渐进式抗阻训练结合膳食指导对老年T2DM合并肌少症患者的影响

马慧慧,韦 伟,王 洁,葛燕红

(河南省人民医院 河南省护理医学重点实验室 郑州大学人民医院 河南郑州450003)

肌少症是2型糖尿病(T2DM)老年患者的常见并发症,主要表现为形体消瘦、骨骼肌力量下降、体力活动能力下降[1-2]。多项研究报道,肌少症与糖脂代谢紊乱密切相关,肌肉越少,肌糖原储存也降低,血糖水平上升,易发生胰岛素抵抗[3-4]。另外,老年肌少症患者常合并骨质疏松,患者骨密度下降,骨折风险增加,严重影响其身心健康和生活质量[5]。有研究证实,运动与饮食调节是治疗T2DM的有效方法,有助于改善糖脂代谢、提高身体机能,控制病情进展[6-7]。由于大多数老年T2DM合并肌少症患者心肺功能差、肌肉萎缩、骨质疏松,难以耐受常规有氧运动,因此探索合适的运动方式非常有必要。渐进式抗阻训练是一种缓慢而稳定地增加负荷的力量训练,可提高肌肉力量和耐力,在老年高血压[8]、老年慢性阻塞性肺疾病[9]、老年肌少症[10]中均有良好效果,但在T2DM合并肌少症的老年患者中应用较少。本研究探讨渐进式抗阻训练结合膳食指导在老年T2DM合并肌少症患者中的应用效果,分析其对胰岛素抵抗和骨密度的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用便利抽样法,选取2020年4月1日～11月30日我院收治的101例老年T2DM合并肌少症患者为研究对象。纳入标准:①年龄≥60岁;②符合T2DM诊断标准[11];③符合肌少症的诊断标准[12];④意识清楚,能够配合本研究。排除标准:①合并心、脑、肝、肾、血液、自身免疫系统疾病、恶性肿瘤;②痴呆、精神疾病史;③近3个月参与其他临床研究。根据患者入组时间段分组,将2020年4月1日～7月31日纳入的52例患者设为对照组,男24例、女28例;年龄(70.78±5.22)岁;受教育程度:小学及以下28例,初中17例,高中及以上7例;糖尿病病程(6.81±1.74)年。将2020年8月1日～11月30日纳入的49例患者设为研究组,男20例、女29例;年龄(69.10±5.37)岁;受教育程度:小学及以下30例,初中15例,高中及以上4例;糖尿病病程(7.25±2.30)年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。本研究通过医院伦理委员会批准,患者自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规健康教育。参考《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[11]《2019亚洲肌少症诊断及治疗共识解读》[12],从饮食、运动、药物、血糖监测等方面进行健康教育。健康教育实施方法:患者入院当天由护士进行入院知识健康教育,分发教育手册;患者住院期间开展1次集中健康讲座;患者出院当天进行出院小结教育;出院后进行电话、微信随访,1个月1次,对患者健康管理中遇到的问题进行反馈并提供解决方案。干预时间3个月。

1.2.2 研究组 在此基础上实施渐进式抗阻训练结合膳食指导。干预时间3个月。

1.2.2.1 成立干预小组 研究开始前,科室成立干预小组,护士长担任课题组长,主任护师职称;责任护士10名,其中护士4名、护师4名、主管护师2名,负责实施渐进式抗阻训练、膳食指导干预。

1.2.2.2 膳食指导 膳食指导具体内容包括:吃动平衡,控制腰围,预防腹型肥胖,男性腰围80～90 cm,女性腰围75～85 cm,体质量指数18.5～23.9。主食定量,选择低升糖指数的主食,粗细搭配,全谷物、杂豆类占1/3,主食与蔬菜的比例为1∶(4～6)。多食蔬菜水果,增加新鲜蔬菜250 g,以降低升糖指数。每日蔬菜摄入量300～500 g,深色蔬菜占1/2以上,其中绿色叶菜≥70%。碳水化合物占45%～60%,选择低升糖指数的食物;控制脂肪摄入,脂肪占20%～30%;选用优质蛋白,蛋白质占15%～20%,一般情况下蛋白质摄入量0.8 g/(kg·d)。丰富维生素及矿物质:维生素D3、维生素B1、维生素B2、维生素E、Mg、Zn等,膳食纤维摄入量为25～30 g/d。两餐之间选择适量低升糖指数的水果,多食鱼虾蟹贝及禽类,畜肉适量,减少肥肉摄入,限制腌制、烘烤、烟熏等加工肉类制品的摄入。摄入奶制品300 g/d,大豆类制品200 g,零食加餐可选择少量坚果。烹调注意少油少盐,成人每天烹调油25～30 g,食盐用量≤6 g。足量饮水,成人每天饮水1500～1700 ml,限制饮酒。少量多餐,定时定量进餐,餐次安排视病情而定,细嚼慢咽,改变进餐顺序,先蔬菜、再肉类、最后主食。膳食指导的实施方法:由护士进行一对一膳食指导,每周1次,并制订个性化的饮食计划。指导患者写饮食日记,如实记录每天的饮食情况。护士指导患者手机安装卡路里计算器,指导患者将每日的饮食种类、份量登记于饮食日记本上,计算每日每餐进食的卡路里,严格控制能量摄入。①入院当天:护士一对一进行口头健康教育1次,时间20 min,内容主要为疾病的病因、危害、并发症,同时发放1份教育手册。②住院期间:举办1次集中讲座,时间2 h,讲座内容主要为饮食日记的记录方法。③出院前1 d进行强化教育,护士再次强调膳食指导计划和饮食日记的方法。④出院后随访:指导患者按照膳食指导计划实施,每日记录饮食日记,并通过微信上报给护士。护士每周收集患者饮食日记资料,分析其每周饮食情况,对饮食习惯良好的患者嘱其继续保持;对于不良饮食习惯的患者,加强健康教育,并适当调整下周的饮食方案。

1.2.2.3 渐进式抗阻训练 老年人群由于关节功能退化、心肺功能差等因素,一般推荐弹力带进行抗阻训练。弹力带便捷易学、安全性好,尤其适用于老年人。本研究采用Thera-Band渐进式弹力带,弹力带以不同颜色区分不同大小的阻力负荷,患者从低阻力负荷弹力带开始训练,逐渐过渡到高阻力负荷弹力带。运动强度:在训练前测定患者的目标肌群最大负荷的重量,弹力带的阻力负荷从低等或中等强度的抗阻运动开始,逐步增加至中高等强度的抗阻运动。渐进式抗阻训练的实施方法:每天的训练分3组进行,第一组运动强度取最大负荷的30%,重复10次;第二组运动强度取最大负荷的50%,重复10次;第三组运动强度取最大负荷的75%～80%,重复10次;每组间可休息1 min。1周后复试肌肉的最大负荷,如肌力有进步,可按照新的肌肉最大负荷量进行下一周的训练。每次训练15～20 min,每周3～5次,训练周期为3个月。住院期间,由医生和护士指导训练并传授方法给患者及家属,患者出院前需通过考核。患者出院后自行居家训练,家属负责监督,将每日的训练拍照或录视频通过微信发送给随访护士。护士每周总结患者训练情况,分析渐进式抗阻训练是否达到要求、保证质量。对于训练质量合格的患者,嘱其继续保持;对于训练质量不合格的患者,通过微信发送训练动作指导视频,加强健康教育,督促患者保证质量并按时完成训练。

1.3 观察指标 ①比较两组干预前后空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数。护士采集患者空腹静脉血,检测空腹胰岛素水平。胰岛素抵抗指数=空腹血糖值×空腹胰岛素值/22.5。②比较两组干预前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白。护士使用便携式血糖检测仪检测患者指尖血,测定空腹血糖、餐后2 h血糖;采集空腹静脉血,检测糖化血红蛋白。③比较两组干预前后自我管理行为量表评分及依从性。量表包括普通饮食、特殊饮食、运动、血糖监测、足部护理、药物6个维度、11个条目,每个条目评分0～7分,总分77分,评分越高表示患者自我管理行为越好。量表Cronbach's α为0.62,重测信度为0.83。依从性评定标准:总分62～77分(总分的80%以上)为依从性良好,总分47～61分(总分的60～79%)为依从性中等,总分0～46分(总分的60%以下)为依从性差。④比较两组干预前后血脂相关指标,包括甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。护士采集患者空腹静脉血进行检测。⑤比较两组干预前后小腿围、肌力、起坐试验时间。小腿围由护士使用卷尺测量,受检者两腿开立同肩宽,自然站立用卷尺沿小腿最粗壮处水平绕其1周。肌力:使用握力器检测患者上臂的肌力。起坐试验时间:受检者双手交叉在胸前,从座高46 cm的椅子上站起来再坐下,尽可能快地反复做5次,记录所需时间。⑥比较两组干预前后骨密度T值及骨质疏松发生率。检查仪器为Horizon-A双能X线骨密度仪。受检者腰椎后前位,两腿上抬,脊柱平直,扫描腰椎L1～L4,计算平均骨密度T值。参考WHO推荐的骨质疏松T值评分法[13]:T值≤-2.5诊断为骨质疏松;-2.5

1.4 质量控制 资料收集方法:安排1名护士专门负责患者的采血,包括血糖、胰岛素、血脂等实验室指标。安排1名护士专门负责检测患者的小腿围、肌力、起坐试验时间。安排1名护士专门指导患者进行骨密度检查。收集上述检查的报告单,数据录入计算机后进行逻辑纠错与核对,保证数据录入无误。研究开始前,所有护士接受为期1个月的培训,内容包括渐进式抗阻训练的理论与操作技能,膳食指导的理论内容与健康教育方法,保证干预实施的一致性和规范性。培训完毕进行统一考核后上岗。标本的采集、处理和储存由专人负责,保证方法一致性和结果规范性。每周电话或微信随访研究对象情况,减少失访。

2 结果

2.1 两组干预前后空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数比较 见表1。

表1 两组干预前后空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数比较

2.2 两组干预前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白比较 见表2。

表2 两组干预前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白比较

2.3 两组干预前后自我管理行为量表评分比较 见表3。

表3 两组干预前后自我管理行为量表评分比较(分,

2.4 两组干预前后依从性比较 见表4。

2.5 两组干预前后血脂相关指标比较 见表5。

2.6 两组干预前后小腿围、肌力、起坐试验时间比较 见表6。

表6 两组干预前后小腿围、肌力、起坐试验时间比较

2.7 两组干预前后骨密度T值及骨质疏松发生率比较 见表7。

表7 两组干预前后骨密度T值及骨质疏松发生率比较

2.8 两组护理满意度评分比较 研究组护理满意度评分为(90.36±5.22)分,对照组护理满意度评分为(85.47±6.28)分,两组比较差异有统计学意义(t=4.242,P<0.001)。

3 讨论

3.1 渐进式抗阻训练结合膳食指导可改善胰岛素抵抗并降低血糖水平 肌少症与糖尿病密切相关,糖尿病患者存在糖脂代谢紊乱,胰岛素抵抗加重,随着骨骼肌量的减少,胰岛素受体数量也降低,胰岛素敏感性降低,肌糖原分解为血糖,进一步加重糖代谢紊乱[14-15]。本研究结果显示,干预后,两组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、TG、TC、LDL-C、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数均明显下降(P<0.05),且研究组低于对照组(P<0.05,P<0.01),说明渐进式抗阻训练结合膳食指导可有效纠正糖脂代谢紊乱,改善胰岛素抵抗,降低血糖水平。分析原因:渐进式抗阻训练是骨骼肌克服阻力进行的一种力量训练,可以促进骨骼肌对葡萄糖的消耗吸收,血糖水平降低,胰岛素受体敏感性增加,有利于改善胰岛素抵抗、控制血糖水平稳定[16],对老年T2DM合并肌少症患者具有积极作用。姚丽萍等[17]研究对T2DM患者应用弹力带抗阻运动,结果显示弹力带抗阻运动能够有效降低血糖水平,减轻T2DM患者痛苦,提高应对适应能力。渐进式抗阻训练尤其适用于老年患者,训练由易到难逐渐过渡,老年患者容易耐受和长期坚持。有指南推荐,对于无渐进式抗阻训练禁忌证的T2DM患者可以参加低等至中等强度的抗阻训练,通过运动增强胰岛素敏感性[18]。黄丽媛等[19]研究表明,老年T2DM患者更适宜选择中低强度抗阻训练,控制糖化血红蛋白的效果良好,且相比高强度抗阻训练的不良反应更少,推荐老年T2DM患者采取60%～75%最大肌力的中等强度抗阻训练。孔海军等[20]研究表明,抗阻训练可有效降低空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白,推荐8周以上的渐进式抗阻训练。另外,饮食疗法是T2DM的基础治疗方法,本研究通过膳食指导有助于调整患者的饮食结构,减轻胰岛B细胞负担,促进胰岛B细胞功能的恢复,增加胰岛素受体数目和敏感性,从而降低空腹血糖水平,与Buch等[21]研究观点相符。另外,本研究干预可以提高老年T2DM合并肌少症患者的自我管理能力和依从性。饮食与运动是T2DM患者自我管理的重点内容。临床发现T2DM患者的疾病认知水平、自我管理能力及依从性程度与血糖控制有直接相关性,良好的自我管理和依从性可以稳定血糖并延缓并发症的发生发展。因此,为了保证渐进式抗阻训练结合膳食指导的干预效果,建议护士在工作中应积极进行健康教育,提高老年T2DM合并肌少症患者的疾病认知水平,每日督促患者写饮食日记并按照计划完成渐进式抗阻训练,不断提高患者的自我管理能力和依从性,从而巩固干预成果。

3.2 渐进式抗阻训练结合膳食指导可提高骨密度和肌肉力量 骨质疏松是老年T2DM合并肌少症患者的常见合并症,骨质疏松和肌少症紧密联系,两者统称为活动障碍综合征,患者表现为肌肉力量和骨骼强度下降,导致脆性骨折的发生风险提高[22]。本研究显示,干预后,研究组的小腿围、肌力高于对照组(P<0.01,P<0.05),起坐试验时间低于对照组(P<0.01)。小腿围增加说明渐进式抗阻训练结合膳食指导可以增加肌肉,预防老年人肌肉萎缩;患者肌力提高说明渐进式抗阻训练结合膳食指导可以提高肌肉力量;起坐试验时间降低说明老年患者的下肢肌肉力量和关节活动能力改善[23]。本研究发现干预后研究组的骨密度T值高于对照组(P<0.05),研究组的骨质疏松发生率低于对照组(P<0.05),说明渐进式抗阻训练结合膳食指导有利于提高老年患者的骨密度,降低骨质疏松发生率。王全等[24]研究表明,老年T2DM伴骨质疏松症患者进行抗阻训练后,股骨颈的骨密度明显增加,与本研究观点相符。分析原因:渐进式抗阻训练克服身体阻力进行力量训练,逐渐增加运动负荷,可以刺激肌肉产生连续性适应,从而增长骨骼肌肌肉质量,增加肌力与耐力,渐进性的运动干预也符合老年患者的身体机能,避免患者耐受[25-26]。

综上所述,老年T2DM合并肌少症患者应用渐进式抗阻训练结合膳食指导有助于改善胰岛素抵抗,降低血糖水平,并提高骨密度和肌肉力量,值得临床推广应用。