月将ECIS交接班模块的使用、护士交接班流程的规范执行、入院健康教育内容的知晓情况进行通报、对比、分析,动态监测实施效果。

1.2.2.9 检讨改进(A) 对集束化措施执行期间、改进后等可能存在的问题及时进行总结,将可能出现的新问题或前一阶段尚未彻底解决的问题纳入后续工作中进行持续改进。

1.2.3 资料收集方法 查检表由护士长和经过培训的小组每日责任人进行记录和填写。护士长发放护士对交接班的评价及护士自我效能感问卷,在改进前共发放问卷30份,回收有效问卷30份,有效率100%,改进后共发放问卷30份,回收有效问卷30份,有效率100%。

1.3 评价指标 ①比较干预前后交接班问题发生率:交接班问题发生率(%)=交接班问题发生例数/交接总例数×100%。②比较干预前后交接班耗时:交接班耗时=护士交接班总时长/当班患者总例数。其中,护士交接班总时长指从交班者在护士站向接班者汇报情况开始,到接班者完成床旁交接班的时间,由护士长使用计时器进行计时。③比较干预前后护士对交接班的评价:采用护理交接班评价量表(HES)测评护士对交接班的评价。量表由O′Connell[6]等研制,Cronbach′s α为0.907,该量表有3个维度、14项条目,采用Likert 7级评分法,得分越高表明护理交接班评价水平越高。④比较干预前后护士专业自我效能感:采用护士专业自我效能感量表评估护士自我效能感情况,量表由Caruso等[7]开发,量表Cronbach′s α为0.95,包括2个维度,共19项条目,采用Likert 5级评分法,得分越高表明护士专业自我效能水平越高。

2 结果

2.1 干预前后交接班问题发生率比较 见表1。

表1 干预前后交接班问题发生率比较(例)

2.2 干预前后交接班耗时比较 干预前患者交接班耗时为(2.06±0.41)min/例,干预后患者交接班耗时为(2.36±0.61)min/例。两组比较差异有统计学意义(t=3.969,P<0.05)。

2.3 干预前后护士HES评分比较 见表2。

表2 干预前后护士HES评分比较(分,

2.4 干预前后护士专业自我效能感评分情况比较 见表3。

表3 干预前后护士专业自我效能感评分情况比较(分,

3 讨论

护理交接班是护理质量的重要保障,是减少医疗差错、防范护理安全事件、促进患者安全的重要组成部分,而传统护理交接班存在主动性差、交接不清、遗漏交接信息、与患者沟通欠缺等问题[8]。本研究运用FOCUS所涵盖的发现、组织、澄清、理解、选择5个步骤,通过现况调查、查阅文献、头脑风暴及制作鱼骨图、柏拉图等科学的工具和方法,明确了急诊留观室交接班质量欠佳的真因,并针对真因选择了应用基于SBAR的ECIS交接班模块。结果显示,干预后交接班问题发生率低于干预前(P<0.05);干预后交接班耗时短于干预前(P<0.05)。急诊交接班信息量大,SBAR标准化沟通模式能规避交接、沟通过程中重要信息的遗漏,既往多项研究均证实SBAR标准化沟通在急诊等信息量较大科室得到了广泛应用且接受度高。此外,该模式结合各种表格式交接班报告,可有效提升护理交接班质量[9]。本研究通过优化ECIS交接班模块,减少登录多个系统、频繁切换、手工录入、复制粘贴错误等问题,提高了交接班的信息化程度和护理工作效率。

本研究中,干预后HES、护士专业自我效能感评分均高于干预前(P<0.05)。有研究表明,随着信息化程度提高,护士能够及时获取信息并提高数据的精准度,减少交接过程中的沟通障碍[10-11]。本研究运用科学系统的质量改善方法,优化了护士交接班流程,通过标准沟通模式归纳每位患者的首要问题,规范了护士床旁交接班,减少交接过程中护理人员间的沟通障碍,这一系列集束化的措施使护士的工作更加科学、合理、便捷、有序。既往研究显示,持续质量改进和SBAR标准沟通模式可有效提高护理管理质量和护理满意度[12-13]。在整个过程中护士积极参与并应用FOCUS-PDCA模式实施质量改善项目的各个环节,提高了在临床工作中护理研究的参与度。此外,该质量改善方法通过科学的护理证据指导护士工作,提高了护士的专业自我效能感。

本研究运用FOCUS-PDCA模式构建了集束化措施,如利用床旁交接班进行沟通,交接班过程中提供补位服务,将入院健康教育内容标准化、方式多元化,根据患者和家属的特点选择合适的指导方式,体现了急诊护理的人文关怀,缓解了患者和家属的焦虑心理,保障患者安全。与刘爱辉等[14]将集束化管理措施应用于急诊管理提高工作质量和患者安全相一致。

综上所述,本研究运用FOCUS-PDCA模式,采取ECIS交接班模块、优化交接班流程等一系列集束化措施,改善了护理交接班质量,促进护士积极参与护理交接班中,提升了自我效能,增进了护患沟通,提高了护理质量。但也存在一定不足,本研究为单中心研究,所选取的研究对象均来源于一所医院的急诊留观室,还需进一步研究探讨。